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INTRODUCCIÓN
Envejecimiento y VIH: cambio de paradigma. En España se estima que existen 145.000 personas infectadas por VIH. Esto significa una prevalencia en la población general adulta del 0.4%, de las que aproximadamente el 18% están sin diagnosticar1. Algunas de estas 145.000 personas se recogen en los registros de SIDA y otras en los registros de nuevos diagnósticos. Otras personas aparecen en las encuestas hospitalarias y en los estudios de cohortes. El análisis de todas estas fuentes de información confirma un cambio de paradigma en la esperanza de vida del paciente: ahora el VIH se ha convertido en una enfermedad crónica, con la que los pacientes están envejeciendo.
Estas fuentes, recogidas en el marco de la vigilancia epidemiológica realizada por las Comunidades Autónomas (CCAA) en colaboración con el Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III, son tanto de base poblacional (Registro Nacional de casos de SIDA, y SINIVIH) como no poblacional (EH, CoRIS, PISCIS, VACH). La figura 1 recoge la evolución epidemiológica por edad de las personas que viven con VIH/SIDA en España, según algunas de estas bases de datos. Se observa claramente que los pacientes con VIH viven más tiempo y están envejeciendo con una enfermedad crónica: la proporción de personas mayores de 50 años era del 8% en el año 2000, pasó al 14% en el 2008 y era del 36% en el año 2014 (Encuesta Hospitalaria)2.
Este progreso, entendido como la transformación de la infección por el VIH en una enfermedad crónica, conlleva también una contraparte negativa: debido al incremento en el número de años de vida ganados, se da una prevalencia de comorbilidades mayor a la de la población general y a una edad más temprana. Los pacientes >50 años con el VIH tienen más probabilidad de desarrollar comorbilidades con mayor frecuencia que las personas coetáneas sin el VIH, lo que les confiere una mayor mortalidad3.
PREVALENCIA DE COMORBILIDADES EN ESPAÑA
El tratamiento antirretroviral ha alcanzado un éxito incuestionable en su objetivo de suprimir el control de la replicación virológica y prevenir la aparición de infecciones oportunistas en pacientes infectados por el VIH. Sin embargo, como se comentaba en la introducción, pese a alcanzar una correcta respuesta inmunovirológica, estos pacientes presentan, en general, un exceso de mortalidad4,5.
La disminución de la esperanza de vida se debe en gran medida a un aumento en la incidencia de las comorbilidades no definitorias de SIDA, entre las que se incluyen a) la enfermedad cardiovascular, b) renal, c) psiquiátrica y d) neoplasias; todas ellas patologías típicamente asociadas al envejecimiento. Por este motivo, hoy se entiende que la infección por VIH se relaciona con una alteración del proceso fisiológico del envejecimiento. Las causas de este exceso de patologías son múltiples y no del todo conocidas. Probablemente, la mayor prevalencia de factores de riesgo (como el abuso de sustancias tóxicas), la toxicidad del tratamiento antirretroviral eficaz (TAR) y la disfunción inmunológica crónica juegan un importante papel. En los últimos años, el envejecimiento del sistema inmunológico (“inmunosenescencia”) y la situación proinflamatoria crónica, que predice la aparición de diferentes comorbilidades (“inflamaging”), ha atraído poderosamente la atención en el campo del VIH como un potencial factor que contribuye al exceso de complicaciones no-SIDA6.
Comorbilidad cardiovascular. Los individuos con VIH presentan un mayor riesgo cardiovascular derivado de la mayor prevalencia de factores de riesgo y de su tratamiento farmacológico. El 45% de pacientes tienen riesgo moderado/elevado de enfermedad coronaria, y el 87% presentan también riesgo medio/alto de progresión a enfermedad renal crónica7.
Comorbilidad renal. La Enfermedad Renal Crónica es una de las comorbilidades no SIDA más frecuentes en los pacientes VIH. Un 73,3% de los pacientes presenta un riesgo moderado o elevado de progresión a enfermedad renal crónica; además, más del 40% de los pacientes tiene una función renal alterada7, lo que supone mayor riesgo de progresión a enfermedad renal crónica8 (figura 2). Dado que la prevalencia es mucho mayor que en la población general estos pacientes presentan un riesgo relativo 3.85 veces mayor7.
Alteraciones psiquiátricas. Los principales trastornos neuropsiquiátricos que podemos encontrar con mayor prevalencia en estos pacientes son la depresión, el suicidio, la ansiedad, el delirium, la psicosis, las alteraciones del sueño y la manía. En la tabla 1 se comparan las prevalencias de algunas de estas alteraciones en la población VIH vs población general.
Mayor probabilidad de cáncer. En las personas con VIH, el riesgo de cáncer es mayor debido a la inmunosupresión, la frecuente coinfección con virus oncogénicos y comportamientos de riesgo como fumar 10. Por ello, el espectro ha cambiado: cada vez son más frecuentes los tumores no definitorios de SIDA (pulmón, ano, linfoma de Hodgkin, hígado por la alta prevalencia de factores de riesgo como la infección por virus oncogénicos o el tabaquismo, si bien los tumores definitorios siguen teniendo una incidencia importante.
Tabla 1 Prevalencia de trastornos mentales en población VIH (HCSUS) y población general (NCS-R)9
| Tipo de trastorno | HCSUS (n=2864) | NCS-R (n=9282) |
|---|---|---|
| Depresión mayor | 36 % | 16,6% |
| Trastorno distímico | 26,5 % | 2,5 % |
| Trastorno de ansiedad | 15,8 % | 5,7 % |
| Pánico | 10,5 % | 4,7 % |
| Abuso de sustancias | 50,1 % | 27,8 % |
HCSUS: HIV cost and Services Utilization Study; NCS-R: National Comorbidity Survey Replication
¿UN CUARTO 90?
Dado que la mayoría de las personas que viven con el VIH (PVVIH) ahora alcanzan la supresión viral, su bienestar, incluido en el contexto de una población que envejece, representa el próximo gran desafío para el Sistema Sanitario Español. ONUSIDA (Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida) ha establecido tres objetivos para alcanzar en 2020:
Que el 90% de todas las personas que viven con el VIH estén diagnosticadas.
Que el 90% de todas las personas diagnosticadas con infección por el VIH reciban terapia antirretroviral sostenida.
Que el 90% de todas las personas que reciben terapia antirretroviral logren la supresión viral.
Estos tres objetivos son ambiciosos, pero también alcanzables. En cualquier caso, se quedan cortos. ¿Cómo afrontará el sistema de salud el aumento de una población con supresión viral y mayor esperanza de vida? ¿De qué manera puede éste mejorar la calidad de vida de este colectivo y simultáneamente ser más eficiente y reducir costes? Recientemente, un grupo de profesionales de salud pública7, con objetivo de llamar la atención sobre este aspecto a un nivel de política global, está pidiendo un cuarto objetivo: que el 90% de todas las personas que logran la supresión viral alcancen una buena calidad de vida relacionada con la salud11 (figura 3).
La noción del contexto es fundamental para abordar la calidad de vida. No sólo el contexto sociocultural o geográfico, sino el contexto de la vida de los pacientes y sus experiencias vividas con el VIH. Hay tres enfoques heurísticos útiles para incorporar las particularidades de las vidas de las PVVIH en la atención de la salud11:
La atención centrada en el paciente. A medida que los expertos debaten sobre lo que constituye un “sistema de salud centrado en las personas” en la teoría y en la práctica, el campo del VIH está en condiciones de contribuir a este cuerpo emergente de conocimiento, gracias a su historia de activismo paciente/comunidad.
La atención integrada. Este es un movimiento para incorporar la asistencia sanitaria de manera horizontal y aliar a los muchos actores respectivos en los sistemas sanitarios en torno a las necesidades del paciente. La atención integrada es similar en muchos aspectos al cuidado centrado en el paciente, pero difieren en el enfoque. Si la atención centrada en el paciente se enfoca en ser holística, la atención integrada se enfoca en ser eficiente.
El fortalecimiento de los sistemas de salud. Mientras que el modelo de seis sistemas de salud de la OMS continúa predominando, investigadores y profesionales de los sistemas de salud están llamando la atención sobre sus limitaciones y han propuesto varias alternativas. La figura 4 muestra cómo podemos involucrar a los pacientes en cada área. La pregunta ahora es: ¿Cuál es el mejor modelo para guiar la investigación y la formulación de políticas, y cómo la aplicamos al VIH?
EDAD Y GÉNERO
La infección por VIH afecta a la mujer en todas las etapas de su vida, la infancia, la adolescencia, la edad fértil, la menopausia y la vejez. En todas ellas, las mujeres con VIH se enfrentan a situaciones y desafíos diferentes de los hombres. Estos desafíos están relacionados con aspectos clínicos, psicológicos y sociales, varían a lo largo de las diferentes etapas de la vida y se entrelazan con aspectos demográficos y culturales. Esta interrelación de factores dota a esos desafíos de una considerable complejidad.
A nivel clínico, la primera consideración que hay que hacer es que los datos sobre tratamiento en mujeres son escasos puesto que éstas están infrarrepresentadas en los ensayos clínicos13, ya que tienen un menor peso relativo que los hombres, en términos de incidencia y prevalencia. Respecto al tratamiento, existen datos que, aunque aportan evidencia limitada, apuntan hacia que podría haber diferencias en concentraciones plasmáticas o en penetración de los fármacos antirretrovirales en el tracto genital en función del sexo. En estos aspectos podría influir el sistema hormonal de las mujeres. Sin embargo, no existen estudios que hayan analizado las posibles interacciones entre el metabolismo de los fármacos y el sistema hormonal de las mujeres13. Otros aspectos clínicos diferenciales son la mayor susceptibilidad de las mujeres a los efectos adversos del tratamiento antirretroviral (TAR) y su mayor probabilidad de discontinuar el tratamiento13,14. Las barreras específicas de género halladas para la adherencia al TAR están relacionadas con los efectos adversos, las relaciones sociales, las creencias sobre la medicación, los horarios, el peso corporal, o el estigma15,16. En cuanto a las manifestaciones clínicas específicas, en las mujeres se pueden ver candidiasis vaginales recurrentes, enfermedad pélvica inflamatoria severa y mayor riesgo de presentar displasias y neoplasias de cuello uterino17.
También se hallan en todas las etapas de la vida de la mujer con VIH importantes desafíos psicológicos y sociales. Entre ellos las decisiones que han de ir tomando sobre la revelación de la serología, la autoestima y la autoaceptación, la consideración de la maternidad, afrontar el VIH como una enfermedad crónica, los cambios en la imagen corporal, o la negociación sobre la actividad sexual18. De hecho, existe evidencia de que las mujeres son más vulnerables a los trastornos psicológicos puesto que la prevalencia de depresión y de desórdenes relacionados con el estrés es mayor en ellas19. Las mujeres, no solo presentan un peor bienestar psicológico que los hombres, sino que también sufren en mayor medida el estigma16. En este estigma que experimentan pueden solaparse factores relacionados con la enfermedad, el género, y factores demográficos o culturales. El impacto del estigma y los trastornos psicológicos pueden redundar en una falta de apoyo social, en una mayor vulnerabilidad de las mujeres y, por tanto, en una peor calidad de vida.
Interrelación edad y género en el manejo del VIH. Además del deterioro cognitivo asociado a la edad y los trastornos afectivos que pueden contribuir a la falta de adherencia al tratamiento20, un factor clínico importante es el potencial incremento de efectos adversos que pueden sufrirse con la edad y el impacto diferencial que tienen alguno de ellos en las mujeres. Entre ellos, uno relevante es la lipodistrofia. Existe evidencia que muestra que, en general, las mujeres sufren más sobrepeso que los hombres21. También, que las mujeres son más vulnerables a los efectos de la lipodistrofia, especialmente de la lipohipertrofia, y que sufren más distrés que los hombres22,23. Los efectos de la lipodistrofia en mujeres tras la menopausia son aún poco conocidos por la escasez de estudios al respecto20. No obstante, dado el papel que las hormonas tienen en la regulación de la grasa corporal, es posible suponer que el efecto de la interacción entre ambas variables pueda conducir a un mayor deterioro en la forma corporal de las mujeres. Esto puede repercutir negativamente en su bienestar psicológico. De hecho, existe evidencia de los efectos que tiene la lipodistrofia en la autoestima, el bienestar psicológico, la calidad de vida y la experiencia de estigma de las personas con VIH en general24,25 y de las mujeres en particular26,27.
Un tema central en el manejo de la infección por VIH en la mujer es la menopausia. La evidencia disponible indica que las mujeres con VIH tienen más síntomas en la menopausia que aquellas que no tienen el VIH. También, que la infección por VIH no solo afecta a la menopausia, sino que también ésta puede afectar a algunos aspectos de la infección20. Además, la menopausia incrementa el riesgo de padecer ciertas comorbilidades debido a la pérdida de la protección de los estrógenos.
La interacción entre la edad y el género se traduce en las mujeres en un incremento del riesgo de padecer eventos cardiovasculares, dislipidemia, cáncer, osteoporosis, diabetes y deterioro cognitivo.
CONCLUSIONES
Reducir el riesgo asociado a todas las comorbilidades que puede desarrollar el paciente con VIH/SIDA mientras envejece debe ser hoy en día un objetivo de salud, que se suma a los objetivos tradicionales que hasta ahora formaban parte de la estrategia para reducir el impacto de la infección por el VIH. En el caso específico de la mujer, además es necesario formar a las mujeres peri y postmenopáusicas para incrementar sus habilidades y su motivación para el cuidado de su salud; también es muy importante que se examine el rol que puede tener la terapia de reemplazo hormonal en la reducción de sus síntomas.
Para lograr hacer frente a todos estos objetivos, sería muy útil replantear algunas cuestiones de la relación médico-paciente. Algunas de ellas pasan por mayor formación en aspectos diferenciales de género, por un incremento de la conciencia de la importancia de ciertos temas y de la dificultad de tratar otros. Asimismo, es necesario ampliar la relación médico-paciente a un apoyo más amplio que incluya un soporte multidisciplinar y el apoyo de pares.
El principal reto estará en conseguir que la mejora de la calidad de vida de estos pacientes sea una prioridad para las autoridades sanitarias españolas, como ya lo es para todas las personas que viven con el VIH en España.
