INTRODUCCIÓN

Hay consenso sobre que, en la gran mayoría de los países, las estadísticas oficiales infraregistran las enfermedades profesionales (EEPP). La Organización Internacional del Trabajo (OIT), en su informe La Prevención de las Enfermedades Profesionales puso de manifiesto este problema y estimó que cada año 2,34 millones de personas mueren por accidentes o enfermedades relacionadas con el trabajo, siendo la gran mayoría de estas muertes (más de 2 millones) provocadas por alguna enfermedad profesional¹. En España también existen trabajos publicados que analizan el subregistro de EEPP y calculan el infrareconocimiento de estas enfermedades en nuestro país^2,3.

A efectos legales e indemnizatorios, no todas las enfermedades causadas por el trabajo tienen la consideración de EEPP. En el ordenamiento jurídico español, su definición implica la existencia de un nexo de causalidad directo con la actividad laboral. La definición legal de enfermedad profesional se establece en el artículo 157 de la Ley General de la Seguridad Social⁴: se entenderá por enfermedad profesional la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena y/o propia en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se apruebe por las disposiciones de aplicación y desarrollo de esta Ley, y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional. El Cuadro de enfermedades profesionales en vigor fue publicado en diciembre de 2006⁵, en sustitución del anterior de 1978⁶, y clasifica estas enfermedades en seis grupos.

Un problema importante es que son pocas las enfermedades que tienen como causa principal las exposiciones laborales. Estas pocas enfermedades -pneumoconiosis, cánceres tales como mesotelioma maligno y angiosarcoma hepático, hipoacusia por ruido- son infrecuentes y suponen una pequeña proporción de la carga total de enfermedades y lesiones del trabajo. Dada la naturaleza multifactorial de la enfermedad, no es difícil encontrar la relación con el trabajo en numerosos casos. Sin embargo, en la práctica, esta relación se diluye y desaparece en una red de causalidad compleja que pocos pueden, o quieren, desentrañar.

La Declaración para el Diálogo Social, suscrita en julio de 2004 por el Gobierno, las organizaciones sindicales y las organizaciones empresariales, estableció el marco general de prioridades en el ámbito sociolaboral en España, dentro del cual se prestó especial atención al sistema de Seguridad Social. Tras un amplio proceso de diálogo, las partes firmantes suscribieron el día 13 de julio de 2006 un acuerdo que incluyó la aprobación de una nueva lista de EEPP y la modificación del sistema de notificación y registro, con la finalidad de hacer aflorar enfermedades profesionales ocultas y evitar la infradeclaración de tales enfermedades⁵.

En efecto, la información disponible indicaba que las deficiencias de protección a los trabajadores afectados por esta contingencia profesional se derivaban, en gran medida, no solo de la falta de actualización de la lista de EEPP sino, muy especialmente, de las deficiencias de su notificación, sin una vinculación suficiente con el personal médico que tiene la competencia para calificar la contingencia o con aquel otro que pueda emitir un diagnóstico de sospecha.

Fruto de todo ello, el Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, aprobó el vigente cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y los criterios para su notificación y registro, y estableció la obligación de los facultativos del Sistema Nacional de Salud y de los servicios de prevención de comunicar, a través del organismo competente de cada comunidad autónoma y de las dos ciudades con Estatuto de Autonomía, las enfermedades que sospecharan pudieran ser calificadas como enfermedades profesionales⁵.

Existen en la actualidad diversos desarrollos de los sistemas para la comunicación de la sospecha de enfermedad profesional en el ámbito de algunas CCAA^7,8,9,10. El resultado es una amplia variedad de sistemas autonómicos de información y de vigilancia epidemiológica de la salud laboral, que no son directamente comparables entre sí, aunque comparten una serie de elementos comunes.

El objetivo de este trabajo fue describir el grado de desarrollo y características de los sistemas de comunicación de las sospechas de enfermedades profesionales puestos en marcha desde las administraciones sanitarias de las comunidades autónomas.

MATERIAL Y MÉTODOS

La Ponencia de Salud Laboral de la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud celebró una reunión monográfica el 22 de octubre de 2015, con el fin de debatir sobre los sistemas de declaración de sospecha de enfermedad profesional implantados en algunas CCAA y describir sus características, las ventajas que ofrecen a los agentes implicados, fortalezas, debilidades y principales resultados obtenidos. Se acordó diseñar una encuesta que incluyera preguntas sobre la disponibilidad de sistemas de información y vigilancia de las enfermedades de origen laboral, marco legal, institución responsable y disponibilidad de la información.

La encuesta se envió por correo electrónico a los responsables de Salud Laboral de las 17 CCAA y a las ciudades autónomas Ceuta y Melilla en noviembre de 2015, realizándose recordatorios telefónicos hasta conseguir que todas la respondieran. La información se recopiló entre enero y marzo de 2016.

La encuesta recogía la siguiente información:

Evaluación de estructura:

Evaluación de proceso:

Evaluación de resultados:

Se elaboraron tablas que describieran las características de los diferentes sistemas de comunicación de sospecha de enfermedad profesional de los 19 territorios y se realizó un análisis descriptivo de la información recogida en la reunión y de las respuestas a la encuesta.

RESULTADOS

Asistieron a la reunión y respondieron a la encuesta las 17 CCAA y 1 ciudad autónoma, Ceuta. Las CCAA que manifestaron disponer de un sistema de comunicación de la sospecha de enfermedad profesional o que habían comenzado a desarrollarlo feron 10 un sistema (tabla 1).

Tabla 1 Características de los diferentes sistemas de comunicación de sospecha de enfermedad profesional en las comunidades autónomas, 2016 

¹EVASCAP: Equipo de Valoración de Sospecha de Cáncer Profesional del Principado de Asturias. ²EPILABAM: Epidemiología Laboral y Ambiental. ³SISVEL: Sistema de Información Sanitaria y Vigilancia Epidemiológica Laboral.

La Comunidad Valenciana en 1991, Cataluña en 1997 y Navarra en 1998, fueron las CCAA pioneras en el desarrollo de sus sistemas. En el País Vasco se inició en 2008 y Asturias, Castilla-La Mancha, Galicia, Murcia y La Rioja los iniciaron a partir de 2010. Asturias, País Vasco y Comunidad Valenciana regularon sus sistemas mediante legislación específica autonómica y las 10 designaron el organismo competente que establece el Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, para recibir las comunicaciones, 8 de ellas con dependencia exclusiva de Salud Pública, en Murcia de la Inspección Médica de Servicios Sanitarios y en el País Vasco del Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Las 10 CCAA asignaron recursos humanos que oscilaban desde 21 médicos y 11 enfermeros en la Comunidad Valenciana y 15 inspecciones médicas más 3 personas en servicios centrales en el País Vasco, hasta 2 personas en Castilla-La Mancha, Murcia y La Rioja. En la reunión monográfica los representantes de las CCAA manifestaron que estos recursos humanos compartían el tiempo con el resto actividades de Salud Laboral asignadas.

Para la definición de caso y criterios de inclusión, la mayoría de CCAA utilizó el Cuadro de Enfermedades Profesionales aprobado con el Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre y 2 de ellas (Navarra y Comunidad Valenciana) establecieron un número limitado de categorías diagnósticas objeto de comunicación (tabla 1). Dos CCAA tenían programas específicos, el de Sucesos Centinela en Navarra, que implicaba la comunicación de 6 categorías diagnósticas con alta especificidad y corta latencia, el Programa de detección de cáncer profesional (EVASCAP) de Asturias, que contemplaba el estudio y análisis de las bajas laborales como enfermedad común por cáncer para conocer su posible origen laboral, y el Programa de Incapacidad Temporal (IT) común en ambas comunidades.

Por lo que se refiere a la cobertura, el programa se dirigía a la población atendida por los Servicios Públicos de Salud y/o a los trabajadores atendidos por los Servicios de Prevención (tabla 1), señalando Asturias, en particular, a la población mayor de 18 años en el caso del programa EVASCAP.

Los responsables de notificar los casos a los sistemas eran profesionales médicos de los servicios públicos de salud y de los servicios de prevención. Asturias señaló también como notificadores al personal de la Inspección Médica, contando con la participación de enfermería de atención primaria en la obtención, grabación y diagnóstico de las sospechas, si bien la notificación siempre correspondió a los inspectores. Excepto Castilla-La Mancha y Galicia, todas las CCAA formaron a los notificadores (tabla 2).

Tabla 2 Características de los diferentes sistemas de comunicación de sospecha de enfermedad profesional en las comunidades autónomas, 2015 

¹EVASCAP: Equipo de Valoración de Sospecha de Cáncer Profesional del Principado de Asturias. ²EPILABAM: Epidemiología Laboral y Ambiental. ³SISVEL: Sistema de Información Sanitaria y Vigilancia Epidemiológica Laboral. ⁴MUCOSS: Mutuas colaboradoras de la Seguridad Social.

Asturias, Castilla-La Mancha, Cataluña, Murcia, Navarra y La Rioja reportaron solicitar el consentimiento informado al trabajador para notificar el caso, siendo de manera verbal por parte del personal médico que le atendía. Murcia y Navarra incluyeron 2 categorías de declaración: nominal y no nominal. Además de la información proporcionada por la persona afectada, con objeto de validar la sospecha y completar la historia de exposición laboral del caso, Asturias, Galicia, Murcia y País Vasco cuando era necesario recurrían al órgano técnico de la autoridad laboral (Instituto autonómico de seguridad y salud en el trabajo) . Cataluña, Navarra, La Rioja y Comunidad Valenciana recurrieron al servicio de prevención de la empresa.

Por lo que se refiere al destino de la información y el retorno del resultado al notificador, todas las CCAA comunicaban el caso recibido a la entidad gestora y, en su caso, a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asumía la protección de las contingencias profesionales, a los efectos de su calificación como enfermedad profesional y también informaban de vuelta a los notificadores, destacando la edición de un Boletín de información y presentación en los centros de salud del los notificadores en el caso de Navarra. En el caso de la Comunidad Valenciana los profesionales médicos de las Mutuas, del INSS, del Servicio Valenciano de Salud y de la Inspección de Servicios Sanitarios tenían acceso directo a la información y al estado de la tramitación mediante la correspondiente aplicación informática (tabla 2).

Asturias, Galicia, Murcia, Navarra, País Vasco, La Rioja y Comunidad Valenciana disponían de aplicación informática para gestionar el sistema. En Asturias, Murcia, Navarra, País Vasco, La Rioja y Comunidad Valenciana estaba previsto un sistema de aviso al personal médico notificador con un módulo de ayuda, así como la conexión a la historia clínica. Asturias, Navarra, La Rioja y Comunidad Valenciana incluían la historia laboral en la historia clínica. Murcia, Navarra, La Rioja y Comunidad Valenciana establecían la conexión con la historia laboral del INSS de cada caso, y Navarra, País Vasco y Valenciana integraban el programa en el sistema de vigilancia epidemiológica de su comunidad (tabla 3).

Tabla 3 Descripción de la aplicación informática para la comunicación de la sospecha de enfermedad profesional en las Comunidades Autónomas que la tienen 

¹USSEP: Unidad de Sospecha de Enfermedades Profesionales. ²ISSL: Instituto de Seguridad y Salud Laboral. ³Existe conectividad telemática bidireccional de la aplicación informática con las Mutuas colaboradoras de la Seguridad Social (MUCOSS) a los efectos de intercambio de información de los expedientes de sospecha de enfermedad profesional. ⁴NO existe conectividad de la aplicación informática con la historia clínica del ciudadano del sistema de salud. SI existe un sistema de señalización de los diagnósticos preferentes integrado en la historia clínica electrónica de Osakidetza. ⁵NO existe en este momento un documental de historia laboral entre los componentes de la historia clínica -OSABIDE- de Osakidetza.

Finalmente, en la tabla 4, se muestran los resultados sobre la comunicación de la sospecha de enfermedad profesional en las CCAA correspondientes a los períodos que se citan para cada comunidad. La Comunidad Valenciana, con 3.740 sospechas recibidas en 1 año (2015), Murcia con 3.824 sospechas comunicadas en 2 años, País Vasco con 6.663 en 8,5 años, Navarra con 11.331 sospechas comunicadas en 18 años y La Rioja con 1.283 en 3 años y medio, fueron las comunidades que mayor número de sospechas de enfermedad profesional recibieron. En Castilla-La Mancha se remitieron a las mutuas patronales para su calificación como enfermedad profesional el 100% de las sospechas comunicadas. En el País Vasco y Galicia el 98,8% y el 98%, respectivamente. En la Comunidad Valenciana el 67,4%, en Murcia el 42%, en Asturias el 39% de las sospechas de enfermedad profesional recibidas y el 6,4% de los cánceres de posible origen laboral. Y en La Rioja el porcentaje de sospechas tramitadas fue del 28%.

Tabla 4 Resultados de los sistemas para la comunicación de la sospecha de enfermedad profesional en las comunidades autónomas 

¹EVASCAP: Equipo de Valoración de Sospecha de Cáncer Profesional del Principado de Asturias. ²Número de Historias Laborales realizadas, no necesariamente sospechas de enfermedad profesional. ³Enero 2012-Diciembre 2014=25 sospechas comunicadas. Enero de 2015-septiembre 2016=146 sospechas comunicadas. ⁴USSEP: Unidad de Sospecha de Enfermedades Profesionales. ⁵García López V. Evaluación del programa de Vigilancia Epidemiológica en Salud laboral: Red de Médicos Centinela de Salud Laboral en Navarra (1998-2007). An Sist Sanit Navar. 2011; 34:419-30. ⁶SISVEL: Sistema de Información Sanitaria y Vigilancia Epidemiológica Laboral.

En el País Vasco se obtuvo una tasa de reconocimiento de enfermedad profesional de las sospechas tramitadas del 53%, en Castilla-La Mancha del 41%, en Murcia la tasa de reconocimiento fue del 36%, en la Comunidad Valenciana del 32,6%, en La Rioja del 31%, en Asturias del 19,4, para las sospechas de EEPP y del 44% en el caso del programa de detección de cáncer profesional. En el caso de Galicia, solo se recibió información de su reconocimiento (o no) por parte del sistema de seguridad social de 29 de las 133 sospechas tramitadas, de las cuales 11 fueron reconocidas como enfermedad profesional.

DISCUSIÓN

Este estudio permite describir el grado de desarrollo de los sistemas de comunicación de sospecha de enfermedad profesional en las comunidades autónomas en relación con los objetivos establecidos en el Real Decreto 1299/2006⁵. De acuerdo con nuestros resultados, el desarrollo de estos sistemas es muy dispar entre ellas. Diez tienen algún sistema para facilitar esta comunicación, seis disponen de todos los requisitos requeridos a un sistema de información para poder realizar vigilancia epidemiológica en salud laboral desde las administraciones sanitarias y solo tres han regulado sus sistemas mediante legislación autonómica específica.

Las diez comunidades que disponen de sistema de comunicación han designado recursos humanos en número y distribución muy heterogénea y en la reunión monográfica de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisión de Salud Pública sus representantes manifestaron que este personal comparte el tiempo con las otras actividades de Salud Laboral que tienen asignadas, lo que provoca que sean recursos insuficientes para coordinar y gestionar todas las actividades del sistema de información y vigilancia de las enfermedades derivadas del trabajo.

Se observan diferencias en la definición de caso y criterios de inclusión. La mayoría de las CCAA utilizan el Cuadro de Enfermedades Profesionales en vigor, completo o con limitación de categorías diagnósticas objeto de comunicación, y en 2 CCAA, Asturias y Navarra, además hay programas específicos para la detección de cáncer profesional y para la comunicación de 6 categorías diagnósticas con alta especificidad y corta latencia, respectivamente. Estos datos, junto al mencionado escaso desarrollo normativo y falta de recursos dedicados al sistema de comunicación, apuntan hacia un necesario desarrollo para mejorar el conocimiento de enfermedades profesionales ocultas y evitar su infradeclaración. Los sistemas ya existentes, tras una evaluación que permite determinar su adecuación a esos objetivos, podrían servir de punto de partida para el desarrollo de sistemas de información y vigilancia en otras CCAA, con el objetivo final de conformar un sistema estatal homogéneo que permita la comparación entre todos los territorios del Estado y con otros países. Además, se deben definir los estándares e indicadores homogéneos necesarios para una vigilancia de amplia cobertura y oportuna en el tiempo^11,12.

Los procedimientos para el consentimiento informado, para la validación de la sospecha, para tramitarla y retornar la información al notificador son también muy diversos. El retorno al notificador es habitual, destacando el acceso directo a la información y estado de la tramitación por parte de todos los implicados en cada caso de la Comunidad Valenciana. En este sentido, habría que profundizar en lo que supone disponer de una adecuada aplicación informática que soporte el sistema de información de cara a que sea una herramienta cada vez más útil en la vigilancia de las enfermedades profesionales. Llama la atención el escaso desarrollo de programas informáticos puesto que menos de la mitad de las Comunidades dicen disponer de él. Dada la relevancia de este componente, es necesario y urgente su desarrollo en todo el territorio español.

En adecuada concordancia con la robustez de los sistemas diseñados, los resultados de nuestro estudio indican que las CCAA que cumplen más requisitos requeridos a un sistema de información presentan mejores resultados en lo que se refiere a número de sospechas de EEPP recibidas, número de tramitadas y número de reconocidas como enfermedad profesional. Una de las principales razones del bajo reconocimiento de EEPP es la dificultad de relacionar la enfermedad con la exposición laboral. Los sistemas de comunicación de sospecha de enfermedad profesional desarrollados en cada comunidad autónoma buscan suplir esta limitación aportando una información más detallada y específica. En este apartado casi todos los sistemas estudiados recogen información ampliada sobre la exposición laboral y validan, de algún modo, la asociación enfermedad y exposición. Sin embargo, las grandes diferencias en el porcentaje de casos comunicados como sospecha y finalmente reconocidos como enfermedad profesional por el INSS, hacen pensar en discrepancias en la cantidad y calidad de la información sobre exposición laboral asociada a la patología que maneja cada sistema.

En este sentido, es muy interesante comprobar el impacto de estos sistemas mediante el indicador definitivo que supone la relación de la incidencia de EP con los índices normalizados en función de la estructura productiva según comunidad autónoma^13,14 y contrastar la variedad entre las CCAA que aún no tienen implantado un sistema de comunicación de la sospecha y las que sí lo tienen. Especialmente relevantes son los valores que esta relación entre índices alcanza en las comunidades con sistemas consolidados, como Navarra (4 veces más) y País Vasco (2,4 veces más) así como el importante incremento después de la reciente implantación en La Rioja, casi 2 veces mayor, la Región de Murcia, un 37% más, y la Comunidad Valenciana, un 17% más¹⁴.

En concordancia con lo que muestran otros estudios, tales como los pioneros Surveillance of Work-related and Occupational Respiratory Disease (SWORD Project)¹⁵ que, desde 1989 en que se inició en Reino Unido, médicos especialistas en medicina del trabajo y en neumología han sido invitados a notificar casos de enfermedad respiratoria relacionada con el trabajo sin identificación del paciente, y el Sentinel Event Notification System for Occupational Risks (SENSOR) en EEUU¹⁶, basado en casos notificados por personal médico diferente al responsable de las solicitudes oficiales de compensación, también el nuestro evidencia que un sistema de notificación en un programa de vigilancia epidemiológica proporciona información adicional sobre la incidencia y distribución de las enfermedades de origen laboral.

La mayoría de los sistemas descritos de comunicación de sospechas de enfermedad profesional pueden considerarse subsidiarios del dispositivo de reconocimiento y compensación de EEPP de la Seguridad Social, ya que persiguen objetivos de mejora de la identificación y declaración de la enfermedad profesional y, de una u otra forma, conectan sus procesos con el de la contingencia profesional. Sin embargo, su desarrollo desde el ámbito sanitario tiene el objetivo de dotarse de un sistema de vigilancia epidemiológica que sirva para la monitorización de las enfermedades de origen laboral y la identificación de riesgos emergentes. Es en este contexto en el que es más urgente evaluar las diferentes iniciativas de comunicación de sospechas de enfermedad profesional para converger en un sistema de vigilancia epidemiológica que asuma los retos en salud laboral¹⁷.

La red Monitoring trends in Occupational Diseases and tracing new and Emerging Risks in a NETwork (MODERNET) incluye profesionales de 20 países europeos, entre los que se encuentra España. En ellos se han identificado 33 sistemas diferentes destinados al seguimiento de las enfermedades del trabajo, unos con el objetivo del reconocimiento legal y compensación de la enfermedad profesional, y otros con el objetivo específico de servir a la vigilancia epidemiológica. La revisión de todos estos sistemas muestra grandes diferencias entre ellos y el trabajo pendiente para poder estructurar un sistema de vigilancia de las enfermedades laborales a gran escala¹⁸. No obstante, a nivel de cada país, varios de los sistemas desarrollados, como la red THOR en Reino Unido¹⁹, la red RNV3P en Francia²⁰, MALPROF en Italia¹⁸, o el sistema de notificación en Holanda, evidencian su utilidad para conocer la verdadera incidencia de diferentes patologías laborales, monitorizar su tendencia, detectar nuevas asociaciones enfermedad-exposición o su emergencia en nuevos escenarios de trabajo, así como para evaluar la efectividad de intervenciones preventivas.

Este estudio presenta algunas limitaciones, como el hecho de preguntar por una variedad de sistemas surgidos en momentos y circunstancias diferentes en cada comunidad autónoma y que, por lo tanto, no son directamente comparables entre sí, aunque comparten una serie de elementos comunes. Sin embargo, dado que la encuesta la cumplimentaron los profesionales responsables de salud laboral de las CCAA, asumimos que las respuestas se atuvieron a los criterios generales que definen un sistema de información. En el mismo sentido, para no sobrecargar de trabajo a las personas que debían responder a la encuesta, las preguntas se enunciaron de una forma general, sin recoger excesivos detalles sobre los elementos, desarrollo o cobertura de los sistemas dentro de cada una de las CCAA. Esto permite disponer de una visión global de la situación en todo el Estado, a costa de renunciar a explicar detalladamente los resultados observados¹¹.

Otra limitación de este estudio es que no se preguntó sobre la vigilancia de los riesgos laborales. En el estudio del Grupo de Vigilancia de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) 2014, sobre la situación de la vigilancia de la salud pública en España¹¹, 13 de las 19 CCAA reportaron que disponían de un sistema de información de riesgos relacionados con el trabajo. Esta vigilancia de los riesgos laborales solo existe para el amianto que, en el marco del Programa Integral de Vigilancia de la Salud de los trabajadores Expuestos al Amianto (PIVISTEA)²¹, monitoriza a las personas expuestas al amianto en las diferentes empresas y territorios, los recursos asignados al programa para realizar su seguimiento y las enfermedades derivadas de esta exposición en los lugares de trabajo. Como en el informe de la SEE no se detallan las características de esos sistemas y riesgos, suponemos que puede tratarse de este Programa o de alguno de los sistemas descritos en este trabajo o un mixto entre ellos.

A pesar de estas limitaciones, consideramos que esta primera visión general servirá de punto de partida para la realización de estudios más detallados de los sistemas disponibles. En cualquier caso, sería importante en el futuro analizar las características que permitan establecer los mínimos necesarios para avanzar en una información y vigilancia común a todo el territorio español, en su regulación, análisis de la información y diseño de indicadores comparables, así como en su evaluación. Por lo que se refiere a las exposiciones laborales, sería de gran interés promover la existencia de otros sistemas que, como el PIVISTEA¹¹, integren la vigilancia de los riesgos con la de efectos, y el consecuente desarrollo o adecuación de programas para su control.

En conclusión, casi la mitad de las comunidades autónomas no tienen todavía un sistema de comunicación de acuerdo con los resultados obtenidos y las que sí lo tienen los han desarrollado con características muy dispares entre ellos.

Ello pone de manifiesto la necesidad de avanzar en el desarrollo de los sistemas de declaración de sospecha de enfermedades profesionales en todos los territorios, que permitan realizar una vigilancia orientada a la acción^11,22,23, con actuaciones asociadas a programas, ya en funcionamiento o nuevos, que requerirán de la vigilancia continuada^24,25.