Introducción

La etnografía es una forma de investigación social que conlleva participar en la vida cotidiana de un grupo social durante un período de tiempo, más o menos prolongado, con el fin de observar e interpretar sus prácticas culturales.¹ En el campo de la salud, este método proporciona un conocimiento de las características de los individuos, sus redes sociales, y su contexto social, que aporta información, individual y colectiva, de los comportamientos y déficits de salud de la población.²,³ La etnografía es un método flexible que emplea técnicas cualitativas, obteniendo información de primera mano que no es suficientemente recogida en investigaciones epidemiológicas, las cuáles presentan dificultades para profundizar en las desigualdades en salud de la población y los procesos de salud y enfermedad como una totalidad histórica.²,⁴ No obstante, la etnografía también presenta limitaciones en aquellas investigaciones con una selección deficitaria de informantes clave, desarrolladas con urgencia y que proponen planes de intervención como resultado de ideas preconcebidas de los técnicos responsables.³,⁵

En los últimos años, para superar las limitaciones de ambos enfoques y establecer un diálogo interdisciplinar aplicado en el seno del problema de estudio, ha emanado la necesidad de realizar diagnósticos de salud mediante la propuesta de la epidemiología sociocultural. Esta perspectiva procura un acercamiento entre antropología médica y epidemiología biomédica mediante el análisis de los procesos de salud-enfermedad-atención de la población, articulando datos cuantitativos y cualitativos e incorporando al estudio a los actores clave del problema.³,⁶ Su principio es adaptar los métodos para responder a las condiciones específicas del problema de investigación como estrategia y no como un mero programa de obtención de datos estadísticos y cualitativos.⁶ En el campo de las drogas, este enfoque implica una interacción continuada e intensa con el grupo de estudio, un acceso inmediato a datos a nivel microsocial, ahondando en los riesgos y daños del consumo de drogas, las relaciones de poder y las desigualdades de distinto tipo, que generan la propagación de enfermedades y otros problemas de salud en entornos vulnerables, y a contrastar estos con conceptualizaciones generadas a nivel macro con el objetivo de orientar en posibles intervenciones basadas en un sólido conocimiento de la realidad.⁵,⁷

Este artículo quiere dar a conocer los aportes del método etnográfico para el diagnóstico de salud de los usuarios de drogas adscritos a programas de reducción de daños.

El campo de estudio

Las reflexiones de este artículo proceden de una investigación realizada entre 2012 y 2016 en servicios de reducción de daños de Barcelona. En esta ciudad y sus alrededores, desde principios de los años 2000, se ha ampliado la oferta de programas de intercambio de jeringuillas (PIJ) y de tratamientos de sustitución de opiáceos, y se han integrado salas de consumo higiénico (SCH), entre otros, en centros de atención a las drogodependencias con el fin de mejorar la calidad de vida de los usuarios de drogas.⁸,⁹ Sin embargo, estudios recientes concluyen que los usuarios de drogas continúan manteniendo prácticas que incrementan el riesgo de contraer infecciones de transmisión sanguínea, presentando una prevalencia de VIH superior al 30%, de hepatitis C superior al 70% y alrededor del 30% por ambos.^{9 10}-¹¹ Además, se han detectado barreras de acceso a los programas de reducción de daños¹⁰,¹² y desplazamientos de usuarios a zonas insuficientemente equipadas provocados por la intervención policial en barrios de venta de drogas.¹³

Estas limitaciones junto a un bajo conocimiento de las relaciones que se establecen entre los usuarios de drogas y las implicaciones contextuales para incorporarlos a los programas de reducción de daños y los tratamientos existentes, reforzó la necesidad de realizar un diagnóstico de salud holístico, incluyendo la perspectiva de los participantes, y a evaluar las políticas de reducción de daños de Barcelona. Para ello, tomando la perspectiva de la epidemiología sociocultural, se realizó una investigación en cinco centros de reducción de daños (CRD) que integran programas, incluyendo SCH, y tratamientos para la atención de las drogodependencias.¹² En un primer momento, implicó la interpretación de datos epidemiológicos de los informes de los planes de actuación de drogas, así como de los indicadores de los servicios estudiados con el objetivo de conocer la dimensión institucional de los problemas de salud y el uso de programas de reducción de daños entre los usuarios de drogas. De este modo, para un mayor acercamiento a la realidad, se recogieron datos etnográficos para conocer en profundidad este fenómeno y promover estrategias de reducción de daños más efectivas.

Trabajo de campo

Para el registro de datos etnográficos, se utilizaron las técnicas de la observación participante¹ y las entrevistas cualitativas. Con ello no se quiere excluir que puedan ser utilizadas las técnicas grupales, como los grupos de discusión o técnicas afines. Sin embargo, la investigación con este tipo de población, sumergida en procesos de exclusión social y en un consumo intenso de drogas, presenta dificultades para ser reunida y estar dispuesta a compartir información personal sobre sus procesos de salud y enfermedad y las formas de autocuidado.

Durante el trabajo de campo, las técnicas cualitativas se utilizaron para recoger datos de los usuarios de drogas (heroína o cocaína) por vía parenteral y pulmonar que acuden a los CRD. Los participantes del estudio fueron seleccionados mediante el muestreo cualitativo y teórico.¹⁴ Este no persigue agrupar a los entrevistados en base a criterios estadísticos, sino a interpretar el fenómeno estudiado incluyendo tanto los "casos comunes" de usuarios de drogas como aquellos "menos habituales". Para ello, el investigador contactó con más de un centenar de usuarios de drogas, de manera directa y por medio de la técnica "bola de nieve" a través de los usuarios y los profesionales, de los cuales dieciséis fueron entrevistados formalmente. Esta muestra representó la diversidad de los usuarios comparando las dimensiones y características que configuran sus estilos de vida.¹²

En la investigación participaron profesionales y técnicos municipales con el objetivo de conocer su visión del problema y contrastarla con la perspectiva de los usuarios de drogas. En los cinco CRD estudiados se contactó con diferentes perfiles profesionales del ámbito sanitario (enfermeras, médicos, psicólogos, etc.) y del ámbito social (educadores sociales, trabajadores sociales, etc.), entrevistándose a diecisiete profesionales. Además, se entrevistó a cinco técnicos municipales de drogodependencias que tenían un papel relevante en la gestión de los CRD estudiados.

Observación participante.Al inicio de la investigación, el investigador realizó observación participante en tres CRD situados en barrios con una fuerte escena de venta de drogas que registraban la mayor actividad de consumos en las SCH. Estos se trataban de dos CRD situados en el centro de Barcelona y de una unidad móvil situada en la periferia sur de la ciudad. Durante este período de trabajo de campo, la actuación policial en el centro de Barcelona provocó el desplazamiento de usuarios de drogas y la intensificación del consumo de drogas en barrios de la periferia y del extrarradio¹³, información que fue corroborada con el aumento en los indicadores de las visitas de usuarios, los consumos en las SCH, las sobredosis atendidas en estos servicios y la presencia de jeringuillas usadas en vía pública de las zonas endurecidas. Estos hechos condujeron a extender el trabajo de campo a esta zona, incluyendo un CRD en la periferia del noreste de Barcelona y otro CRD próximo a este, situado en la ciudad vecina de Sant Adrià de Besòs.

En las tres escenas de venta y consumo de drogas, el investigador realizó observación participante dentro de los CRD y en vía pública. La observación participante implica observar y participar estableciendo una relación de compromiso/separación que se construye siguiendo las lógicas del trabajo de campo.¹ Para ello, en los diferentes servicios estudiados, se acudió tres veces semanales en sesiones de 3 ó 4 horas, realizándose un total de 259 sesiones. La observación participante se organizó para conocer el uso de los programas de reducción de daños, específicamente, sobre las prácticas de consumo en las SCH y las motivaciones de acudir a estos dispositivos. Las observaciones consistieron en interaccionar con los usuarios en las diferentes áreas de los CRD estudiados. Para ello, el investigador recogió datos en las consultas de enfermería, en los puntos de intercambio de jeringuillas y en los espacios de consumo (SCH); se asistió a talleres de prevención de sobredosis; se estableció conversación con los usuarios en el momento de realizar el consumo en las SCH o al intercambiar material de consumo en los PIJ y se tomó contacto con ellos en los espacios de "calor y café" (zonas de descanso), PIJ o SCH para proponer la realización de entrevistas. Para conocer los discursos y prácticas de los usuarios de drogas en vía pública, se acompañó a los educadores de calle que realizan intervención comunitaria, realizándose observaciones de usuarios consumiendo en portales, descampados y espacios similares, entablando conversación con estos y registrando información sobre los riesgos del consumo en vía pública.

El registro de estas sesiones se plasmó en un diario de campo para describir los hechos, los acontecimientos, los lugares y personas, e interpretar las impresiones y las reflexiones del investigador.¹ La información del diario de campo fue codificada y agrupada en familias de códigos formando categorías para responder a los objetivos de la investigación. El análisis del diario de campo respondió para describir y comprender las prácticas de consumo en vía pública, viviendas y SCH, profundizando en los factores estructurales y sociales que moldean las prácticas de consumo. Específicamente, se ahondó en los riesgos del uso de drogas y los autocuidados que llevan a cabo los usuarios en las diferentes situaciones. A su vez, se profundizó en el uso de los programas de reducción de daños, permitiendo conocer las barreras de acceso y la opinión al respecto entre los usuarios de drogas. También, la información registrada sirvió para diseñar la tipología de los usuarios de drogas de la investigación según la intensidad de consumo y la adherencia a los CRD.¹² Mediante esta tipología se definieron y clasificaron los problemas de salud de los diferentes tipos de usuarios de drogas. El análisis de estos datos fue complementado con la información recogida mediante las entrevistas cualitativas, realizando inferencias con los datos cuantitativos, para alcanzar un mayor entendimiento de los déficits sociosanitarios y el uso de los programas de reducción de daños.

Entrevistas cualitativas.Durante el trabajo de campo se utilizaron dos tipos de entrevistas cualitativas: biográficas y semiestructuradas. Estas se realizaron en un lugar tranquilo, fueron grabadas digitalmente, y posteriormente, se transcribieron íntegramente para ser analizadas mediante diferentes métodos según el tipo de entrevista.

En el campo de las drogas, la biografía permite incluir a los usuarios de drogas en las ciencias sociales como actores racionales, superando la estigmatización y la criminalización producidas desde ciencias positivistas que consideran como práctica desviada el consumo de drogas.¹⁵ Esta técnica se empleó en una muestra de dieciséis usuarios con el objetivo de describir los procesos de salud-enfermedad-atención y los itinerarios terapéuticos. Se realizaron dos o tres entrevistas a cada participante para configurar los relatos de vida que fueron analizados como paralelos, que permitieron interpretar y comparar los testimonios personales sobre el consumo de drogas y otros malestares a lo largo del ciclo vital. Las entrevistas buscaban recoger información sobre la socialización de los participantes, que incluían la descripción de las trayectorias académicas y laborales, así como de las relaciones familiares y sentimentales desde la infancia a la actualidad. Para profundizar sobre los procesos de salud-enfermedad-atención en relación con el consumo de drogas, se exploró sobre los inicios y las motivaciones de mantener el consumo y los problemas de salud, sociales y legales asociados. Además, se ahondó en los itinerarios terapéuticos establecidos por el seguimiento formal de las drogodependencias y los autocuidados a lo largo de este proceso. Por último, los relatos se culminaron con las perspectivas de futuro de los usuarios de drogas. De este modo, mediante el método biográfico se procuró una descripción profunda de las experiencias personales relacionadas con los procesos de salud y enfermedad y las formas de autoatención.¹⁶

Las entrevistas semiestructuradas¹⁷ se realizaron a usuarios, profesionales y técnicos de salud pública. Éstas permitieron obtener información específica en un contexto relativamente íntimo que los usuarios no están dispuestos a dar en un contexto colectivo, así como la visión personal de los profesionales y técnicos, que complementaron los datos recogidos mediante la observación participante. Los guiones de las entrevistas se diseñaron para responder a temas que emanaron de las reflexiones del diario de campo y de los indicadores de salud de esta población. Estos incluían preguntas deductivas sobre diferentes temas según el tipo de participante. En el caso de los usuarios de drogas se recogió información sobre cuatro temas: a) Prácticas de riesgo del consumo de drogas; en las que se preguntó sobre los riesgos y las estrategias de autoatención en el consumo de drogas en vía pública, viviendas y SCH; b) Motivaciones de uso de los CRD; para conocer por qué los usuarios acuden a estos servicios y su opinión al respecto; c) Normas y funcionamiento de los programas de reducción de daños; para reflexionar sobre la satisfacción con respecto a los servicios ofrecidos en los CRD, específicamente, sobre las SCH, con el fin de esclarecer aspectos importantes a tener en cuenta para mejorar la efectividad de estos programas; y d) Propuestas de futuro de programas e intervenciones, para conocer propuestas para cubrir sus necesidades sociosanitarias.

En el caso de los profesionales y técnicos, el guion se compuso de cuatro bloques temáticos: a) Políticas y programas de reducción de daños; para conocer la evolución histórica de los planes de actuación; b) Necesidades sociosanitarias de los usuarios de drogas; para reflexionar sobre los déficits de salud, sociales y legales de los usuarios; c) Normas y funcionamiento de los programas de reducción de daños; para recoger opiniones sobre cómo optimizar el funcionamiento y aumentar la adherencia de los usuarios a los programas de reducción de daños; y d) Propuestas de futuro de programas e intervenciones, para conocer propuestas sobre cómo reforzar las plantillas profesionales y los equipamientos de atención a las drogodependencias.

Los datos de las entrevistas semiestructuradas se cruzaron con los recogidos vía observación participante y se realizó análisis de contenido para la interpretación y la comparación objetiva y sistemática de los datos en términos de algún denominador común, mediante la codificación y la reorganización de los códigos en categorías que permitieron identificar descripciones e ideas que proporcionaron una explicación teórica del objeto de estudio.¹⁸ Con este análisis se profundizó en las prácticas de riesgo y las necesidades de los usuarios de drogas y se evaluó el funcionamiento de los programas, generando ideas para promover estrategias de reducción de daños más efectivas.

Aportes de la etnografía al diagnóstico de salud

La etnografía es un método útil para interpretar los discursos y prácticas de los usuarios de drogas que utilizan programas de reducción de daños y analizar los déficits de salud en los entornos donde estos se producen. Este método emplea técnicas para recoger datos cualitativos, pero su articulación con datos epidemiológicos propicia un mayor valor analítico que los obtenidos por un único método. De este modo, los datos epidemiológicos son útiles para una primera aproximación de los problemas de salud de los usuarios de drogas y del impacto de los programas de reducción de daños en este colectivo. Los datos etnográficos permiten una mayor documentación de los hallazgos y un mayor alcance interpretativo de los problemas de salud derivados del uso de drogas de forma contextualizada.⁴,⁵Además, los datos etnográficos pueden ser útiles para introducir problemas de salud y aspectos relacionados con el consumo de drogas en diferentes contextos y para identificar variables que pueden ser adaptadas al lenguaje epidemiológico, así como, para introducir debates teóricos y metodológicos que promuevan investigaciones mixtas más amplias sobre el uso de drogas y las estrategias de reducción de daños.⁴,⁵,⁷

Los datos etnográficos dan cuenta de factores sociales y estructurales que moldean las prácticas de consumo que tienen implicaciones en los déficits de salud entre los usuarios de drogas.¹⁹ No solo de cómo se producen los daños a la salud, sino de las posibles soluciones para mejorar la adherencia de los usuarios a los programas preventivos y promover nuevas estrategias para cubrir sus necesidades básicas, tales como nuevos tratamientos o estrategias para la atención social. Además, la inmersión en el contexto permite conocer in situ las dinámicas establecidas en la vida cotidiana y las prácticas de consumo de la población usuaria de drogas, así como de un mayor conocimiento del terreno que nos informa de las escenas de consumo de drogas.¹⁹ Así pues, la etnografía es un método de indagación flexible y adaptable a los diferentes contextos de consumo, siendo recomendable conocer de antemano los escenarios de consumo para una planificación favorable y un mejor acceso a esta población.

La recogida de datos en espacios "naturales" de consumo y en servicios de atención a las drogodependencias permite conocer y comparar las prácticas de consumo y el uso de programas de reducción de daños. Dicha información favorece el diseño de la tipología de las personas usuarias de drogas, diferenciando los estilos de vida en base a intensidad de consumo de drogas y la concepción del riesgo en relación con las prácticas de consumo en diferentes contextos. Por otro lado, las entrevistas biográficas posibilitan ahondar en las dimensiones y significados de los procesos de salud-enfermedad-atención de los usuarios de drogas. Desde la perspectiva de estos se destaca la experiencia del consumo de drogas y los malestares relacionados, así como las estrategias que utilizan a lo largo de sus itinerarios terapéuticos. Este análisis permite la clasificación y comparación de los malestares y padecimientos a lo largo del ciclo vital y su relación con el consumo de drogas y a conocer las estrategias de autoatención a las que recurren, tanto aquellas proyectadas por el sistema sanitario como otras al margen de la red asistencial.

En definitiva, con la etnografía, bajo la perspectiva de la epidemiología sociocultural, se propugna un conocimiento multifactorial y colectivo de los déficits sociosanitarios de los usuarios de drogas, la percepción subjetiva de los sujetos y cómo estos pueden beneficiarse de las diferentes opciones de atención a la salud acordes a su construcción del riesgo. Dichos aspectos deben contraponerse a las respuestas sociosanitarias de las administraciones de salud pública, con el fin de evaluar el impacto de los programas de reducción de daños.⁴,⁵ Por ello, esta perspectiva demuestra ser una herramienta útil para introducir informaciones de campo y elementos de juicio crítico para el diseño de estrategias de promoción de la salud más efectivas y buenas prácticas de actuación en relación con las experiencias de los usuarios de drogas.⁵,⁷

Conclusiones

En su conjunto, este artículo muestra que la etnografía contribuye a un análisis holístico de las necesidades de los usuarios de drogas y a identificar factores influyentes en las prácticas de riesgo y en el uso de los programas de reducción de daños. Los datos etnográficos combinados con datos epidemiológicos propician un mayor alcance en el conocimiento de los problemas de salud y de posibles formas para evitar los daños entre los usuarios de drogas. Por lo tanto, es necesario promover el diálogo entre antropólogos y epidemiólogos, e investigadores afines, para un mayor alcance en el diagnóstico de salud de las personas usuarias de drogas y para la promoción de estrategias de reducción de daños más adaptadas a la realidad de este colectivo.