INTRODUCCIÓN

La entrada formal de España en la OMS en 1951 marcó, entre otras cosas, el inicio de una serie de actividades y programas de esta agencia internacional con la finalidad de atender a las necesidades sanitarias más importantes de la España franquista. Una de ellas era la lucha contra las enfermedades infecciosas, que habían adquirido un importante repunte tras la Guerra Civil y seguían siendo un reto para la sociedad española. A partir de 1959, con el fin del periodo autárquico del franquismo, la paulatina superación del aislamiento, la recuperación del crecimiento que se consolidará en la década de los sesenta, la colaboración con la OMS fue más estrecha obedeciendo a la necesidad de legitimación internacional del régimen, que se acentuó en el periodo rotulado como de desarrollismo y ello tuvo su impronta en todos los ámbitos, entre ellos, el de la salud pública¹.

El trabajo forma parte de un proyecto de investigación nacional sobre esta temática y deriva de las investigaciones realizadas en proyectos nacionales, teniendo como objetivo general la identificación y un análisis inicial de los principales programas de la OMS con España dedicados a la organización y mejora de la lucha contra las enfermedades infecciosas desde la entrada de nuestro país en dicha agencia internacional hasta el final de la dictadura franquista en 1975 con la muerte de Franco y sobre el que ya contamos con resultados de interés².

Por tanto, como hemos comentado, los programas de ayuda en su conjunto y la relación del país con las organizaciones internacionales no pueden desligarse de las distintas etapas del franquismo y de los cambios políticos, sociales y económicos experimentados en el periodo estudiado³. La pertenencia de España a la Región Europea de la OMS, desde su puesta en marcha en 1952, hizo que la gestión sobre modalidad de ayuda, apoyo técnico para su elaboración y seguimiento se hiciera desde dicho ámbito regional. Los llamados programa-país se completaban con los programas inter-país y las becas de formación. Entre 1951 y 1975 se desarrollaron hasta 21 programas de la modalidad señalada. Funcionarios y expertos de la OMS fueron enviados a España para estudiar sobre el terreno la viabilidad de las propuestas y, más tarde, para el seguimiento y verificación de los citados programas.

Los objetivos de este trabajo fueron:

MATERIAL Y MÉTODOS

Las fuentes primarias principales de información fueron los documentos correspondientes a los programas sobre brucelosis contenidos en el archivo y biblioteca de la OMS (Ginebra, Suiza). Nuestro estudio se centra en los programas España 0001 (E1) y España 0012 (E12). El primero de ellos (E1), dedicado al problema de las enfermedades endemo-epidémicas (brucelosis, rabia y fiebre Q), desarrollado entre 1952 y 1956, ofreció asistencia en las labores de control de estas enfermedades llevadas a cabo por los laboratorios de salud pública. Un segundo programa (E12), específicamente dirigido a la brucelosis fue precedido por visitas de expertos de la OMS (B. Cvjetanovic y S. Elberg), cuyos informes originales se han consultado también en el citado archivo, se inició en 1969 y finalizó en 1972. En cuanto a los criterios de inclusión de las fuentes primarias se seleccionaron todos los documentos- sin exclusión- existentes en el Archivo y Biblioteca de la OMS en Ginebra, relativos a la ayuda técnica para España que incluyeran la brucelosis en la sección EURO-SPAIN, entre 1951 y 1972, originales mimeografiados y no publicados.

Para las fuentes secundarias, utilizadas para enmarcar los datos obtenidos en el contexto de la historia de la salud pública española e internacional, se utilizaron las bases de datos del CSIC, la biblioteca del Instituto de Salud Carlos III, los índices de las revistas Asclepio y Dynamis y las bases de datos de historia de la medicina y de la ciencia: The Wellcome Library of the History of Medicine, Medline-PubMed (History of Medicine), History of Science, Technology and Medicine, así como los recursos ofrecidos por WHOLIS, base de datos de la propia OMS. Para la recuperación documental se emplearon los siguientes descriptores MesH de la National Library of Medicine: Brucellosis, Spain, History, 20th Century. Se realizó una selección crítica de los documentos recuperados incluyendo aquellos en los que el contenido temático guardara relación directa con el tema objeto de estudio, publicados en inglés y español. Se excluyeron los estudios duplicados, los relacionados con estudios experimentales y económicos y los concernientes a brucelosis no humana, otras enfermedades infecciosas y a otras épocas de estudio. El resultado final de la búsqueda fueron 14 documentos para las fuentes primarias, de los cuales 6 corresponden a informes inéditos mimeografiados de las visitas de consultores de la OMS a España y 34 artículos científicos originales y de revisión en las fuentes secundarias.

La metodología utilizada es la propia de la investigación en historia de la salud pública: revisión sistemática del tema durante el periodo objeto de estudio, en diversas fases. En primer lugar, la heurística para la localización y recuperación de las fuentes documentales y análisis crítico de esas fuentes. Tras la fase heurística, se procedió, en una segunda etapa, a la ordenación de los trabajos originales procedentes de las fuentes primarias en sus distintas submaterias: datos epidemiológicos; características organizativas de la lucha contra la brucelosis, estrategias preventivas, en particular las vacunas, aspectos experimentales, personajes relevantes que participaron de estas actividades y contextualización con la bibliografía secundaria o critica. Dicho análisis se articuló en torno a la relevancia de dichos programas de la OMS para España tanto para un mejor conocimiento de la situación sanitaria española en relación con las patologías infecciosas, desde la mirada de expertos internacionales, como para el estudio de la implementación de políticas de salud y su importancia en los procesos de transición epidemiológica del país.

RESULTADOS

El contexto internacional. El conceder importancia y prioridad a la brucelosis a nivel internacional, de manera sistemática y refrendada por organismos internacionales como la FAO y la OMS, tuvo su punto de partida en 1950 cuando, tras la celebración de una serie de reuniones previas, tuvo lugar la creación, con la colaboración de ambos organismos de la ONU, de un grupo mixto de expertos en brucelosis, encuadrado en un esquema más amplio de lucha contra las zoonosis. De hecho, parte importante del trabajo realizado en los primeros años de andadura de la OMS, fue llevado a cabo con la estrecha colaboración de la FAO, organismo encargado de la mejora de la producción agrícola y de los niveles de nutrición especialmente en la población rural. Uno de los focos fundamentales fue analizar las enfermedades del ganado y la calidad de los productos de origen animal utilizados en el consumo humano. De ese modo, la FAO y la OMS establecieron relaciones estrechas para combatir ciertas zoonosis y trabajar en temas de la higiene de la leche y de la carne.

Rabia y brucelosis fueron las primeras zoonosis estudiadas a las que siguieron otras con el objetivo último de planificar medidas eficaces de control. Comités de expertos, seminarios y conferencias sirvieron para difundir información e intercambiar experiencias a nivel internacional⁴.

Los resultados más importantes de estas actividades fueron, por un lado, la creación de una red de 12 centros de referencia FAO/OMS en varias partes del mundo (en Europa los de Paris, Yugoeslavia, Dinamarca, Reino Unido, Grecia e Italia) consagrados a la investigación de laboratorio, búsqueda de vacunas eficaces, y formación de profesionales y técnicos, planteándose igualmente la necesidad de que los gobiernos dotaran de recursos humanos y materiales a los mismos. Se seguía con ello el modelo puesto en marcha en 1947 para luchar contra la gripe, que posteriormente se extendería a otras enfermedades infecciosas. Por otro lado, se consideró la necesidad de abordar aspectos como los siguientes:

Entre 1951 y 1971 se llevaron a cabo cinco encuentros con los informes correspondientes de los comités de expertos⁴.

Sin duda, el aspecto más controvertido y ampliamente discutido en los primeros informes (1951, 1953 y 1957) fue el valor de la seroterapia y de la vacunoterapia, sobre los que no había consenso por falta de sólidas bases científicas que permitieran su implementación en la práctica. Es importante subrayar la insistencia en los informes de la necesidad de potenciar la investigación de laboratorio para analizar el papel de las vacunas, elaboradas a base de brucelas, en los casos rebeldes a los antibióticos y sulfamidas e implementar los métodos para su administración.

Desde el punto de vista inmunológico con finalidad preventiva, desde comienzos del siglo XX, se habían iniciado experiencias con vacunas de gérmenes vivos en animales y, en la isla de Malta, de gérmenes muertos en humanos. En 1952 se relataban algunos ensayos aislados de cepas vivas en humanos:

“En algunas regiones se han empleado a gran escala cepas vivas de brucelas, de virulencia reducida, tales como Br. Abortus, cepa 19, con el propósito de inmunizar a seres humanos. Se ha sostenido que se redujo la incidencia de la infección causada por este germen, aunque los datos disponibles son insuficientes para extraer conclusiones sobre el valor del procedimiento. El Comité no recomienda la utilización en seres humanos de vacunas con cepas de gérmenes vivos que todavía se encuentra en fase experimental” (4; informe 1957).

Un cambio importante se produjo entre el tercer informe, de 1957 y el cuarto y quinto de 1963 y 1970, respectivamente. En ellos se exponían los avances en el logro de una vacuna viva eficaz y segura para uso humano (19BA) a base de gérmenes vivos atenuados de Brucella melitensis. Las recomendaciones para su uso en personas en situación de riesgo, tuvieron un amplio margen de consenso aunque se insistía en que el uso de vacunas no podía dejar de lado ni ser la única estrategia para luchar contra la enfermedad que requería el concurso fundamental de las medidas higiénicas y sanitarias tanto para el ganado como para las personas, sobre la base del mejor conocimiento de los mecanismos de contagio y del control de los productos alimenticios susceptibles de ser infectados.

Los programas de asistencia técnica sobre brucelosis para España. La brucelosis humana constituyó un importante problema de salud pública en la España franquista rural, poseyendo las cifras más altas de incidencia y prevalencia de la enfermedad de todos los países europeos en los años sesenta del siglo pasado⁵. Desde el año 1943, fue una de las enfermedades de declaración obligatoria y se planteó la necesidad de realizar campañas de saneamiento para su control. La inclusión entre las enfermedades de tipo profesional se inició en 1961, con posteriores modificaciones (1963). En 1978, la enfermedad se englobó dentro del cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de Seguridad Social (RD 1955/1978 de 12 de mayo).

La importancia de la brucelosis en términos de morbilidad y mortalidad (tablas 1 y 2; figuras 1 y 2) en el conjunto de las patologías relevantes en la España del siglo XX, forma parte del importante trabajo coordinado por Navarro García⁵. Con anterioridad y sin duda, constituye un hito en el conocimiento de la evolución de la enfermedad en el periodo objeto de estudio fue el publicado en las páginas de la Revista Española de Salud Pública en 1978⁶. En él, los autores subrayan, entre otras cosas, la elevada incidencia de la enfermedad con respecto a otros países, solo comparable a la de Italia y Grecia, y, sobre todo, la identificación de tres zonas epidemiológicas en el conjunto de España y su evolución a lo largo del tiempo: zona epidémica, zona endémica y zona atípica (tabla 3). Estudios posteriores han completado este panorama tanto a nivel del conjunto del país como los de ámbito local⁷.

Figura 1 Morbilidad por brucelosis en España (1940-1972) 

Figura 2 Mortalidad por brucelosis en España (1933-1972) 

Las repercusiones, no solo de tipo sanitario sino de índole socio-económica, hicieron que se desarrollara toda una legislación específica que, además, pudiera dar una buena imagen del país y de su cumplimiento de los compromisos internacionales.

Antes de entrar en los inicios de los programas para España, hay que tener en cuenta, además, la conexión con los problemas tradicionales de salud rural con anterioridad al periodo de nuestro estudio, entre los que se encontraban este tipo de patologías y cómo fueron abordados⁸.

El primer programa de asistencia técnica para España estuvo consagrado al control de las zoonosis, de las cuales se escogieron, por su importancia en términos económicos y de salud pública la brucelosis, la fiebre Q y la rabia⁹. El programa específico de brucelosis fue el denominado E1.2 y se inició formalmente con las cortas visitas a España de dos consultores de la OMS en 1952, para todo el programa España 0001. A partir de ahí se concedió una beca para asistir al coloquio sobre avances en el control de las zoonosis celebrado en Viena en noviembre de 1952¹⁰.

Debido a la importancia social y económica de esta zoonosis, uno de los primeros programas de la OMS (1956-58) se centró en ella con la visita de un consultor y la realización de un estudio epidemiológico detallado. Por otro lado, se consideraba que la experiencia española con el problema de la zoonosis y su control eran de valor inapreciable para la OMS, puesto que podían ser utilizadas dichas experiencias para experimentarlas en otros entornos geográficos. El primer consultor enviado fue el epidemiólogo y funcionario de la Oficina Regional para Europa de la OMS, Branko Cvjetanovic, un experto en programas sobre enfermedades infecciosas en general y sobre todo, en su evaluación, mediante el análisis de coste/beneficio de las inmunizaciones¹¹. En la primera visita, el lugar elegido fue Córdoba y fue acompañado por Martin Kaplan, el primer director de salud pública veterinaria de la OMS. En Madrid visitó la Dirección General de Sanidad y la Escuela Nacional de Salud Pública entrevistándose con figuras relevantes como Florencio Pérez Gallardo (1917-2006)¹² y el médico y veterinario, catedrático de la Universidad Complutense, Pedro Cardá Aparici¹³.

En 1957, una breve visita de Sanford Elberg¹⁴, sirvió para la puesta en marcha, unos años más tarde (1965-66) de un nuevo programa en la misma línea¹⁵, coordinado por el mismo Elberg, académico de la universidad de California, experto en brucelosis sobre la que había publicado diferentes trabajos, y consultor de la OMS que se ocupó, sobre todo, de probar en España un determinado tipo de vacuna para el ganado con cepas suministradas por él mismo. Pero además, bajo su supervisión se realizaron pruebas de serodiagnóstico para evaluar la presencia de la enfermedad en 880 personas, procedentes de diversas zonas de la provincia de Córdoba, de edades jóvenes, en buen estado de salud que acudieron a centros sanitarios para hacerse revisiones por motivos diversos. Entre quienes los resultados alcanzaban altas cifras de prevalencia, casi el 50% daban respuesta positiva o con dudas razonables de haber estado en contacto con el germen. Estas cifras indicaban que “la brucelosis es un grave problema entre los habitantes de las ciudades y, sobre todo, en las zonas rurales” (p.5). Inmunizar a la población, tras las pruebas experimentales en ganado caprino y ovino, se contemplaba como una posibilidad real:

“Los expertos de la OMS quieren estudiar la posibilidad de vacunar a las personas contra la brucelosis. Médicos españoles como los doctores Foz y Ponz, pueden sin duda contribuir a esos trabajos; si son satisfactorios los resultados, será posible emplear la vacuna no solo para la protección de los animales, sino también para las de las personas cuyo oficio les obliga a ocuparse de las cabras u otro tipo de animales infectados” (p.5).

Al final de su informe, Elberg daba una serie de recomendaciones a las autoridades españolas en el sentido de tener que mejorar la formación de profesionales en epidemiología y técnicas de laboratorio, la necesidad de crear “un cuerpo de sanitarios” especializados en zoonosis y lograr la coordinación con otros profesionales sanitarios. Finalmente señalaba que la Escuela Nacional de Sanidad debería jugar un papel importante en este proceso.

La actividad de mayor envergadura fue el proyecto conjunto PNUD/OMS (1969-1972) de asistencia técnica, “Lucha contra la brucelosis” (E12) al que la Oficina Regional europea le dio la máxima prioridad¹⁶. Precedido por dos reuniones científicas llevadas a cabo en Burgos y Segovia en septiembre y octubre de 1968, respectivamente, y en la Dirección General de Sanidad en Madrid, en la que participaron 30 médicos y veterinarios y hasta 300 profesionales sanitarios, que tuvieron como objetivo estudiar los aspectos sanitarios de la brucelosis animal y humana y los problemas concretos que en las distintas provincias se estaban produciendo. Lo más significativo de los resultados de dichos encuentros, fue no solo tener una visión de conjunto del estado del problema en España, sino también estudiar la posibilidad de instalar un laboratorio específico para la brucelosis en Majadahonda ubicado en un pabellón especial del recién creado Centro Nacional de Virología y Ecología Sanitaria, también con el apoyo de la OMS. En el informe se barajaban nombres para hacerse cargo del centro como Emiliano Esteban Velázquez, quien llegó a ser director general de salud pública y sanidad veterinaria y Rosario Pascual, veterinaria, que disfrutó de una de las becas de formación en el extranjero de la organización internacional.

La persona de referencia en España fue Alfredo Gimeno de Sande que encabezaba la jefatura provincial de sanidad de Córdoba y que colaboró con Elberg en la elaboración de una vacuna antimelitocóccica. Incluyó varias reuniones científicas, bolsas de estudio, la instalación de un laboratorio especializado para la puesta en marcha de un proyecto piloto en Andalucía con la idea de ampliarlo más tarde a otras zonas y la preparación de una vacuna eficaz.

DISCUSIÓN

La presencia de consultores y expertos fue decisiva para la puesta en marcha y el desarrollo de técnicas de laboratorio y de formación de especialistas con el objetivo de crear, al menos, un centro de referencia para la confección de vacunas contra la brucelosis, que los expertos situaban, en los primeros informes de la década de los años cincuenta, en los laboratorios de la Escuela Nacional de Sanidad y más tarde, en los documentos del programa E12, a partir de 1969, en el Centro Nacional de Virología y Ecología Sanitarias, por reunir las condiciones técnicas adecuadas en recursos materiales y humanos.

Junto con el resto de programas de asistencia técnica, ayudó a impulsar los estudios epidemiológicos, así como a la organización sanitaria del país y, con ello, al control de los principales problemas de salud pública, pero también a su apertura a las corrientes científicas internacionales y a los cambios de todo orden que, en su conjunto, la sociedad española estaba experimentando y cuyos resultados darían fruto en etapas posteriores. Junto con los estudios que a nivel global, han abordado la historia de la salud pública española¹ y los específicamente centrados en estos primeros programas de la OMS con España², el trabajo constituye una aportación original sobre la base de documentos inéditos no publicados y de interés intrínseco desde el punto de vista de la historia de la salud pública internacional en contextos locales.

Las limitaciones del estudio vienen marcadas por la consulta exclusiva en las fuentes primarias mencionadas que deberá ser completada en investigaciones posteriores con objeto de poder tener un panorama de conjunto sobre las relaciones de España con la OMS en sus inicios en toda su complejidad y para otras patologías infecciosas, también, para analizar las consecuencias en la mejora de los estándares de salud de la población española. Finalmente, el abordaje histórico puede ser una herramienta útil de reflexión para la salud pública actual ya que la brucelosis, todavía hoy, constituye la zoonosis más importante en España pese a que, desde 1984, se ha producido un descenso continuado de los casos diagnosticados.