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INTRODUCCIÓN
En la actualidad es frecuente que las prácticas de cuidado de la piel de los recién nacidos (RN) estén basadas en la experiencia profesional, la tradición o la adaptación de las pautas de cuidado de la piel en adultos. No obstante, las investigaciones actuales demuestran que el mal cuidado de la piel de los neonatos puede afectar a la salud de estos1-3. La piel es un órgano complejo y dinámico, cuya principal función es servir de barrera entre la persona y el ambiente físico, químico y/o biológico. Así pues, la piel tiene un papel vital en la protección mecánica, en la termorregulación y en la protección de patógenos y tóxicos4. La maduración cutánea, tanto a nivel funcional como estructural, es un proceso dinámico. En los RN a término este proceso comienza inmediatamente después del parto, con la adaptación de la piel del neonato al ambiente seco en comparación con el medio intrauterino, y finaliza en el primer año de vida. Sin embargo, en los RN prematuros el proceso no se inicia, equiparándose a los RN a término, hasta pasadas 2-3 semanas posparto, o más tardío si el neonato nace entre las 23-25 semanas de gestación1,5,6. Los factores de riesgo de úlceras por presión (UPP) en la población neo-natal hospitalizada son similares a los de la población adulta y tercera edad. Sin embargo, debido a las condiciones anatómicas y fisiológicas de los neonatos, existen factores de riesgo que se acentúan en esta población3,7,8.
En la actualidad, no existen apenas investigaciones publicadas sobre medidas preventivas de UPP en neonatos. Por lo tanto, las medidas y estrategias de prevención actuales no disponen de una elevada evidencia científica, ya que la mayoría están basadas en opinión de expertos o adaptadas de investigaciones en adultos9-11. Este hecho hace que las recomendaciones actuales sean muy diversas y no basadas en pruebas fehacientes7,12. Debido a esto, nos planteamos realizar un estudio de revisión sistemática, para analizar la efectividad, en términos de disminución de la incidencia de UPP, de las medidas y estrategias preventivas de UPP en neonatos hospitalizados.
OBJETIVO
Analizar la efectividad, en términos de disminución de la incidencia de UPP, de las medidas y estrategias preventivas de UPP en neonatos hospitalizados.
MÉTODOS
Diseño
Para la consecución de los objetivos propuestos, se realizó una revisión sistemática siguiendo las recomendaciones de la Cochrane Collaboration, utilizando el método PRISMA13 para la realización de la revisión.
Criterios de inclusión
Solamente se incluyeron estudios clínicos controlados y cuasiexperimentales. Se incluyeron aquellos estudios cuya población fuera neonata en ámbito hospitalario, que se refiriesen directa o indirectamente a algún tipo de intervención preventiva de UPP y que hubieran sido publicados en español o inglés en un intervalo de tiempo de 10 años, desde 2007 hasta 2017.
La elaboración de la pregunta de revisión se definió según la metodología PICOS (Population, Intervention, Comparisons, Outcomes y Study Design). Este método permitió identificar de forma sencilla los componentes de la pregunta a estudio (tabla 1).
Fuentes de información y estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en tres bases de datos anglosajonas: Medline a través de PubMed, Scopus y Science Direct. La estrategia de búsqueda se realizó basándose en los tres conceptos claves de la revisión: UPP, medidas/intervenciones preventivas de UPP y neonatos, sin realizarse una búsqueda inversa en las listas de bibliografía. En la tabla 2 se puede observar la estrategia de búsqueda utilizada para la base de datos Medline a través de la web de PubMed.
Criterio de selección de los estudios
Dos revisores procedieron a la lectura del título y el resumen de la totalidad de referencias recuperadas para seleccionar los documentos que pasarían a la siguiente fase. La valoración se hacía indicando sí, no, o dudoso. Posteriormente, los artículos catalogados con sí o dudoso fueron leídos por otro revisor, que junto a los otros dos revisores seleccionaron la muestra de artículos incluidos. El resto de los miembros del equipo de investigación estaban encargados de la organización administrativa y gestora del estudio. Dos de los investigadores, además, actuaron como profesionales relevantes en el ámbito de la pediatría.
RESULTADOS
Tras la búsqueda en las diferentes bases de datos se recuperaron 98 estudios. De los estudios recuperados, 42 estudios se obtuvieron de Medline a través de PubMed, 44 estudios de Scopus y 12 a través de la base de datos Science Direct (fig. 1).
De los cinco estudios incluidos en la revisión, tres fueron estudios clínicos controlados14-16 y dos, cuasiexperimentales17,18.
El objetivo de dos de los estudios clínicos controlados14,15 fue comprobar la efectividad de medidas preventivas de UPP secundarias a la utilización de tratamiento con ventilación mecánica no invasiva (VMNI) de un apósito de protección. El otro estudio clínico controlado16 tuvo como objetivo principal identificar las diferencias en cuanto a frecuencia y gravedad de las UPP secundarias al tratamiento con VMNI de diferentes dispositivos utilizados en el tratamiento con VMNI.
En cuanto a los estudios cuasiexperimentales, el objetivo de uno de ellos17 fue comparar cinco superficies de apoyo neonatales utilizadas frecuentemente en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) para determinar sí existen diferencias en cuanto a la presión que estos ejercen en la zona occipital. El objetivo del estudio restante18 fue evaluar el efecto de la aplicación de un paquete de medidas preventivas de UPP para reducir la incidencia de UPP en neonatos.
La población analizada incluyendo los cinco estudios14-18 suma un total de 732 neonatos. La edad gestacional media de la muestra de todos los estudios fue inferior a 37 semanas14-17, excepto en un estudio18, en el cual los neonatos tuvieron una gestación media superior a 37 semanas. En cuanto al peso, tres estudios14-16 hicieron referencia al peso al nacer, un estudio17 al peso del neonato en el momento de la inscripción al estudio y otro18 no ofreció ningún dato relacionado con el peso. La media de peso al nacer en los tres estudios14-16 que reflejaron este dato fue inferior a 1.800 g. En el estudio en el que se consideró el peso que tenía un neonato en el momento de realizar el estudio, la media fue mayor de 2.500 g17.
En la tabla 3 se pueden ver los principales resultados de los estudios analizados.
Tabla 3. Resultados principales de los estudios analizados.
GC: grupo control, GE: grupo experimental, IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; RN: recién nacido; UPP: úlceras por presión.
Fuente: Elaboración propia.
Medidas preventivas de UPP en neonatos hospitalizados
De los cinco estudios analizados14-18, no se encontró ninguno cuyo objetivo principal fuera valorar la efectividad, en términos de disminución de la incidencia de UPP en neonatos hospitalizados, de una medida preventiva de UPP producidas por presión convencional. No obstante, sí que se analizó un estudio, el de Turnage-Carrier et al.17, cuyo objetivo fue determinar la presión de contacto entre el occipucio de neonatos sanos y cinco superficies de apoyo utilizadas con frecuencia en las UCIN. El objetivo de este estudio17 de forma indirecta fue determinar qué tipo de superficie de apoyo era más adecuada para los neonatos con largas estancias en las UCIN.
La intervención realizada en dos de los estudios, Günlemez et al.14 y Xie et al.15, fue la colocación de un apósito de protección previo al inicio de VMNI. En uno de los estudios14 se empleó un apósito de gel de silicona, mientras que en el otro estudio15 se utilizó un apósito hidrocoloide. Ambos estudios14,15 disminuyeron la incidencia de UPP secundaria al tratamiento con VMNI mediante su intervención a estudio. En ambos casos, la incidencia fue significativamente menor en el grupo experimental respecto al grupo control (p < 0,05). También valoraron el intervalo de tiempo entre el inicio de VMNI y la aparición de lesión. Sin embargo, solamente en uno de los estudios14 el intervalo de tiempo fue estadísticamente mayor en el grupo experimental versus el grupo control (p < 0,05).
Estrategias preventivas de UPP en neonatos hospitalizados
Solamente uno de los estudios analizados, el de Schindler et al.18, investigó la efectividad de la aplicación de un conjunto de medidas preventivas, es decir de una estrategia de prevención. Los resultados de este estudio determinaron una incidencia menor en el grupo que recibió las intervenciones preventivas. Las intervenciones realizadas en este estudio se fundamentaron en cinco aspectos: superficie de apoyo adecuada para la disminución de presión de contacto, reposicionamiento frecuente, control y gestión de la incontinencia, nutrición adecuada y educación a los profesionales.
Riesgo de sesgo de los estudios
Ninguno de los estudios controló todos los posibles factores de confusión. En la tabla 4 se puede observar la justificación de la evaluación del riesgo de sesgo de los estudios analizados.
DISCUSIÓN
Respecto a las medidas preventivas de UPP en neonatos, hemos observado que la mayoría de los estudios son observacionales descriptivos19-21. Entre los hallazgos principales en nuestra revisión ninguna de las medidas preventivas analizadas puede recomendarse por encima de otra basada en opinión de expertos. No existen pruebas suficientes para determinar la efectividad de las medidas y estrategias preventivas. Existen una mayor cantidad de estudios cuyo objetivo es valorar la efectividad de una medida preventiva de UPP secundaria al uso de dispositivos clínicos, en concreto secundarias a los dispositivos empleados en tratamiento de VMNI11-13 en comparación con aquellos14,15 que analizan medidas preventivas de UPP (superficies especiales para el manejo de la presión, cambios posturales) producidas por presión convencional, entendida esta como la presión de contacto entre el paciente y una superficie de apoyo, y excluyendo de esta definición la presión ejercida por un dispositivo clínico.
Las principales limitaciones observadas en los estudios analizados se centran en la obtención de la muestra, pues en todos los estudios11-15 el muestreo empleado es por conveniencia, lo que podría suponer una muestra no representativa. Además, este hecho se acentúa en dos11,12 de los estudios, pues tampoco realizaron cálculo muestral. Otra de las limitaciones importantes observada en algunos de los estudios12,13,15 es la no comparabilidad de los grupos a estudio, pues se encuentran diferencias significativas que podrían sesgar los resultados obtenidos en el estudio. Estas limitaciones implican una disminución de la calidad de los estudios y por tanto de la evidencia científica que ofrecen sus resultados y recomendaciones.
Como limitaciones de la revisión encontramos la lingüística. Tan solo se aceptaron artículos en español e inglés. A su vez, se decidió no incluir la base de datos Scielo, lo que constituye un sesgo a la hora de recuperar artículos en portugués.
La metodología de la Cochrane Collaboration recomienda que al menos dos revisores intervengan en las fases de búsqueda bibliográfica y en la selección de estudios, para poder realizar una revisión sistemática de calidad. En nuestro estudio, la búsqueda bibliográfica fue realizada por un miembro del equipo.
CONCLUSIONES
Ninguna de las medidas preventivas analizadas en esta revisión puede recomendarse por encima de otra, ya que no hay evidencia suficiente para determinar la efectividad de las medidas y estrategias preventivas. Para futuras investigaciones, es necesaria la realización de estudios clínicos controlados y aleatorizados de calidad y con cálculo de muestra que valoren la efectividad de las medidas preventivas. También es recomendable que los investigadores analicen las intervenciones preventivas en grupos comparables entre sí y que disgreguen los resultados según la edad gestacional.
