ARTÍCULOS ESPECIALES

ORIGINALES

 

La intimidad en el Hospital. La experiencia de los pacientes, sus familias y las enfermeras*

The intimacy in the hospital. The experience of the patients, their families and the nurses

 

 

Joaquín Jesús Blanca Gutiérrez¹, Rafael Muñoz Segura², Miguel Ángel Caraballo Núñez³, María del Carmen Expósito Casado⁴, Rocío Sáez Naranjo⁵, María Elena Fernández Díaz⁶

¹Supervisor de la Unidad Especial-Urgencias.
²Enfermero de Medicina Preventiva.
³Supervisor de Hospitalización.
⁴Enfermera de la Unidad Especial-Urgencias.
⁵Supervisora de Consultas Externas.
⁶Supervisora del Bloque Quirúrgico.
Empresa Pública Hospital Alto Guadalquivir, Hospital de Montilla, Córdoba, España 

*Este trabajo ha sido realizado a partir de un proyecto de investigación desarrollado dentro del programa QUID INNOVA del Sistema Sanitario Público de Andalucía. La financiación ha sido proporcionada por las becas de investigación de la Empresa Pública Hospital Alto Guadalquivir en su edición de 2006

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción. El mantenimiento de la intimidad dentro del Hospital es a veces olvidada a favor de otros aspectos más técnicos. Desde el punto de vista jurídico se considera desde tres niveles distintos: una esfera pública, una esfera privada y una estrictamente íntima. Algunos autores enfermeros han identificado varias facetas dentro de ella: la intimidad física, la psíquica, la socio-cultural y la relacionada con la información y la confidencialidad.
Metodología. Estudio cualitativo de tipo descriptivo. Los métodos para recoger los datos han sido entrevistas en profundidad y observación participante.
Resultados. Se establecen cuatro grandes categorías centrales: significado de la intimidad, la relación con los convivientes en el Hospital, factores extrínsecos que determinan la vivencia de la intimidad y factores intrínsecos.
Discusión. Pocos estudios originales con enfoque fenomenológico que traten el tema. Sí aparecen estudios que abordan temas relacionados con la intimidad en el Hospital como las relaciones humanas, el espacio físico, o la implicación de la familia en el cuidado.

Palabras clave: Investigación cualitativa, intimidad, enfermera, paciente, familia.

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ABSTRACT

Introduction. The maintenance of the intimacy inside the Hospital is sometimes forgotten for other more technical aspects. From the juridical point of view it is considered from three different levels: a public sphere, a private sphere and the strictly intimate sphere. Some authors nurses have identified several facets inside it: the physical intimacy, the psychic one, the sociocultural one and the related one to the information and the confidentiality.
Methodology. Qualitative study of descriptive type. The methods to gather the information have been depth interviews and participant observation.
Results. Four big central categories are established: meaning of the intimacy, the relation with the cohabitants in the Hospital, extrinsic factors that determine the experience of the intimacy and intrinsic factors.
Discussion. Few original studies with phenomenological approach that treat the topic. There are studies that approach topics related to the intimacy in the Hospital as the human relations, the physical space, or the family’s implication in the care.

Key-words: Qualitative research, intimacy, nurse, patient, familiy.

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Introducción

El cuidado a la intimidad de la persona es ignorado en muchas ocasiones por los propios cuidadores profesionales a favor de elementos más técnicos, mientras que el cuidado de aquélla requiere resaltar aspectos como la actitud de escucha, la empatía y la autonomía del paciente. Si queremos que nuestros ciudadanos se beneficien de un concepto de salud entendido como la plenitud de la felicidad de la persona, es muy importante la formación de las enfermeras en éstos y otros aspectos éticos, el establecimiento de políticas de salud en las que se fundamente el respeto por la autonomía y la dignidad humanas y que los gestores y los Comités de Ética de las Instituciones garanticen unos cuidados enfermeros centrados en el cuidado a la intimidad.¹

Desde el punto de vista jurídico, la legislación considera a la intimidad desde tres niveles distintos: una esfera pública, una esfera privada y una esfera estrictamente íntima (la más relacionada con nuestro presente trabajo de investigación) en la que entrarían por ejemplo datos de origen racial, la vida sexual y las creencias religiosas. En el medio sanitario hay normas publicadas sobre la protección de la intimidad: el Real Decreto 994/1999, la ratificación del Convenio de Oviedo para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la medicina y la biología, y la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal.²

Desde el punto de vista de la enfermería, algunos autores identifican unas facetas muy bien definidas dentro de este concepto: las de la intimidad física, la intimidad psíquica, la intimidad socio-cultural y la relacionada con la información y la confidencialidad. Para mantener la intimidad física debemos evitar desvestir a las personas indiscriminadamente, quitar la ropa estrictamente necesaria o buscar medios de realizar las exploraciones físicas de manera adecuada y únicamente en presencia de los profesionales implicados. La intimidad psíquica se refiere a su dimensión psicológica, siendo para cada persona única y por lo tanto siendo múltiples las formas como puede ser vivenciada o atacada. La intimidad social y cultural incluye de qué manera es sentida ésta por personas de otras culturas, sociedades y minorías. La confidencialidad exige intimidad a la hora de proporcionar o manejar la información.³

Williams realizó una revisión de la literatura en la que estudia el concepto de la intimidad desde el punto de vista de las relaciones enfermera-paciente. Los estudios incluidos distinguen entre unas dimensiones física, psíquica y emocional-espiritual. Los autores relacionan niveles altos de implicación de las enfermeras (cuando incluso se llega al plano de la amistad con el paciente) con efectos negativos sobre su capacidad de decisión, dolor emocional, sufrimiento y tensión. La autora concluye con la necesidad de realizar más investigaciones que profundicen en el concepto de “intimidad terapéutica”.⁴

Con nuestro actual trabajo estudiaremos el concepto de la intimidad teniendo en cuenta las experiencias de los pacientes, sus familiares-acompañantes y las enfermeras que entran a formar parte del entramado de personajes e interacciones que configuran su estancia hospitalaria. Nuestra pregunta de investigación fue la siguiente: ¿cómo vivencian la intimidad los pacientes, sus familiares-acompañantes y las enfermeras a lo largo del ingreso en un Hospital?

 

Metodología

Se trata de un estudio cualitativo de tipo descriptivo. La razón por la que hemos elegido la metodología cualitativa es porque tratamos de comprender y aproximarnos a una serie de experiencias vividas por las personas, en este caso concreto durante su permanencia en el Hospital. El trabajo ha sido realizado en el Hospital de Montilla (Córdoba, España). El Hospital presta asistencia a una población de referencia de 60.000 habitantes (municipios de Montilla, Aguilar de la Frontera, Fernán Núñez, La Rambla, Montemayor y Montalbán). Tiene un total de 50 camas de Hospitalización, 18 camas para prestar cuidados especiales, área quirúrgica con 3 quirófanos y paritorio, 5 camas de hospital de día y 24 salas para Consultas Externas. El promedio de personas atendidas en urgencias por día es de 119 pacientes.

Los instrumentos de recogida de datos han sido la entrevista en profundidad y el cuaderno de campo. Para trabajar con los datos, las entrevistas fueron codificadas y transcritas literalmente y se establecieron una serie de categorías y subcategorías también codificadas, caracterizadas por una serie de propiedades y dimensiones. Las entrevistas, que en un principio han sido completamente abiertas se han ido semiestructurando conforme a las categorías emergentes y a los primeros pasos de la codificación.⁵ El cuaderno de campo ha recogido las anotaciones que realizábamos durante nuestra observación participante (en realidad hemos sido participantes observadores, ya que los autores vivimos inmersos profesionalmente en el escenario donde hemos recopilado los datos).⁶

Para la selección de los informantes hemos utilizado el muestreo de tipo teórico (“acudir a lugares, personas y acontecimientos que maximicen las oportunidades de descubrir variaciones entre los conceptos y que hagan más densas las categorías…”)⁷ e intencional (buscábamos a aquellos pacientes, familiares y profesionales con los que los autores teníamos una relación comunicativa previa fluida, que hablaban con soltura el castellano, aquellos que habían pasado por procesos y acontecimientos en los que nos interesaba indagar). Se realizaron entrevistas y anotaciones hasta que se alcanzó la saturación de la información dentro de cada una de las categorías estudiadas. Se han realizado 24 entrevistas: a pacientes y familiares de diversos procesos asistenciales (largas estancias con ingresos en UCI y Hospitalización, partos, intervenciones quirúrgicas…), tanto españoles como extranjeros (de Rusia, Rumanía, Marruecos, Brasil) y profesionales sanitarios (enfermeras y auxiliares de enfermería).

Para asegurar el rigor metodológico de nuestro estudio nos hemos basado en los criterios de credibilidad, posibilidad de confirmación, significado en contexto, patrones recurrentes, saturación y posibilidad de transferencia.⁸

 

Resultados

Se establecen a partir de los testimonios y de la observación cuatro grandes categorías centrales a partir de las cuales vamos a organizar la exposición de nuestros resultados: significado de la intimidad, factores extrínsecos al paciente-familia que determinan la vivencia de la intimidad, factores intrínsecos al paciente-familia que determinan la vivencia de la intimidad y relaciones del paciente-familia con los convivientes en el cuarto y los profesionales.

Significado de la intimidad. Establecemos dos subcategorías dentro de esta categoría principal. Una subcategoría es la de los participantes en la vivencia de la intimidad: el paciente, la familia (esposo o esposa, hermanos, los hijos, madre y padre), los visitantes (amigos, vecinos, familiares más lejanos), los convivientes en el cuarto (otro paciente con su respectiva familia), los profesionales sanitarios y los extraños (personal de mantenimiento, personal sanitario que no participa en el proceso de nuestro paciente-familia…). La otra subcategoría está formada por las características del ambiente íntimo. Se trata de características favorecedoras (respeto, confianza, buen trato, privacidad, libertad de acción, apoyo, comodidad, protección, tranquilidad y confidencialidad) o de características desfavorecedoras (desnudez, ruidos, molestias, ansiedad, desconocimiento, falta de control y miedo). Estos conceptos pueden ser dimensionados: la dimensionalización de la característica respeto puede designar desde un ambiente “muy respetuoso” hasta un ambiente “muy poco respetuoso”, con lo cual ya ni siquiera estaríamos dentro de una característica favorecedora.

La intimidad necesita de un espacio físico que consideramos como propio, privado y que es comparado en todo momento por nuestros informantes con la propia casa, con el hogar. Los participantes en este espacio privado íntimo, son la pareja, el familiar o el amigo que acompaña a lo largo de toda la estancia hospitalaria. (figura 1)

En cuanto a los actores participantes, la vivencia de la intimidad no la va a condicionar sólo “quiénes” están en el espacio propio, sino también “cómo” se introducen en ese espacio. Para explicar esta situación, introducimos los conceptos de intimidad consentida e intimidad impuesta (ambos son códigos in vivo). La intimidad consentida es una situación en la que en el espacio físico del paciente-familia hay otras personas ajenas, pero que han sido aceptadas de manera voluntaria en su núcleo de la intimidad (código in vivo), bien de manera continua o puntual. Por el contrario en la intimidad impuesta hay personas ajenas dentro del espacio privado pero que permanecen en él sin consentimiento. Con respecto a las características del ambiente, este espacio que se vivencia como propio y acorde con la intimidad está sostenido por una red cuyos tejidos son las características de tipo favorecedor. Las características desfavorecedoras quedarían fuera de este entorno. (figura 1)

Factores extrínsecos al paciente-familia que determinan la vivencia de la intimidad. Establecemos tres subcategorías: (a) Las barreras físicas. Las dimensionamos en barreras físicas débiles (cortina, biombo, sábanas, cristaleras de un box, persianas) y barreras físicas fuertes (puerta, las paredes de una habitación). (b) Los instrumentos para asemejar la habitación del Hospital al hogar: TV, DVD, periódicos, libros, revistas, mesa con flores, fotos de mi familia y de mi ciudad, imágenes religiosas, dibujos de niños, cartas, palabras bonitas escritas, pósters, hamacas y sillones plegables. (c) La tercera subcategoría es la de la política de visitas del servicio, del Hospital. Se dimensionan en: nulas (sin ningún tipo de visitas), cerradas (sólo familiares íntimos de manera puntual), semiabiertas (el cónyuge puede permanecer como acompañante), abiertas (cónyuge como acompañante y visitas de familiares y amigos).

En base a estas tres subcategorías, podemos construir dos tipos de espacios que reflejan la vivencia de la intimidad en el Hospital. Un espacio sería desfavorecedor para la intimidad, predominarían las situaciones de intimidad impuesta. Coincidiría temporalmente con el primer período del ingreso hospitalario, donde predominan las intervenciones terapéuticas agresivas debido a la gravedad del proceso del paciente. Los espacios físicos concretos podrían ser el box de pacientes críticos de Urgencias, el box de una UCI, el quirófano y las salas de pruebas diagnósticas. El paciente se encuentra en un espacio rodeado por profesionales que participan en su asistencia, pero alrededor también hay otros profesionales ajenos a su proceso, otros pacientes e incluso personas completamente extrañas. Su única separación frente a estas personas serían las barreras físicas catalogadas como débiles. La familia queda en un segundo plano, fuera del espacio físico del paciente debido a una política restrictiva de visitas. (figura 2)

Un segundo tipo de espacio sería de tipo favorecedor para la intimidad, predominando las situaciones de intimidad consentida. Temporalmente correspondería al período de recuperación-convalecencia del paciente, donde la gravedad del proceso es menor. Físicamente sería la habitación de las unidades de Hospitalización de los Hospitales. Las políticas de visitas son abiertas, el paciente tiene a su cónyuge por acompañante (también padres, hermanos, hijos) y tiene las visitas esporádicas de familiares y amigos. Los profesionales entran en el espacio propio pero de manera puntual y dentro de la situación de intimidad consentida. El espacio se completa con una serie de instrumentos-objetos que el paciente-familia han traído de casa para tratar de hacer la habitación lo más cómoda posible. Puede haber otro paciente-familia conviviendo en el mismo cuarto y se disponen de barreras físicas débiles para mantener cierta separación entre ambos grupos. Las barreras físicas fuertes evitan la presencia de extraños en el espacio propio. (figura 3)

Factores intrínsecos al paciente-familia que determinan la vivencia de la intimidad. Subcategorías: nivel de dependencia-independencia del paciente, nivel de implicación de la familia en los cuidados y experiencias previas de Hospitalización del paciente-familia.

Nivel de dependencia-independencia del paciente: a mayor dependencia del paciente, mayor es la cantidad y la calidad de los cuidados requeridos, por lo tanto son más los profesionales y durante más tiempo los que van a permanecer dentro de su núcleo de la intimidad. Un paciente dependiente va a tener que ser suplido en la mayoría de sus necesidades básicas y en esta circunstancia no va a ser tan determinante la configuración del espacio físico como que el profesional entre en el núcleo íntimo dentro de la situación de intimidad consentida.

Implicación de la familia en los cuidados: para hacer a la familia partícipe antes se tiene que dar una fase de enseñanza por parte de los profesionales sanitarios. Esta fase y la posterior participación favorecen una comunicación más fluida y el establecimiento de unas relaciones más estrechas con los profesionales, por lo que se favorecen las interacciones dentro de la intimidad consentida. Cuando la familia está implicada en los cuidados el conjunto paciente-familia alcanza un nivel de independencia mayor que el nivel que tenía el paciente de manera individual.

Experiencias previas de Hospitalización: las experiencias previas que el paciente-familia han vivido en el entorno hospitalario van a influir directamente sobre el establecimiento de relaciones con los convivientes y profesionales, así como en el manejo de los espacios físicos que les van a dar acogida. Las experiencias previas proporcionan un bagaje que va a facilitar el desarrollo de las interacciones personales intrahospitalarias y por otro lado, aumenta el grado de control sobre el entorno (visitas, adaptación de la habitación…).

Relación del paciente-familia con los convivientes en el cuarto y los profesionales. La relación del paciente-familia con los profesionales y los convivientes en el cuarto se puede dimensionar en tres etapas secuenciales: (a) Distante (tiempo de estancia horas). Características: vergüenza, miedo, ansiedad, pudor, situaciones de intimidad impuesta. (b) Cordial (tiempo de estancia horas-días). Características: comunicación sobre temas superficiales, amabilidad, reciprocidad, compartir tareas, compartir distracciones, intimidad consentida vs. intimidad impuesta. (c) Familiar (tiempo de estancia días-semanas). Características: amistad, comunicación sobre temas más personales, confianza, relajación, inclusión en el núcleo de la intimidad, intimidad consentida.

La relación con los convivientes en el cuarto está determinada por la propia convivencia en un mismo entorno físico, lo cual implica compartir aspectos tan esenciales de la vida diaria como comer, beber, utilizar el mismo cuarto de baño, dormir juntos en un mismo espacio… Esta convivencia física tan estrecha se complementa con las situaciones de reciprocidad, ayuda mutua y respeto que se establecen entre ambos pacientes-familias.

La relación con los profesionales sanitarios está fundamentada en la prestación de cuidados y en la educación-entrenamiento al paciente-familia, tendentes a su autocuidado. Las características que la conforman son el intercambio de información, la confianza, la sinceridad, el apoyo-ayuda, la personalización, y el respeto. El desarrollo de las relaciones va a determinar que los tres grupos (el paciente-familia, el paciente-familia convivientes en el cuarto, y los profesionales) terminen constituyendo un núcleo de la intimidad más amplio, donde predomina la situación de intimidad consentida. (figura 4)

Discusión

En la revisión de Williams que hemos citado en la introducción, los trabajos que aparecen reseñados estudian la intimidad desde el punto de vista de las relaciones enfermera-paciente, centrándose en el tema de la implicación emocional por parte del profesional y sus posibles consecuencias.⁴ Aparecen diversos trabajos de investigación originales, algunos también con orientación fenomenológica,⁹ pero más relacionados con este tipo de interacción enfermera-paciente que con la intimidad como tal. Dowling vuelve a centrarse también en este tipo de interacción (la relación enfermera paciente) y utiliza también la revisión bibliográfica para aportar una serie de explicaciones desde el punto de vista de la sociología.¹⁰

Si exceptuamos el trabajo de Nieto Poyato en el que a través de la observación participante nos aproxima a la vivencia de la intimidad del paciente hemodializado,¹¹ en el contexto iberoamericano, no aparecen estudios con orientación fenomenológica o etnográfica centrados en el tema de la intimidad en el Hospital, pero sí aparecen estudios de este tipo que versan sobre las experiencias y vivencias de los pacientes y su familia en este entorno, apareciendo temas también tratados en nuestro actual trabajo: espacio físico, relaciones humanas, implicación de la familia en el cuidado, etc.

Quero Rufián en sus trabajos sobre los cuidadores familiares en el Hospital, nos habla sobre la influencia del espacio físico hospitalario sobre el paciente-familia y en cómo se adaptan a este entorno considerado como hostil. También trata sobre las relaciones humanas entre enfermera-cuidador concluyendo respecto a este tema en la necesidad de un “nuevo marco relacional entre los profesionales y los cuidadores”.^6,12 Celma Vicente vuelve a tratar el tema de la relación cuidador informal-enfermera. Concluye con la importancia del establecimiento de un modelo de relación de colaboración-capacitación entre ambos grupos.¹³

El estudio de Portillo Vega y cols. nos aproxima a las vivencias de los cuidadores de pacientes con ictus con respecto a la participación en los cuidados. Con su trabajo fundamentaron “la necesidad de que los cuidadores informales y los pacientes reciban información y educación sobre este proceso, su tratamiento y rehabilitación. Todo ello mediante un asesoramiento y educación continuos”.¹⁴ Flores y cols. tratan en su estudio el tema de la calidad de vida de los acompañantes de los pacientes en el Hospital. Los tres aspectos que estos autores destacan como determinantes en la calidad de vida de estas personas, también son determinantes en la vivencia de la intimidad, como ya hemos visto en nuestro apartado de resultados: la relación enfermera-paciente-acompañante (nosotros hemos añadido en esta interacción a los convivientes en el cuarto), la adaptación al medio y la gravedad del enfermo (nosotros en lugar de gravedad nos hemos centrado en los términos de dependencia-independencia).¹⁵

 

Conclusión

Como conclusión, diremos que el significado de la intimidad en el Hospital está influenciado por el espacio físico que rodea al paciente y su familia, por “quiénes” entran a formar parte de ese espacio y por “cómo” entran a formar parte de él. Hay una serie de factores extrínsecos al paciente-familia que determinan que el ambiente en que viven inmersos en el Hospital sea de tipo favorecedor o desfavorecedor con respecto a la intimidad. También hay una serie de factores intrínsecos determinantes de esta vivencia como son el nivel de independencia del paciente, la implicación de la familia en los cuidados del enfermo y las experiencias previas de Hospitalización. El desarrollo secuencial de las relaciones del paciente-familia con los compañeros de habitación y con los profesionales hace que todo el grupo constituyan al final un núcleo íntimo más amplio.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Joaquín Jesús Blanca Gutiérrez.
Avda. de Andalucía, 8-5º C.
23006 Jaén, España
jjblanca@ephag.es

Manuscrito recibido el 7.9.07
Manuscrito aceptado el 26.2.08