Introducción

La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es una condición de salud difícil de diagnosticar en sus primeras etapas, porque a menudo es asintomática durante un largo período. El trasplante renal es el tratamiento sustituto para los pacientes con IRC, proporcionando una mejor calidad de vida para el paciente, ya que ofrece una mejor rehabilitación socioeconómica con menor costo social. Así, el trasplante surge como una alternativa que contribuye a mejorar el estado de vida y la salud de estos pacientes, que a pesar del nuevo órgano aún necesitan los cuidados inherentes a su condición crónica.¹

Por lo tanto, se entiende que a partir de la realización del trasplante renal el usuario tiene modificado su contexto de vida, lo que caracteriza la posibilidad de influencias directas e indirectas en la continuidad de su tratamiento y supervivencia del injerto. De esta manera, los profesionales de enfermería necesitan preparación a la hora de desempeñar un papel fundamental en la educación, el manejo y el apoyo para fomentar y monitorear la continuidad del tratamiento.²

Como una forma de apoyar la práctica de la categoría combinada con aportes científicos y teóricos, destaca el modelo conceptual de adaptación de Callista Roy en el ejercicio del cuidado de pacientes trasplantados renales al abordar al individuo como un ser holístico, donde la enfermería tiene el diseño de promover la adaptación del individuo en relación a los cambios presentes en su entorno. Roy admite que el proceso salud-enfermedad está sujeto a la (in)capacidad de adaptarse y hacer frente a problemas comunes o estímulos influyentes. Así, la adaptación sería una respuesta positiva a estímulos internos o externos, en los que el individuo abandona mecanismos psicosociales para promover la integridad personal. Cuando se adapta a una nueva experiencia, a una integridad, resulta en su totalidad.³

La forma en que el trasplantado responde a los estímulos definirá su comportamiento y reflexionará sobre su mecanismo de afrontamiento, donde el profesional de enfermería al utilizar la teoría de la adaptación puede observar tales respuestas del individuo y desarrollar estrategias para proporcionar un cuidado de enfermería que identifique actitudes que demuestren ineficiencia e interfieran con ellas, y ayuden a preservar las adaptaciones.⁴ Ante esta pregunta, el presente estudio propone reflexionar sobre los supuestos de la teoría de la adaptación de Roy en el contexto de la vida de los pacientes trasplantados renales y los cuidados de enfermería.

Conceptos de Roy en el contexto de vida de los pacientes trasplantados renales

Las teorías de enfermería surgieron con el objetivo de fortalecerse como ciencia, para guiar la práctica del cuidado, la gestión, la enseñanza y la investigación en la profesión de enfermería. A través de su uso, las enfermeras son instrumentalizadas para una atención sistematizada, crítica, reflexiva, humanizada, ética y holística, contemplando aspectos biopsicosociales del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de legitimar la integralidad, universalidad y equidad propuesta por el Sistema Único de Salud.⁵

La génesis de las teorías ocurre en el campo práctico, cuando las preocupaciones o demandas que impregnan el sentido común de los profesionales rompen la cadena contemplativa y pasan a un análisis crítico-reflexivo de la realidad. En esta transición, la enfermería se consolida como una ciencia, identificando fenómenos inherentes a la práctica de las enfermeras y aclarando conceptos que necesitan ser adecuadamente definidos para que los procesos de cuidado de enfermería se basen en un marco teórico sólido, fortaleciendo la praxis.⁶

El modelo de adaptación de Roy constituye la base para comprensión del individuo como un sistema capaz de adaptarse. La salud se entiende como un estado y un proceso de convertirse en una persona en su totalidad e integralidad. El entorno abarca todas las condiciones y circunstancias que afectan el comportamiento y el desarrollo de la persona. Y el objetivo del equipo de enfermería es promover respuestas adaptativas en relación con cuatro modelos adaptativos: fisiológico, autoconcepto, función de rol e interdependencia.⁷

Para Roy, la persona es vista como un sistema abierto, que intercambia constantemente información con el entorno en el que vive, y es capaz de emitir respuestas adaptativas o ineficientes a los estímulos que recibe. Por lo tanto, la persona es un "sistema adaptativo" que tiene mecanismos naturales o adquiridos que le permiten competir con los cambios internos y externos que le afectan.⁴,⁸

Los mecanismos llamados naturales o reguladores son aquellos que tienen respuestas automáticas inherentes a la voluntad del individuo, como las relacionadas con las actividades químicas, neuronales y endocrinas. Por otro lado, los mecanismos adquiridos o de reconocimiento están relacionados con las respuestas dadas de manera consciente/cognitiva y emocional, que se deben a experiencias o aprendizajes individuales.⁹

El entorno es el mundo interno y externo en el que se inserta la persona, y para Roy en el entorno están todas las circunstancias, influencias y condiciones que afectan el comportamiento de la persona, es decir, que estimulan alguna respuesta de adaptación. Tales comportamientos se manifiestan por cuatro modos de adaptación, son: modo fisiológico, modo de autoconcepto, modo de función de papel y modo de interdependencia. En la vida de los receptores de trasplante renal, al recibir el diagnóstico de insuficiencia renal crónica hasta la terapia de trasplante, existen varias interacciones entre el individuo y el entorno, donde se requieren múltiples adaptaciones y se experimentan varios estímulos internos y externos.⁴,⁹

Tales estímulos se pueden clasificar como focales, contextuales y residuales. Los estímulos focales son aquellos que confrontan directamente al individuo y son la principal causa de la necesidad de adaptar los cuatro modos adaptativos, como el dolor debido al procedimiento quirúrgico del trasplante. El contexto se refiere a los otros estímulos presentes que influyen en el focal, en este caso la propia incisión quirúrgica puede citarse como ejemplo. Y con respecto a los estímulos considerados contextuales, son aquellos en los que se cree que influye en la adaptación, pero no es posible confirmar sus acciones directas en las respuestas identificadas, como una disminución de la tolerancia al dolor, debido a la sensación de miedo. Además, los estímulos pueden generar comportamientos en más de un modo de adaptación⁴,⁹.

Por lo tanto, cuando el receptor del trasplante renal puede promover respuestas que favorezcan la integridad de la persona en términos de crecimiento, reproducción, supervivencia y logro, que son precisamente los objetivos de la adaptación por el Modelo Teórico de Roy, se dice que es una respuesta adaptativa.⁹

Los pacientes trasplantados asocian la recepción de injertos a una nueva vida, un renacimiento. Por lo tanto, expresan el deseo de que todos los que pasan por la misma situación tengan la oportunidad de recibir este regalo. Para el paciente trasplantado renal, la salud es poder tener la independencia de una máquina de hemodiálisis. Destaca el trabajo de los profesionales de enfermería en la producción de respuestas adaptativas positivas en el contexto de pacientes trasplantados renales.⁸

El objetivo de la enfermería dentro del modelo es promover la adaptación de la persona en situaciones de salud y enfermedad, como individuo, familia o comunidad. Para ello, Roy propone el proceso de enfermería con los siguientes seis pasos, para dirigir las acciones del profesional de enfermería. La primera es la evaluación de comportamientos. A través de la observación, medición, informes o entrevistas, la categorización de comportamientos se realiza en los cuatro modos adaptativos: fisiológico, autoconcepto, dominio de rol, interdependencia y los clasifica como adaptativos o ineficaces. La segunda es la evaluación de estímulos, también a través de la observación, medición, informes y entrevistas, y se realiza la categorización de estímulos, junto con el paciente, que están afectando la respuesta conductual en focal, contextual y residual.⁹

En el tercer momento, a través de la evaluación del comportamiento y los estímulos causales, se establece el diagnóstico de enfermería en relación con el problema adaptativo a través de la interpretación de los datos recogidos. En el cuarto momento, se produce el establecimiento de objetivos generales y específicos, donde el objetivo general de la enfermería es promover el mantenimiento de la conducta adaptativa y hacer ineficaces las conductas en adaptativa; y se establecen objetivos específicos para cada situación y deben prever un período de tiempo. Todos estos objetivos deben establecerse preferentemente junto con el paciente.⁹

En el quinto momento, la intervención de enfermería establece qué acciones se deben realizar para alcanzar los objetivos propuestos a corto, medio y largo plazo. Aquí se establecen prioridades en relación con lo que debe abordarse en primera instancia. Finalmente, el sexto paso, la evaluación, implica la comparación entre los objetivos establecidos y los resultados alcanzados, con el fin de observar el éxito o no del plan.⁹

Conocer la forma de vida del usuario de trasplante renal permite el foco de atención, además de ser individual, basado en las relaciones humanas. La posesión de datos estadísticos relacionados con la atención, así como el éxito del trasplante renal, son herramientas importantes que respaldan científicamente las pautas transmitidas a los usuarios. Cabe destacar que percibir esta dimensión subjetiva relacionada con el comportamiento del usuario puede ayudar a las enfermeras a ofrecer una orientación que, de hecho, el usuario puede realizar.²

Se enfatiza el importante papel de la enfermería como miembro del equipo de salud en el liderazgo de estos procesos de transición, promoción, prevención, minimización de daños y rehabilitación de problemas de salud, con miras a implementar prácticas gerenciales, asistenciales y educativas.¹⁰

Modos adaptativos en el contexto de los trasplantados renales

El modo fisiológico cubre las respuestas fisiológicas y cómo la persona responde a los estímulos del entorno. Se refiere a los procesos físico-químicos involucrados en las actividades de los organismos vivos. En este sentido, se trata de la integridad fisiológica, es decir, el grado de totalidad alcanzado por la adaptación positiva a los cambios en las necesidades biológicas. El modo fisiológico está relacionado con necesidades fisiológicas básicas, como la oxigenación, la nutrición, la eliminación, la actividad y el descanso, la integridad de la piel, los sentidos, los líquidos y electrolitos, la función neurológica y endocrina, entre otras.⁹

Algunos estudios han vinculado los diagnósticos de enfermería y el contexto de los pacientes trasplantados desde la perspectiva ambulatoria y post-trasplante. Entre los diagnósticos, se enumeraron los siguientes: riesgo de infección, protección ineficaz, riesgo de glucosa en sangre inestable, riesgo de deterioro de la integridad de la piel, riesgo de deterioro de la función hepática, riesgo de volumen de líquido deficiente.

Las complicaciones infecciosas son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en pacientes post-trasplante. Podemos citar como ejemplos de infecciones más comunes, infección del tracto urinario, neumonía, infecciones virales como el citomegalovirus y otras infecciones oportunistas. Se estima que dos tercios de las personas sometidas a trasplante desarrollarán una infección después del trasplante. El riesgo de glucosa en sangre inestable se relacionó con el uso de inmunosupresores, que es un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes melittus después del trasplante.¹¹-¹³

Además de este contexto, el riesgo de deterioro de la integridad de la piel, que se define por la vulnerabilidad a la alteración en la epidermis o dermis, que puede comprometer la salud. La piel es el órgano en el que las neoplasias se desarrollan con mayor frecuencia en individuos trasplantados. El aumento de este riesgo proviene de la combinación de una vigilancia inmunológica reducida, que facilita la supervivencia y proliferación de células anormales, con los efectos cancerígenos directos de los agentes inmunosupresores. Por lo tanto, las enfermeras deben fomentar el uso de protector solar durante las consultas de enfermería.¹²-¹⁴

El riesgo de deterioro de la función hepática se define como la vulnerabilidad a la disminución de la función hepática que puede comprometer la salud. Aunque la inmunosupresión basada en Tacrolimo se acepta actualmente como la terapia principal, en varios centros de trasplante de todo el mundo, a veces se encuentran efectos secundarios asociados con su uso después del trasplante de órganos sólidos, como neurotoxicidad, nefrotoxicidad e hipertensión, que pueden comprometer la función hepática de los pacientes post-trasplante.¹²,¹³

Todavía en esta perspectiva, también existe el riesgo de volumen de líquido deficiente relacionado con la baja ingesta de agua, lo que puede traer consecuencias como sequedad de boca, fatiga, mareos, indisposición y falta de atención. La recomendación de la ingesta de agua debe basarse individualmente, con una ingesta diaria equilibrada y adecuada, con el fin de minimizar los riesgos para la salud.¹²,¹³

El modo rol/desempeño se centra en los aspectos sociales relacionados con los roles que la persona ocupa en la sociedad. Por lo tanto, la salud y la enfermedad pueden ser factores influyentes en el desempeño del papel de los individuos. Y los problemas adaptativos involucrados en este modo son: transición de un rol ineficaz, distancia del rol prolongado, conflicto de papel, ambigüedad de roles y falla de papel.⁹

En un determinado estudio en pacientes trasplantados, en el 42,7% de la clientela entrevistada, se identificó el problema adaptativo del fallo del papel. Los estímulos focales fueron la complejidad del tratamiento, o contextual, la no adherencia terapéutica completa y las conductas fueron conductas ineficaces y dificultades verbalizadas para alcanzar los objetivos del tratamiento. El problema adaptativo del fracaso en el rol puede ocurrir por la modificación de los hábitos de vida de los individuos, los cambios dietéticos, conductuales y psicosociales impuestos por la enfermedad y el régimen terapéutico, que terminan influyendo en los resultados esperados para el control de la enfermedad y el tratamiento total.¹⁵

El modo de adaptación del autoconcepto es un modo psicosocial. Se comporta en su concepto el ser físico, relacionado con la autoimagen; el ser personal, que se relaciona con lo que la persona piensa de sí misma, su auto-ideal, su auto-conciencia y sus expectativas; y siendo éticos, culturales y morales. Este modo está vinculado a los sentimientos y convicciones del individuo experimentados sobre una situación dada.¹⁶

Un paciente trasplantado, en su fase de recuperación y alta en el postoperatorio, trae consigo miedo y angustia relacionados con la responsabilidad de volver a asumir su propio cuidado, y junto a estas cuestiones, el miedo a no ser suficientemente capaz de afrontar su readaptación al entorno familiar y a su vida social.¹⁷,¹⁸

Este contexto puede explicarse por el hecho de que durante la terapia de hemodiálisis, donde los procedimientos a los que se someten los pacientes renales, son responsabilidad total del equipo de salud, que está listo para intervenir en una ocurrencia o actuar sobre cualquier problema y desde el trasplante el paciente es responsable del posible éxito o fracaso de su injerto, porque el control que antes asumía el equipo de salud, ahora lo adopta, junto con la ansiedad relacionada con el rechazo de órganos y el miedo a volver a la hemodiálisis.²¹

Sin embargo, los estudios demuestran que el hecho de que ya no dependa de la máquina de hemodiálisis para sobrevivir, renueva la esperanza de poder realizar proyectos inacabados, viajes o incluso acciones cotidianas más sencillas como poder beber y comer con menos restricciones. Estos hechos favorecen la reinserción social y ayudan a mejorar la autoestima, por lo que cuando perciben estas primeras ganancias posteriores al trasplante, los pacientes comienzan a velar por su salud y trazar un estilo de vida más saludable.¹⁷-¹⁹

En este proceso de adaptación, es necesario abordar la complejidad de los problemas post-trasplante y la religión en este contexto puede ser utilizada como una forma de afrontamiento y resiliencia para superar las dificultades que surgirán durante su nueva condición.²² Además, muchos pacientes, después del trasplante, terminan sin sus actividades laborales, muchas veces dependiendo de las ayudas sociales u optando por empleos que tienen una cierta flexibilidad en sus tareas,¹⁷ lo que demuestra que es necesario apoyar la creación de medidas que permitan la reinserción de estas personas en el mercado laboral.²⁰

La principal necesidad básica es el afecto, y puede satisfacerse con las relaciones sociales y el sentimiento de seguridad que las impregnan.¹⁶ Este modo de adaptación puede ser bastante frágil en el contexto de un receptor de trasplante renal, ya que la complejidad de este procedimiento requiere apoyo emocional y psicológico para su plena adaptación y reconstrucción de sus hábitos cotidianos, ahora con nuevas demandas sociales y económicas, además de varios otros aspectos que pueden haber sido modificados.¹⁷

En el proceso de trasplante, las cuestiones subjetivas que se tratan dependen de numerosos factores, como el apoyo en la relación familiar, el apoyo económico, el afecto y la acogida en el servicio de salud que pueden afectar directamente a los pacientes. Estos factores pueden perjudicar o favorecer la adherencia al tratamiento ante las demandas que rodean a su nueva situación de salud.²²

Estas relaciones cercanas pueden verse aún más afectadas cuando el donante es un miembro de la familia, ya que este hecho puede impactar negativamente en la relación entre estos miembros, alimentada por sentimiento de culpa por parte del receptor del trasplante, aliados a la necesidad de asumir la responsabilidad del éxito de ese injerto, porque el rechazo de un órgano dado por un miembro de la familia puede convertirse en un evento traumático en la vida del receptor del trasplante.²²

El papel de la familia como incentivo no solo ayudará en la mejor adaptación del paciente, sino que también ayudará en el proceso de seguimiento de la rutina de tratamiento que consiste en medicamentos, pruebas y seguimientos, facilitando el proceso, reduciendo el malestar y ayudando en la construcción de vínculos y la reintegración social del individuo.²³

Enfermería y modos adaptativos: una síntesis final

Los cambios que se produjeron en la modalidad fisiológica son susceptibles de intervención de enfermería durante toda la hospitalización, en el periodo pre y postoperatorio del trasplante renal. La enfermera profesional utiliza los medios disponibles para asegurar la homeostasis de los sistemas orgánicos del paciente, como la oxigenación, la nutrición, la eliminación, la integridad de la piel de los electrolitos, entre otros. El primer momento después del trasplante es el más crucial en términos de adaptación fisiológica para el individuo, por lo que el uso de estrategias en el período preoperatorio, como las exploraciones de aclaración y la evaluación del estado emocional del paciente antes de la cirugía, son esenciales porque luego pueden interferir en la recuperación y en sus respuestas adaptativas.

Las respuestas inherentes a los modos de autoconcepto, función de rol e interdependencia son de origen psicosocial e influyen profundamente en las relaciones y autopercepciones de los pacientes sometidos a trasplante renal. Para intervenir en estas respuestas, es necesario que el equipo de enfermería conozca las peculiaridades y singularidades de estos pacientes, para saber qué aspectos valoran más, para desarrollar medidas educativas y preventivas dirigidas a las necesidades reales de estos pacientes. En el caso de respuestas adaptativas eficientes en aspectos psicológicos, sociales y afectivos, las enfermeras deben apoyar y monitorear este progreso con acciones dirigidas a preservar estas respuestas positivas.

La Figura 1 representa el desempeño de la enfermería con un impacto relevante en la salud del paciente. El entorno cambiante influye en el individuo para producir básicamente dos tipos de respuestas adaptativas: efectivas e ineficaces. En ambos, el equipo de enfermería trabaja para promover intervenciones positivas, que tendrán como consecuencias las respuestas adaptativas positivas, es decir, el establecimiento de la integridad de la salud del paciente.

Figura 1. Actuación del equipo de enfermería a pacientes trasplantados renales sujetos a cambios ambientales. 

Contextualizándose con la realidad del paciente trasplantado renal, el "entorno cambiante" debido al contexto post-trasplante puede ejemplificar la realidad, donde el paciente ahora tendrá nuevos hábitos de vida, como ejemplo del uso continuo de inmunosupresores. A través de la consulta de enfermería, ya sea en cualquier nivel de atención (primaria, secundaria y terciaria), la enfermera es capaz de identificar debilidades y potencialidades en el comportamiento del paciente que pueden interferir con la adhesión a la terapia inmunosupresora. Dialogar sobre los beneficios del uso correcto de los medicamentos de forma rutinaria y trazar un cronograma del uso de los medicamentos, señalizando las cajas con adhesivos de colores u otras estrategias facilitadoras, permiten a la enfermera intervenir positivamente en el proceso de adaptación de estos pacientes.

Consideraciones finales

Dada la complejidad de la terapia de trasplante renal, el equipo de enfermería necesita un dominio técnico-científico para proporcionar una atención específica de calidad a estos individuos. Por lo tanto, la sistematización de este cuidado, basada en la teoría de Roy, permite el reconocimiento de las personas a través de los estímulos que le afectan positiva o negativamente. El profesional de enfermería puede actuar como mediador, elaborando estrategias dirigidas a la adopción de mecanismos de afrontamiento para reducir los impactos de las respuestas no adaptativas o hacerlas efectivas.

A través de las discusiones propuestas, es posible concluir que la aplicación de la teoría de Callista Roy al paciente trasplantado renal es factible, funcional y puede contribuir eficazmente a la terapia del contexto de vida del paciente. A través de los ejes temáticos que significan los conceptos en este contexto, es posible concluir que la enfermería a través del uso de su propio conocimiento científico puede establecer un plan de cuidados que brindan cuidados de calidad.