Introducción

El pensamiento teórico en la enfermería contemporánea tuvo inicio en los escritos de Florence Nightingale, que subsidiaron la asistencia por aproximadamente cien años hasta el surgimiento de otras teorías,¹ cuya creación imputó un cuño cada vez más científico a esa profesión. De acuerdo con Horta, una teoría constituye una guía que posibilita la acción, no traduciendo, por lo tanto, cómo la enfermería debe actuar, pero sí lo que acontecerá si actúa de un determinado modo. Se configura también en una orientación para la colecta de datos, para el alcance de nuevos conocimientos.² Con ella, el enfermero consigue percibir los hechos y eventos presentes en el cotidiano de su profesión.¹

Las teorías están compuestas por presuposiciones básicas, conceptos y proposiciones. Las presuposiciones son creencias sobre las cuales lo teórico formula su pensamiento. Los conceptos corresponden a la unidad básica de una teoría, y las proposiciones explican la interrelación entre ellos. Para ser reconocida como teoría de enfermería, se debe utilizar los cuatro conceptos del metaparadigma de esa disciplina: persona, salud, ambiente y enfermería, identificando el propio contenido nuclear.³,¹

Preocupada en ayudar a las enfermeras a comprender que la entrada en el sistema de asistencia a la salud está relacionada con la existencia de algún grado de dependencia personal, y que todo contacto entre ellas y el paciente conduce a un cuestionamiento relacionado con el cuidado que necesita ser individualizado, la enfermera docente Myra Estrin Levine, sin ninguna intención de desarrollar una teoría, en 1967, presenta sus escritos en los cuales describe los cuatro principios de la conservación, revisados en 1973 y en 1989, actualmente conocidos como Teoría Holística.⁴

Esa teoría discute dos conceptos básicos: adaptación y conservación. El primero es el proceso por el cual los individuos conservan su totalidad/integridad al reaccionar a los desafíos del ambiente, mientras que el segundo defiende la totalidad/integridad del sistema, asegurando la capacidad de enfrentamiento de los cambios de forma apropiada y la manutención de la identidad única del individuo, mejor explicado por medio de cuatro principios de conservación: energía, integridad estructural, integridad personal e integridad social del indivíduo.⁴

Ante las adversidades del cotidiano, el paciente desarrolla respuestas distintas fisiológicas y comportamentales buscando adaptarse a esas nuevas condiciones, lo que, la mayoría de las veces, lleva a la dependencia de la enfermera. De esa manera, la enfermedad, independientemente del sexo, edad, cultura y situación socioeconómica, por sus implicaciones psicosociales, afecta al individuo, a la familia y a la comunidad, llevando a necesidades de adaptación como forma de conservar la integridad de las personas o de los grupos sociales, siendo la adaptación entendida como "proceso de la vida por el cual, a lo largo del tiempo, las personas mantienen su totalidad o integridad al reaccionar a los desafíos del ambiente".^4:176

En relación al principio de la conservación de energía, la teoría apunta la necesidad de que la persona enferma la economice al máximo posible para el restablecimiento de su salud, siendo la verificación de los datos vitales uno de los principales parámetros para evaluar el equilibrio energético.⁴ Para Levine, la conservación de la integridad estructural tiene como foco la curación, entendida como una posibilidad de rescatar la totalidad del ser, como por ejemplo en las acciones desarrolladas por el enfermero en la perspectiva de la prevención o tratamiento de lesión por presión. La conservación de la integridad personal tiene como foco el respeto a la persona como ser único, completo y particular. Este principio puede ser alcanzado cuando, en el momento de la realización del cuidado, la enfermería prioriza la privacidad del individuo en todos sus aspectos.⁴

La conservación de la integridad social se relaciona con el hecho de que la identidad del ser humano está en conexión con otros seres o grupos sociales, a ejemplo de la familia, permeando cuestiones culturales, étnicas, religiosas, educacionales, entre otras, que también necesitan ser respetadas por el enfermero, motivo por el cual deba ser posibilitado al paciente que mantenga contacto con su ambiente social, a través de visitas, acceso a los medios de comunicación u otros.⁴

En esa perspectiva, se entiende que esta teoría constituye un importante referencial a ser utilizado por el enfermero para orientar no solo la asistencia, sino también la documentación de la práctica profesional.⁵,⁶ Además de contribuir a la ampliación del cuerpo de conocimiento de la enfermería por medio de investigaciones, engloba numerosos objetos de estudio que, a su vez, sirven para validarla cada vez más. Este artículo se corresponde con un estudio teórico basado en la literatura científica que objetiva reflexionar sobre la aplicabilidad de la Teoría Holística en la asistencia e investigación en enfermería, mediante la discusión de dos ejes temáticos expuestos a continuación.

Eje 1. Aplicabilidad de la Teoría Holística en la Asistencia de Enfermería

Desarrollar un cuidado de enfermería pautado en el conocimiento oriundo de la Teoría Holística posibilita que el individuo sea visto en su integralidad, considerando que al asistirlo, los profesionales de enfermería se preocupan con la manutención o recuperación no solo de su bienestar físico/estructural, sino también mental, social y espiritual, una vez que la referida teoría tiene como objetivo terapéutico promover la adaptación y mantener la integridad del ser a partir de la comprensión de los cuatro principios de conservación.⁴ De esta manera, se puede afirmar que esta teoría constituye una excelente referencia de apoyo al cuidado de enfermería, que, al ser implementado mediante el uso del proceso de enfermería, permitirá calificar y sistematizar la asistencia ofrecida.

Esta afirmación corrobora la Resolución 358/2009, que trata de la sistematización de la atención de enfermería y la implementación del Proceso de Enfermería en los contextos públicos o privados, especialmente en su artículo 3, cuando establece que el proceso de enfermería debe basarse en un "soporte teórico que oriente la recolección de datos, el establecimiento de diagnósticos de enfermería, la planificación de acciones o intervenciones de enfermería, y que proporcione las bases para la evaluación de los resultados de enfermería alcanzados",^6:3 que se presenta no solo como una herramienta importante para el desarrollo del cuidado de enfermería, sino también para diagnosticar y resolver problemas relacionados con el proceso de trabajo del enfermero.⁷

Así, con su teoría, Levine delinea que el proceso de cuidar en enfermería debe centrarse en los conocimientos allí construidos, que necesitan pautarse en un método científico compuesto por cinco etapas a ser seguidas. En la Investigación, primera etapa, las informaciones sobre el paciente deben ser recogidas con base en los principios de la conservación (de energía y de integridad estructural, personal y social), con sensibilidad y cuidado en la dimensión del "ser público" y "ser privado", preservando su intimidad, ante lo que quiere y desea compartir.⁴

En la elaboración de Diagnósticos de Enfermería, segunda etapa de ese método, en la perspectiva de la Teoría Holística, el foco incide en la causa del sufrimiento del paciente y la manera en que depende de la enfermería para adaptarse a la nueva condición en que se encuentra.⁴ Esa etapa debe ser totalmente participativa, pues representa "con más exactitud, las respuestas de la persona, familia o colectividad humana en un momento dado del proceso de salud y enfermedad", ^6:3 sin las cuales el enfermero jamás conseguiría seleccionar adecuadamente las acciones o intervenciones a ser realizadas y aún menos alcanzar los resultados previamente establecidos, implicando el comprometimiento de la conservación de la energía e integridad de esos individuos.

En cuanto al Planeamiento, debe ser permeado por la interacción enfermero y paciente en la perspectiva de que este alcance el "estado de independencia tan rápida y completamente cuanto sea posible", porque las acciones preestablecidas en el plan de cuidados deben colaborar para que la adaptación y conservación de energía y de la integridad estructural, personal y social del mismo acontezcan lo más rápidamente posible.^4:165

La implementación - etapa en que las acciones terapéuticas preestablecidas por el enfermero en el plan de cuidados son puestas en práctica - es el momento en que, de hecho, los objetivos de la Teoría Holística pueden ser alcanzados, considerando que, al ejecutar las acciones, la enfermería consigue promover el bienestar del paciente, así como conservar su energía e integridad, o simplemente realizar acciones de apoyo cuando no se puede alterar el curso de la adaptación, recordando que, independientemente de todo, conforme esta teoría, el planeamiento siempre deberá alinearse con los cuatro principios de conservación.

En esa perspectiva, se reafirma que, según los escritos de Levine, en el primer principio, la intervención de enfermería está basada en la conservación de la energía del individuo cuando se busca el equilibrio entre la entrada y la salida de energía. En el segundo, la intervención de enfermería está basada en la conservación de la integridad estructural del ser humano cuando pretende mantener o restaurar el cuerpo físico y promover la curación física, a ejemplo de la realización de cuidados y administración de medicamentos. En el tercero, la intervención de enfermería está basada en la conservación de la integridad personal cuando objetiva la manutención o recuperación de la identidad y autoestima del paciente, siendo el sentido de identidad la más completa evidencia de la totalidad. En el cuarto principio, la intervención de enfermería está basada en la conservación de la integridad social cuando consiste en el reconocimiento del paciente como un ser social, implicando la interacción humana y la importancia de que su espacio en la familia, la comunidad y la sociedad, sea resguardado.⁴

Se destaca que, además de la adaptación y la conservación, Levine en su teoría diserta también sobre la importancia de que la enfermería auxilie al paciente a rescatar su independencia, lo que sustenta la necesidad de evaluación del proceso de cuidar en enfermería. Así, la Evaluación, quinta y última etapa del proceso de cuidar, tiene como foco la eficacia de la adaptación por medio de acciones o intervenciones de enfermería que demuestran el alcance o no de los resultados esperados en las cuatro áreas de conservación. Con ello se evidencia que el cuidado por ella propuesto desde finales de la década de 1960 apunta a una ruptura de paradigma en la enfermería, una vez que, al buscar una nueva manera de conducir la disciplina, pasó a centrar el foco del proceso de enseñar y aprender en la integridad del ser y no en los procedimentos.⁴

En ese contexto, un estudio aborda el proceso de enfermería con las etapas de la adaptación continua del hombre al medio ambiente, demostrando que la acción del enfermero va más allá de la identificación de problemas, con la adopción de una práctica educativa que muestre a la población cómo puede mejorar sus condiciones de vida y contribuir a la adaptación y restauración de la integridad estructural, personal y social de los individuos.⁸ Esto viene a confirmar la aplicabilidad de esa teoría no solamente en el cuidado desarrollado en el área hospitalaria, sino también en el campo de la salud colectiva.

En otro estudio se evidenció la utilización de los principios de conservación descritos en la teoría de Levine, con el reconocimiento de cambios comportamentales centrados en un método científico que contribuye al desarrollo de un cuidado integral, tornando posible percibir la aplicabilidad de la Teoría Holística en la asistencia de enfermería.⁹ Este estudio demostró que el enfermero, por medio del uso de óleos esenciales, consigue promover en las personas la cicatrización de lesiones (aceite de lavanda/Tea tree), aumentar el nivel de disposición (aceite de romero/Rosmarinus officinalis), proporcionar más seguridad en la toma de decisiones (pachuli) y mayor interacción social (aceite de naranja). Estas intervenciones son estrategias que contribuyen a la preservación de la energía con la consecuente manutención de la integridad física, personal y social.

Con relación a la asistencia de enfermería a mujeres víctimas de violencia, dos estudios abordan la necesidad de que el enfermero utilice la escucha sensible, así como planee e implemente acciones que puedan contribuir a la conservación de la energía e integridad de esas mujeres. Uno de ellos aborda sobre todo la importancia de que la mujer se distancie del ambiente estresor para que los principios de la teoría de Levine sean alcanzados,¹⁰ mientras que el otro apunta que esa teoría posibilita la detección y el afrontamiento de los casos de violencia contra la gestante perpetrada por su compañero mediante la aplicación del proceso de enfermería.¹¹

De este modo, se constata ser esta teoría perfectamente aplicable en cualquier situación de cuidado desarrollado por el enfermero, considerando que - por medio de los conceptos, presuposiciones y proposiciones descritos en la misma - el enfermero encontrará un interesante soporte teórico que le posibilitará prestar una asistencia integral y holística al individuo, a la familia y a la comunidad con base en un método científico, contribuyendo a la adaptación y conservación de energía y de la integridad no solo estructural, sino también personal y social de esas personas.

Eje 2. Aplicabilidad de la Teoría Holística en la Investigación en enfermería

Investigaciones relacionadas con el conocimiento específico de la enfermería pueden propiciar el fortalecimiento de la profesión por contribuir significativamente con los fenómenos y significados de la enfermería, hecho que requiere una postura crítica y reflexiva de los enfermeros frente a la necesidad de innovar y de construir un conocimiento científico que cualifique sus prácticas de cuidado y propicie beneficios a la salud de la población. Así, la investigación en enfermería debe guiarse por las necesidades de salud de las personas, construyendo una mayor autonomía profesional,¹² que generará "conocimientos complementarios que pueden ser fuente de hipótesis y orientar la práctica", proceso que "puede consolidar modelos, teorías y métodos de la ciencia de la enfermería".^13:6

Es necesario que el enfermero reflexione críticamente sobre las bases teóricas, históricas, filosóficas y sociales de su profesión para que la enfermería pueda evolucionar, no solamente como disciplina profesional que actúa en los diversos contextos en que el ser humano está inserto, sino también en la reafirmación de su cientificidad, teniendo en cuenta que aún es necesario progresar en investigaciones científicas que posibiliten avances epistemológicos del cuidado de enfermería, tanto en sus prácticas como en la enseñanza y en la investigación.¹⁴

Por tanto, el desarrollo de investigaciones englobando las diversas teorías de enfermería se hace más que relevante a fin de que sean cada vez más validadas, lo que puede ocurrir tanto en la perspectiva de la comprobación de su aplicabilidad en la práctica profesional o de la incorporación de sus referenciales teóricos para guiar la discusión de nuevos estudios científicos, hecho que impulsa la diferenciación entre el empirismo y la ciencia, teniendo en cuenta que la investigación evidencia una relación intrínseca y dinámica entre el constructo teórico y la (re)elaboración de un nuevo saber y hacer en enfermería.¹⁴,¹⁵

No obstante, se sabe que la elaboración de teorías de enfermería resulta de la observación empírica de hechos específicos que, después de haber sido analizados cuidadosamente, producen conclusiones generales, siendo, por tanto, originadas a partir de una minuciosa investigación científica. De ese modo, deben traer en su seno la perspectiva de proponer nuevas posibilidades para mejorar, fortalecer y cualificar las prácticas de cuidado del enfermero en los diversos escenarios de actuación, agregándoles valor social y científico, además de colaborar, también, en el diálogo con las demás ciencias de la salud.¹²,¹⁴, ¹⁶

Así, el desarrollo de investigaciones sobre las teorías de enfermería puede tanto suscitar su perfeccionamiento a partir del cuestionamiento de su aplicabilidad en el cuidado de enfermería frente a las tendencias y los desafíos de la actualidad, como puede generar investigaciones en el campo de la enfermería que también pasan por el desarrollo, la innovación tecnológica, y el análisis del proceso formativo del enfermero. ¹⁴,¹⁵

De ese modo, se evidencia que la Teoría Holística constituye un extraordinario referencial para subsidiar investigaciones en diversos escenarios de actuación de la enfermería, pues, aunque el fenómeno que la originó haya sido percibido inicialmente en el ambiente hospitalario, puede ser utilizado en diferentes contextos en que el individuo esté inserto, una vez que varios estudios científicos fundándose en esa teoría ya fueron realizados, comprobando científicamente la importancia de sus conceptos básicos en el cotidiano de prácticas y, consecuentemente, su relevancia para el cuidado en enfermería.

En lo que concierne a la formación del enfermero, un estudio realizado con docentes del curso de graduación en enfermería apunta a la Teoría Holística como un importante conocimiento teórico-científico a ser trabajado, al suscitar el desarrollo de acciones que propicien el mantenimiento de la integridad estructural, personal y social del individuo a ser cuidado,⁸ contribuyendo a que los futuros enfermeros perciban al paciente como un ser único y total.

Este estudio apunta que, desde la graduación, es necesario reflexionar y actuar de forma fundamentada por teorías que instituyan modos más efectivos en el ser y hacer de las prácticas de cuidado del enfermero. Así, el conocimiento producido a partir de los escritos de Levine puede proporcionar contribuciones significativas para la evolución del conocimiento en enfermería y contribuir a una práctica basada en referenciales propios y correspondientes con el ejercicio profesional.

En efecto, la utilización de esa teoría en la formación del enfermero podrá contribuir a una mayor visibilidad del cuidado de enfermería en la perspectiva de una visión holística del ser humano, siendo necesario el involucramiento de aquellos que actúan en la docencia, asistencia e investigación, así como de los órganos que representan a la categoría profesional para que se busque fomentar la aplicabilidad de ese referencial en la formación y la práctica profesional, lo que puede ser revelado a partir de resultados de investigaciones científicas.

En esa perspectiva, se identificó, entre otras, una investigación que apunta a la utilización de la Teoría Holística por enfermeros que actúan en una unidad de terapia intensiva neonatal, evidenciando que produce beneficios consistentes para la práctica del enfermero al posibilitar una mejoría significativa en la salud de los bebés, generando satisfacción del equipo de enfermería y de pacientes y familiares.¹⁷ Otra investigación realizada con ancianos reveló la interlocución entre los principios de conservación y las acciones de promoción a la salud, prevención y tratamiento de enfermedades desarrolladas por el enfermero junto a esa población, proporcionando intervenciones eficaces que promueven su salud.¹⁸

Esos estudios apuntan que la Teoría Holística posee amplitud en su aplicabilidad, considerando que, al ser utilizada en diferentes ciclos de la vida, tanto en ambiente hospitalario como en acciones de promoción a la salud, colabora para la recuperación de la salud y mejor calidad de vida de los individuos, reforzando que su adaptación con la finalidad de conservación de energía constituye un elemento fundamental para el éxito de las prácticas del enfermero, propiciando beneficios al paciente y sus familiares.

En esa dirección, otra investigación, sobre la violencia relacionada con la gestante, refuerza que esa teoría propicia subsidios para que el enfermero produzca el cuidado de forma integral e individualizado, pues considera el individuo un ser dinámico y holístico,¹¹ demostrando que los principios de esa teoría representan no solamente una valiosa contribución para la actuación del enfermero, sino también propician el fortalecimiento del conocimiento científico de la profesión y consecuente mejoramiento de sus prácticas.

Así, por medio de los resultados presentados por esas investigaciones, se hace evidente que los principios de la Teoría Holística propician subsidios para orientar las acciones del enfermero a partir de la observación y reflexión de los impactos que el ambiente social puede proporcionar para la salud del individuo. Tal hecho suscita que el cuidado realizado por ese profesional promueve una resignificación en su vida. Consecuentemente, esa teoría es también altamente aplicable en la investigación en enfermería, teniendo en cuenta que el conocimiento que produce termina por revelar sus efectos positivos en la práctica asistencial del enfermero, comprobando que, efectivamente, "la teoría, la investigación y la práctica tienen un impacto una sobre la otra de forma cíclica".^4:13

Conclusiones

A partir de los resultados de este estudio, fue posible constatar que la Teoría de Levine contribuye de forma significativa para la ciencia de la enfermería al posibilitar un abordaje holístico del ser humano por centrarse en los principios de la adaptación y conservación de la energía y de la integridad personal, social y estructural y no en los procedimientos, además de que valoriza la interacción enfermera/paciente.

Asimismo, el estudio mostró que la Teoría Holística además de dar un direccionamiento y perfeccionar la práctica profesional, constituye un importante apuntalamiento estructural para la sistematización de la asistencia de enfermería, una vez que, al seguir las etapas metodológicas del proceso de cuidar y basarse en los conocimientos oriundos de esa teoría, el enfermero consigue desarrollar acciones que promueven la adaptación y conservación de la energía y de la integridad del ser humano.

Se percibió también que la asistencia de enfermería con base en los escritos de Levine genera investigaciones que impulsan a la práctica asistencial del enfermero, lo que ciertamente contribuye a que la teoría se vuelva cada vez más consistente y válida. Sin embargo, el número aún incipiente publicado en las bases de datos en los últimos años revela la necesidad de que sean realizadas más investigaciones.

Por lo tanto, el estudio trae contribuciones significativas para la enfermería al suscitar reflexiones sobre la relevancia de esa teoría para la práctica asistencial y las investigaciones realizadas por el enfermero, colaborando, de ese modo, para el fortalecimiento de la identidad de la enfermería como ciencia y profesión.