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INTRODUCCIÓN
El cambio demográfico en el mundo avanza rápidamente. La Organización Mundial de la Salud indica que la proporción de personas mayores de 60 años pasará del 11 al 22% entre los años 2002 y 2050, con un aumento importante de los mayores de 80 años1, y con patologías crónicas que pueden afectar a la capacidad funcional causando discapacidad o dependencia, con lo que esta población presentará más problemas para desplazarse a su centro de salud y precisará de atención domiciliaria (ATDOM)2,3. Es por esta razón que la valoración inicial y durante el proceso de la funcionalidad, se hace cada vez más necesaria para poder identificar a las personas en riesgo e instaurar intervenciones enfermeras eficaces4.
La capacidad funcional en el entorno domiciliario se define como la competencia que tiene la persona para realizar las actividades de la vida diaria sin la necesidad de supervisión o de ayuda, además de la habilidad de ejecutar tareas en la comunidad que tienen un grado de complejidad, que se mide por la evaluación de la capacidad de realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y las actividades instrumentales de la vida diaria1,5. Existen diferentes estudios que demuestran que el deterioro funcional se asocia con mayor probabilidad de muerte en pacientes mayores a corto y a largo plazo6,7,8.
Por ello, en nuestro estudio nos planteamos como objetivo general determinar la evolución de la capacidad funcional en los pacientes mayores de 65 años de la Región Sanitaria de Lleida durante su estancia en el programa ATDOM, así como analizar los factores predictores de mortalidad en esta población.
METODOLOGÍA
El presente estudio es de tipo longitudinal y recoge los datos de la evolución de la capacidad funcional durante el proceso de atención domiciliaria.
El proceso se define como el período que va desde el ingreso del paciente en el programa ATDOM hasta que se le da de alta o el proceso se cierra por su fallecimiento, institucionalización o ingreso/hospitalización, teniendo en cuenta que un paciente puede tener varios procesos.
La población está constituida por todos los procesos de ATDOM abiertos entre el 1 de enero de 2011 hasta el 31 de diciembre de 2016 de todos los centros de salud de la Región Sanitaria de Lleida.
La muestra son las personas mayores de 65 años a las que se les abrió un proceso de atención de 6 o más meses en el programa ATDOM.
Los resultados fueron obtenidos de los registros informáticos alojados en el Programa de Gestión Sanitaria de Cataluña ECAP.
Variables
La capacidad funcional se midió a través del índice de Barthel9 (IB), que permite establecer el nivel de dependencia para las ABVD. La escala tiene una puntuación máxima de 100. A menor puntuación, mayor dificultad para realizar las actividades. Para el análisis se ha considerado el punto de corte en 60 puntos9. La capacidad funcional se observó en tres valoraciones de enfermería: una al ingreso del paciente en ATDOM, otra a la mitad del proceso y la última, al alta del paciente. Se elaboró la variable de evolución de la capacidad funcional con 3 categorías (tabla 1): mejoría, igual (sin deterioro) y con deterioro (deterioro leve, moderado, grave y total) teniendo en cuenta el cambio producido desde la valoración inicial hasta la intermedia (fase intermedia) y desde la valoración intermedia hasta la final (fase final) (tabla 2).
Variables sociodemográficas: edad, sexo, convivencia.
Enfermedades crónicas: alteración de la visión, fractura de fémur, cáncer, accidente vascular cerebral (AVC), cardiopatía isquémica (CI), demencia senil.
Estado de salud: estado cognitivo mediante el test de Pfeiffer10. Riesgo de úlceras por presión (UPP) mediante la escala de Braden11.
Y la mortalidad se ha puntuado (sí o no) en la valoración del cierre del proceso por fallecimiento de la persona.
Análisis estadístico
Previamente se realizó un análisis descriptivo utilizando medidas de distribución de frecuencias. Posteriormente se aplicó un análisis bivariado mediante la prueba de χ2 o, en su caso, el test exacto de Fisher y, posteriormente, un análisis multivariante mediante regresión logística múltiple y regresión de riesgos proporcionales de Cox. Se utilizó el paquete SPSS® versión 24. El grado de significación para todos los análisis fue de p < 0,05.
RESULTADOS
El total de procesos fue de 8.433. El número de pacientes fue de 8.189, de los cuales a 208 personas se les abrió más de un proceso (187 con 2 procesos, 10 con 3, 7 con 4, 2 con 5 y 2 con 6), el resto 1 proceso. La edad media de los participantes fue de 86 años, el 64,2% eran mujeres y la mortalidad fue del 64,7% (n = 5.456) (tabla 3).
Tabla 3. Factores asociados a mortalidad en los procesos del programa ATDOM
n = procesos; AVC: accidente vascular cerebral; CI: cardiopatía isquémica; UPP: úlceras por presión.
La tabla 2 muestra los cambios producidos en los grados de la capacidad funcional, entre la valoración inicial y la intermedia (fase intermedia) y entre la intermedia y la final (fase final), los procesos en los cuales sus pacientes presentaron deterioro leve/moderado y deterioro grave total en la fase intermedia (n = 1.741) eran mayores que en la final (n = 1.174), manteniéndose más estables (igual) en la fase final (n = 3.191) que en la intermedia (n = 2.507).
En la tabla 4 se observa la evolución de la capacidad funcional según los factores asociados a través de la fase intermedia y la final durante el proceso. Dicha tabla solo muestra los factores que resultaron significativos en el análisis bivariado. En cuanto a las variables sociodemográficas, en los procesos en que los pacientes eran más mayores empeoraba la capacidad funcional, tanto en la fase intermedia (n = 961) como en la final (n = 672). Teniendo en cuenta las enfermedades crónicas estudiadas, los procesos en que los pacientes sufrían de AVC, su capacidad funcional mejoraba durante la fase intermedia (n = 98) y dicha capacidad empeoraba en la fase final (n = 283). Asimismo, en los procesos en que los pacientes presentaban demencia senil, iba empeorando la capacidad funcional durante toda la estancia en atención domiciliaria (en la fase intermedia n = 333 y en la fase final n = 203). Hay que destacar que en los procesos en que los pacientes tenían fractura de fémur mejoraba en la fase final (n = 29), y no había diferencias en la fase intermedia. Respecto a la evolución de la capacidad funcional según el estado de salud, en los procesos en que los pacientes presentaban deterioro cognitivo mejoraba la capacidad funcional en la fase intermedia (n = 197) y empeoraba en la fase final (n = 581). Los procesos en que los pacientes presentaban riesgo de UPP mejoraba en la fase intermedia (n = 80) y se quedaba estable en la fase final (n = 545) y en los procesos en que los pacientes presentaban UPP empeoraba durante todo el proceso (fase intermedia n = 392 y en la fase final n = 209).
Tabla 4. Evolución de la capacidad funcional según los factores asociados a través de la fase intermedia y la final en los procesos del programa ATDOM
n = procesos; AVC: accidente vascular cerebral; CI: cardiopatía isquémica; UPP: úlceras por presión.
Respecto a los factores asociados a mortalidad durante el proceso (tabla 3), la mortalidad según la capacidad funcional inicial, los procesos de los pacientes independientes, estos pacientes morían menos que los pacientes de los procesos con dependencia. En cuanto a los procesos con enfermedades crónicas asociadas a la mortalidad, los pacientes que padecían cáncer (n = 1.294), AVC (n = 1.140), CI (n = 823) y demencia senil (n = 837) fueron los que más murieron. En relación con el estado de salud, los procesos de los pacientes con deterioro cognitivo (n = 2.809), riesgo de UPP (n = 1.149) y presencia de UPP (n = 879) estaban asociados a mortalidad (tabla 3).
En el análisis de regresión de Cox de los factores predictivos de mortalidad durante el proceso (tabla 5), los sujetos con dependencia funcional en la valoración inicial eran más propensos a morirse durante el proceso que los que eran independientes. Sin embargo, esta asociación desapareció cuando se incluyeron variables del estado de salud y problemas sociofamiliares. En la tabla 5 se pueden apreciar los modelos desarrollados a partir de los factores predictivos de mortalidad; en el modelo 5 se observó que, en los hombres, el padecer cáncer y el riesgo de UPP fueron factores predictivos de mortalidad durante el proceso.
DISCUSIÓN
Si se observa la evolución de la capacidad funcional, es de destacar que el grado de dependencia no cambia en un 54,2% de los pacientes en la primera fase del proceso y en un 69% en la segunda (tabla 2), y se puede asegurar que mantienen su capacidad funcional más estable en la fase final del proceso que en la fase intermedia. Se podría deducir que, a pesar del posible deterioro de la capacidad funcional durante el proceso, el hecho de que el paciente se estabilice durante este se puede deber al trabajo realizado por los profesionales (valoración inicial, plan de cuidados y evaluación continua) a los pacientes y sus familiares en el programa ATDOM. En un estudio sobre la predicción de dependencia en personas mayores atendidas en atención primaria de Girona12, el nivel basal de capacidad para realizar las actividades de la vida diaria fue una variable de ajuste crucial para predecir la dependencia en un futuro, demostrado con el valor de IB. Asimismo, dicho estudio demostró que una de las variables para predecir la dependencia era pertenecer al programa ATDOM.
En el estudio se ha podido observar que la capacidad funcional empeora más a medida que avanza el proceso en las personas de mayor edad. En este sentido, en diversos estudios longitudinales se observa que las personas que desarrollan discapacidad son los de mayor edad13,14,15. Respecto a las enfermedades crónicas, el presente estudio muestra que en los pacientes con AVC mejoraba su capacidad funcional en la primera fase del proceso y empeoraba al final de este. El estudio de Moreno et al.16 detectó que los pacientes mejoran su nivel funcional tras un período de rehabilitación. Podría explicarse que la funcionalidad en estos pacientes, que al principio mejora con la rehabilitación, con el tiempo llega a un límite en que no avanza más, lo que se podría deber a las secuelas de su enfermedad, por lo que se desprende la importancia de las intervenciones enfermeras en el manejo del paciente ante esta enfermedad para intentar mejorar o mantener su capacidad funcional en todo el proceso.
En cuanto a la evolución de la capacidad funcional de los pacientes que ingresan en ATDOM con deterioro cognitivo, esta va empeorando conforme avanza el proceso. En un estudio realizado en atención primaria a personas mayores12, una de las variables que mostraron ser predictoras de dependencia fue el deterioro cognitivo, por lo que se deduce que la evaluación del deterioro cognitivo es un aspecto crucial en relación con la aparición de dependencia en pacientes que ingresan en este tipo de programas. Sin embargo, contrariamente, otros autores17 que realizaron un estudio en la comunidad observaron que el deterioro de la capacidad funcional no se asoció con limitaciones funcionales en el seguimiento.
Respecto a la evolución de la capacidad funcional en pacientes con UPP, en el presente estudio se ha podido apreciar que en los pacientes con riesgo de padecerlas, dicha capacidad mejoraba conforme avanzaba el proceso. Al contrario, en los que ya las padecían, la capacidad funcional empeoraba durante todo el proceso. De lo que se deduce la importancia que adquiere el personal de enfermería en la prevención de las UPP en la visita a domicilio, y el menor riesgo de UPP está relacionado con menor hospitalización18.
Hay que tener en cuenta que una gran mayoría de pacientes que ingresa en estos programas presenta patologías invalidantes que favorecen las UPP. Está comprobado que la inmovilidad que genera la dependencia es un síndrome que deteriora de manera significativa la calidad de vida y, además, es el factor más importante en el desarrollo de lesiones de la piel o UPP19. Por esta razón, estos enfermos requieren más cuidados de enfermería en cuanto a la detección del riesgo de UPP, y cuanto antes se intervenga sobre esta, mayor probabilidad habrá de mantener o mejorar su calidad de vida.
La mortalidad fue más frecuente en las personas de mayor edad, en los hombres y en los que viven acompañados (tabla 3). En cuanto al valor predictivo de la dependencia sobre mortalidad, la regresión de Cox (tabla 5) mostró que la dependencia inicial cruda era un factor predictivo de mortalidad, como lo corroboran diferentes estudios6,7,8,20,21,22,23.
CONCLUSIONES
Los pacientes incluidos en el programa ATDOM mantienen su capacidad funcional más estable en la fase final que en la fase inicial, a pesar del deterioro progresivo.
En los pacientes más mayores, con demencia senil y con presencia de UPP, aumentaba la dependencia conforme avanzaba el proceso. Sin embargo, los que presentaban AVC, deterioro cognitivo y riesgo de UPP, la capacidad funcional mejoraba en la primera fase del proceso, para empeorar durante su fase final, a excepción del riesgo de UPP que se mantuvo estable en la fase final.
Los sujetos con dependencia funcional en la valoración inicial eran más propensos a morirse durante el proceso que los que eran independientes. Las enfermedades crónicas asociadas a mortalidad durante el proceso fueron cáncer, AVC, CI y demencia senil. El deterioro cognitivo, el riesgo de UPP y la presencia de UPP estaban asociadas también con mortalidad. Los factores predictivos de mortalidad durante el proceso fueron: ser hombres, padecer cáncer y riesgo de UPP.
El profesional de enfermería tiene una gran labor en atender, con la valoración progresiva del grado de dependencia del paciente mediante las intervenciones de prevención y promoción de la salud en la ayuda con el autocuidado en cada una de las ABVD, para mantener o mejorar el nivel de función posible y así aumentar su calidad de vida
