DESCENTRALIZACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS

Javier Rey del Castillo
Año 1998
Edita Escuela Andaluza de Salud Pública
ISBN 84-87385-43-5
461 páginas
Recensión: Juan José Francisco Polledo. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo.

Si, a finales de los años setenta, una persona hubiera estado en España para conocer los servicios sanitarios españoles y volviera ahora para valorar su situación actual, es muy probable que considerase que la diferencia más importante entre uno y otro momento es el grado en el que se ha producido la descentralización de las responsabilidades sanitarias, que han pasado a ser competencia de las nuevas administraciones autonómicas creadas.

Siendo eso cierto, no lo es menos que ese proceso, probablemente sin parangón en los países desarrollados por su rapidez y profundidad, no había sido hasta ahora objeto de un análisis específico. Quizás porque, como se apunta en el texto comentado al analizar las razones de los procesos de descentralización y más en particular las del español, los motores que lo han guiado han sido de naturaleza esencialmente política, ajena al interior del propio sistema sanitario. Y, aunque en ocasiones se le ha podido proporcionar al proceso revestimientos razonables de búsqueda de eficiencia y de acercamiento de las decisiones a los ciudadanos, las causas determinantes de las maneras de llevar a cabo la descentralización escapaban a las capacidades del propio sistema sanitario.

Sin embargo, las repercusiones de la descentralización sobre los servicios sanitarios han sido múltiples, como podemos comprobar quienes estamos a diario en su gestión, tanto de los servicios asistenciales como del ámbito de la salud pública. Por eso, conocer mejor los mecanismos del proceso, los instrumentos financieros y legales que se han utilizado en el mismo y empezar a analizar sus efectos sobre la salud y el funcionamiento de los servicios, cuestiones todas ellas que forman parte de los objetivos del libro, debe ser considerado de entrada no sólo como razonable, sino también como necesario y oportuno. Algunos ejemplos recientes en el campo de la salud pública, como los problemas generados por los calendarios de vacunaciones o el control sanitario de los alimentos, o la posibilidad de establecer prestaciones distintas en diferentes territorios españoles, corroboran esta apreciación.

Como el propio autor del libro confiesa, uno de los inconvenientes con los que se ha encontrado ha sido el desconocimiento o falta de difusión generalizada de los conceptos que se refieren a los procesos de descentralización. El libro contiene, por eso, una amplia explicación de los mismos separados por capítulos, que permiten al lector interesado en cada uno de ellos la lectura independiente de cada una de las cuestiones. Con una amplia bibliografía en cada caso, que constituye un valor añadido del texto, se analizan así las razones, formas, procedimientos y niveles posibles de descentralización (con una especial referencia al papel de los municipios en los servicios sanitarios en el capítulo relativo a los niveles), la financiación en los sistemas sanitarios descentralizados, las cuestiones de equidad relacionadas con la descentralización, de tan gran importancia en unos servicios fundamentalmente solidarios, las formas de coordinación que deben mantenerse en los sistemas descentralizados, y las repercusiones de los procesos de descentralización sobre el personal. Con independencia de los conceptos generales, son de interés especial las explicaciones que sobre el caso español contiene cada uno de los capítulos.

Por otra parte, el libro no se centra sólo en los procesos de descentralización de las responsabilidades sanitarias a nuevas entidades políticas (las Comunidades Autónomas en el caso español). Las nuevas formas de gestión promovidas en muchos servicios sanitarios, también en los españoles, suponen la cesión de responsabilidades a entidades públicas de nueva naturaleza (empresas públicas, consorcios, fundaciones u otros), o a entidades privadas. Aunque incluir ese tipo de decisiones y procesos en la descentralización es una opción discutida desde un punto de vista teórico, permite analizar una variedad de procesos que en España se han dado de manera simultánea, y que han llevado a un cambio sustancial y real en el grado de control que los poderes públicos tienen en este momento sobre el conjunto del sistema sanitario. Ese tipo de procesos descentralizadores son también objeto de la atención del texto, en congruencia con la opción adoptada. El capítulo segundo del libro (que, sin embargo, no se ha editado con una adecuada pormenorización en el índice del texto) contiene una amplia referencia a esos procesos, tal como están teniendo lugar en otros países (desde la experiencia de los fundholding o los trusts ingleses, a las reformas semejantes en Nueva Zelanda o Suecia entre ellos), a la vez que cada uno de los capítulos de los citados antes contiene referencias específicas a los aspectos respectivos en estos procesos de descentralización "funcional".

Los dos últimos capítulos del libro se refieren de manera exclusiva a la valoración de los resultados del proceso de descentralización español y a sus perspectivas de futuro. Respecto a la primera de esas cuestiones, se propone un modelo de valoración, que constituye un primer paso en una línea que debiera ser continuada en el futuro: no en vano los efectos de distintos agentes sobre la salud de las poblaciones se empiezan a percibir a largo plazo. En todo caso, que se preste atención a las diferencias que se puedan estar produciendo en la salud de la población de distintos territorios del Estado español, además de las que puedan darse en la distribución de recursos, es una prioridad que debe ser atendida en el futuro por razones políticas y sanitarias. Las ideas que se sugieren para ello, y los métodos que se proponen, resultan por eso también de interés.

En cuanto a las perspectivas de futuro del sistema sanitario español, se aportan datos y valoraciones que son el reflejo de la experiencia previa del autor en los intentos de coordinación del sistema, desde el puesto que desempeñaba con anterioridad. Al valor teórico del esfuerzo realizado, por mucho que algunas de las afirmaciones y criterios sean razonablemente discutibles, se añade como consecuencia el que el libro sea un testimonio fiel, aunque sea subjetivo, de una época que es necesario conocer bien para proponer alternativas hacia el futuro. El esfuerzo por dejar ese testimonio escrito también merece reconocimiento.