INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) constituye un importante problema de Salud Pública en el conjunto de países de la Región Europea, donde la tasa media fue de 39,8 casos por 100.000 habitantes en 2014^1,2,3,4,5.

España presenta una tasa superior a la de los países occidentales de similares características socioeconómicas³. Según la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en nuestro país se notificaron 5.018 casos de TB en 2014, lo que se corresponde con una tasa de incidencia de 10,80 casos por 100.000 habitantes^1,3.

Tanto los casos de TB confirmados como los sospechosos o probables, deben ser notificados a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE). Posteriormente, para cada caso se realiza un estudio a los contactos convivientes y no convivientes más cercanos, siendo especialmente prioritarios en los casos con baciloscopia positiva o lesión pulmonar cavitada^1,3,6.

Se estima que un tercio de la población mundial está infectada^2,6,7. Aproximadamente, entre el 5-20% de los sujetos con infección tuberculosa latente (ITL) desarrollarán la enfermedad trascurridos 2-5 años, mientras que otro 5% la desarrollará a lo largo de la vida^1,5,6,7.

El cumplimiento del tratamiento de la ITL se considera una prioridad para prevenir y reducir el número de casos^3,4,5,7,8,9. A pesar de que el tratamiento preventivo reduce futuras activaciones y la transmisión de la enfermedad, la información existente sugiere que el porcentaje de aceptación del tratamiento de la ITL es bajo, reduciéndose prácticamente a la mitad las cifras de cumplimiento completo⁸.

El objetivo del estudio fue estimar la aceptación y el cumplimiento del tratamiento de la ITL y sus factores asociados, en contactos de enfermos con tuberculosis, detectados por el sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria en las comarcas de Lleida desde el 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2016.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se diseñó un estudio epidemiológico analítico observacional de seguimiento de una cohorte de forma retrospectiva. La población de estudio fueron los contactos convivientes y no convivientes de enfermos con tuberculosis de las comarcas de Lleida. Se incluyeron los contactos con prescripción de tratamiento para la ITL, registrados en la encuesta epidemiológica, desde el 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2016.

Se excluyeron los contactos con ausencia de información sobre aceptación y cumplimiento de la ITL en la entrevista telefónica y en la historia clínica, los desplazados a otra comunidad autónoma durante el estudio de contactos y los contactos diagnosticados como casos de tuberculosis.

Se recogieron variables del caso índice y variables de los contactos. Del caso índice se estudió la edad, el sexo, el país de origen, el tipo de tuberculosis, la baciloscopia de esputo y la radiografía de tórax. De los contactos, se estudiaron las variables independientes: la edad, el sexo, el país de origen, la convivencia, el ámbito de contacto, los milímetros de la prueba de la tuberculina, los conocimientos sobre la ITL y el significado del tratamiento de la ITL, la existencia de estigma (“¿Piensa que puede afectar negativamente la Prueba de la Tuberculina positiva a sus relaciones familiares/sociales?”)², la fuente de información, el tipo de pauta, el lugar de recogida de la medicación y el motivo de no cumplimiento. Las variables dependientes estudiadas fueron la aceptación del tratamiento de la ITL (“Aprobar, admitir o dar por buena la pauta de medicación al haber tomado como mínimo un comprimido de medicación”) y el cumplimiento (“Adherencia a la pauta completa de medicación. El cumplimiento del tratamiento de la ITL se basó en un número determinado de dosis a completarse en un plazo determinado de tiempo para cada régimen. Para el régimen de isoniazida diaria de 6 meses el cumplimiento de isoniazida diaria era 180 dosis dentro de 9 meses”)^10,11.

Los estudios de contactos realizados se obtuvieron de las fichas epidemiológicas de los casos de tuberculosis notificados en el Servicio de Vigilancia Epidemiológica (SVE) de Lleida.

Los instrumentos utilizados fueron la hoja de estudio de contactos anexada en cada ficha epidemiológica y un cuestionario de elaboración propia cumplimentado a través del contacto telefónico y/o la historia clínica.

Se intentó que la fuente de recogida de datos fuera mixta en toda la muestra (contacto telefónico e historia clínica) con el fin de contrastar información. No obstante, se decidió que en aquellos contactos que no se lograra acceder a la historia clínica, se utilizaría la información telefónica y cuando no se consiguió contacto telefónico tras 6 intentos separados en el tiempo, se usó sólo la información registrada en la historia clínica. También se aceptó la información de un familiar en los menores de 14 años.

Se realizó un estudio piloto a partir de las 10 primeras entrevistas, con el objetivo de probar y mejorar el cuestionario. Se valoró: el tiempo requerido para cumplimentar el cuestionario, las preguntas dudosas, la posibilidad de añadir datos nuevos y el observar problemas. A partir de ello, se realizó un informe con los aspectos más relevantes y se rediseñó el cuestionario definitivo.

Se creó una base de datos con el programa EpiInfo7.0 y se llevó a cabo un análisis para detectar errores en la introducción de datos. Las variables cualitativas se caracterizaron mediante el cálculo del porcentaje de cada categoría y su intervalo de confianza (IC) del 95%. Las variables cuantitativas se estudiaron con la media y su desviación estándar (DE).

La relación de la variable dependiente (adherencia o cumplimento) con el resto de variables cualitativas independientes se estudió con la prueba de χ² y con las variables cuantitativas con la t de Student. En todos los casos se aceptó un grado de significación (p) de 0,05. La fuerza de la asociación se estudió con la odds ratio (OR) y su IC del 95%. Para estudiar los factores asociados al cumplimiento las OR se ajustaron mediante un modelo de regresión logística no condicional elaborado mediante la técnica backward con salida de variables a partir de p<0,2.

RESULTADOS

Durante el estudio, se registraron 162 casos de TB, de los cuales 112 (69,1%) poseían estudio de contactos, y 82 (50,6%) contaban con alguno de estos contactos infectados. Los 50 casos de los que no se realizó estudio de contactos se caracterizan por: un 36% tenían localización extrapulmonar, un 28,6% la radiografía de tórax sin lesión, un 71,7% baciloscopia negativa y un 53,3% cultivo negativo.

Se seleccionaron los 77 (47,5%) casos de TB que tenían contactos con recomendación de tratamiento para la ITL. Estos 77 casos, tenían asociados 226 contactos con recomendación de tratamiento preventivo, de los que quedaron excluidos 27 (17 por falta de información, 8 por desplazamiento a otra comunidad y 2 por ser casos de tuberculosis), entrando en el estudio 199 contactos (figura 1).

Figura 1 Esquema de estudio de contactos de tuberculosis en tratamiento de la infección tuberculosa latente: Diagrama de flujo 

Los casos de TB (n=77) presentaron una media de edad de 45,1 años (DE: 17,5), siendo el 70,1% hombres. Respecto al país de origen, el 54,5% eran autóctonos, la mayoría presentaron localización pulmonar (84,4%). La baciloscopia de esputo y el cultivo de esputo resultaron ser positivos en el 53,2% y el 61% de los casos respectivamente, mientras que la radiografía de tórax anormal no cavitada representó el 58,4% (tabla 1).

Tabla 1 Características de los casos de tuberculosis con contactos en tratamiento de la infección tuberculosa latente 

*Edad: Media y Desviación Estándar.

En cuanto a los resultados obtenidos sobre las características de los contactos (n=199), la media de edad fue de 38,2 años (DE: 17,9), siendo el 51,3% de los contactos mujeres. En relación con el país de origen, el 65,8% eran autóctonos.

Destaca el ámbito de contacto familiar (76%). Buena parte de los contactos familiares eran “no convivientes” (55,3%) en el mismo domicilio. Por otro lado, tan sólo el 58,1% y 58,7% de los contactos afirmaron conocer el significado de la enfermedad y del tratamiento respectivamente, y el 42,5% presentaban estigma por la enfermedad.

Casi en todos los contactos se recomendó la pauta de isoniacida durante 6 meses (97,9%), que fue aceptada por prácticamente todos los contactos (94,5%), descendiendo considerablemente el número de personas que finalizó el tratamiento (70,3%). La mayoría abandonó el tratamiento al tercer mes (14,6%). Como motivo de no cumplimiento del régimen terapéutico, destacan las reacciones adversas (12,3%), seguido por el olvido y la percepción de baja efectividad (8,6% ambos). En el 93,3%, de los contactos el seguimiento se realizó desde el Hospital Universitario Arnau de Vilanova (HUAV) frente al 6,7% en Atención Primaria (tabla 2).

Tabla 2 Características de los contactos de tuberculosis en tratamiento de la infección tuberculosa latente 

*Edad: Media y Desviación Estándar; **mm de induración de la prueba de la tuberculina: Media y Desviación Estándar.

En el análisis bivariado la aceptación del tratamiento fue más frecuente en las mujeres (97,1%, OR= 2,9; IC 95%: 0,8-11,5), en los autóctonos (95,4%, OR= 1,6; IC 95%: 0,5-5,6), en los convivientes con el caso (95,5%, OR=1,4; IC 95%: 0,4-5,1), y cuando el ámbito de contacto era familiar (97,9%, OR=3,3; IC 95%: 0,4-26,5), en los que conocían el significado de la ITL (97,1%, OR= 2,4; IC 95%: 0,5-10,4), del tratamiento (97,1%, OR= 2,5; IC 95%: 0,6-10,6), y en los que presentaban estigma (97,4%, OR= 2,3; IC 95%: 0,4-11,6), aunque el estudio careció de potencia para establecer asociación estadística (tabla 3).

Tabla 3 Análisis de la asociación de la adherencia al tratamiento de la infección tuberculosa latente con el resto de variables independientes 

*Edad: Media y Desviación Estándar (adherencia/no adherencia); ** mm de induración de la prueba de la tuberculina: Media y Desviación Estándar (adherencia/no adherencia)

Con respecto al cumplimiento, éste también fue más frecuente en las mujeres (75,5%, OR=1,7; IC 95%: 0,9-3,1), autóctonos (74,9% OR=1,8; IC 95%: 1-3,4), convivientes con el caso (75,3%. OR=1,5; IC 95%: 0,8-2,9), cuando el ámbito de contacto era familiar (71,8%, OR=1,4; IC: 0,7-2,9), en los que conocían el significado de la ITL (77%, OR= 1,8; IC 95%: 0,9-3,4) y del tratamiento (79%, OR=2,3; IC 95%: 1,2-4,5). El cumplimiento fue similar para los que presentaban estigma (72,4%, OR=1.0; IC: 0,5-2) (tabla 4).

Tabla 4 Análisis bivariado de la asociación del cumplimiento del tratamiento de la infección tuberculosa latente con el resto de variables independientes 

*Edad: Media y Desviación Estándar (adherencia/no adherencia); ** mm de induración de la prueba de la tuberculina: Media y Desviación Estándar (adherencia/no adherencia).

En el modelo de regresión logística multivariable el conocer el significado del tratamiento de la ITL se asoció de forma estadísticamente significativa con el cumplimiento (ORa = 2.0; IC 95%: 1,0-4,1) (tabla 5).

DISCUSIÓN

El 69,1% de los casos de tuberculosis poseían estudio de contactos, y este porcentaje, aunque similar al de otros estudios^1,12, se debe de considerar mejorable dada la recomendación de que se realice el estudio de contactos en al menos el 80% de los casos de TB⁶. El 47,5% de los contactos estudiados tenían prescripción de tratamiento para la ITL¹³. A nivel internacional, los estudios existentes estiman que se recomienda el tratamiento contra la ITL en torno al 50%^13,12.

El tratamiento para la ITL en la muestra estudiada fue aceptado por prácticamente todos los contactos (94,5%), lo cual es similar a lo observado en otros estudios^{1,5,10,12,13,14,15,16,17} y se debe valorar como una muestra de confianza de los pacientes hacia los sanitarios que realizan estos estudios. En cambio, el número de personas que finalizan dicho tratamiento desciende hasta el 70,3%. A pesar de que se considera un porcentaje bajo de cumplimiento, las cifras obtenidas son similares a otras investigaciones de características semejantes, que estiman cumplimiento entorno al 45-70%^{1,5,10,13,14,15,16,17}.

El estudio y comprensión de las variables ligadas al éxito del cumplimiento del tratamiento de la ITL es esencial para el control de la TB⁹. En el presente estudio, la variable dependiente “aceptación del tratamiento”, presenta una relación positiva con ser mujer, conviviente con el caso índice, conocer el significado de la ITL y su tratamiento preventivo, con la existencia de estigma ligado a la enfermedad y cuando el seguimiento y recogida de medicación es a nivel hospitalario. Aunque el estudio careció de poder para establecer asociación estadística, otros estudios también han observado mayor aceptación para estas variables^13,15,18.

La variable dependiente “cumplimiento del tratamiento”, está ligada prácticamente a las mismas variables que influyen en la “aceptación”. Así, mejoran las cifras de cumplimiento en mujeres, autóctonos, convivientes con el caso, conocedoras del significado de la ITL y su tratamiento preventivo, con presencia de estigma y cuando el lugar de seguimiento y recogida de la medicación sea a nivel hospitalario¹⁸. También, en este caso el estudio careció de poder para establecer asociación estadística, pero en otros estudios también se observa mayor cumplimiento en autóctonos^{1,3,8,9,10,19}. Sin embargo, existe discordancia en la variable estigma, ya que mientras que en el presente estudio no influye para completar el tratamiento, en otras investigaciones comporta un descenso del cumplimiento^2,6,14,15.

Tanto en la variable “aceptación” como en la variable “cumplimiento”, se observa correlación con ser mujer, no obstante, en otros estudios no sobresale dicha relación. Por otro lado, no se ha observado relación con la edad, tal y como se describe en algunos estudios^13,15.

La única variable asociada al cumplimiento en el modelo de regresión logística fue conocer el significado del tratamiento de la ITL (ORa=2,0). Ello sugiere que informar a los pacientes de forma detallada acerca de los objetivos y significado del tratamiento de la ITL puede mejorar el cumplimiento en más del doble respecto a los pacientes en los que este conocimiento se considera insuficiente. Sin embargo, otros estudios sugieren que los factores sociales asociados al desempleo, falta de vivienda o alcoholismo podrían tener más importancia que los factores asociados a las actitudes y conocimientos^9,17.

El estudio presenta ciertas limitaciones. Al ser un estudio retrospectivo puede estar presente el sesgo de memoria. También puede existir falta de veracidad en los testimonios. Igualmente, en algunos casos existía barrera idiomática al cumplimentar el cuestionario. Asimismo, el registro de la adherencia y cumplimiento al tratamiento preventivo en la historia clínica es escaso, ya que sólo había constancia de la entrega de medicación cada tres meses y dificultó la recogida de la información. Como recomendaciones, se propone llevar a cabo un registro mensual, ya que un gran número de pacientes abandonaban el tratamiento al tercer mes, debido a que se les suministra medicación para 3 meses y no volvían al seguimiento. Así, se plantea mejorar la supervisión y registrar no sólo si han aceptado y completado el tratamiento de la ITL, sino también si lo han tomado de forma continuada, o por el contrario lo han espaciado y han terminado más tarde.

Por otro lado, la implicación de la Atención Primaria en el tratamiento de la ITL es escasa. Así, el lugar de seguimiento en la mayoría de los contactos (95,6%) ha sido a nivel hospitalario¹⁸. Por ello, se plantea como línea futura una mayor implicación desde Atención Primaria. El estudio indica que las variables de “conocimiento de la ITL” y “conocimiento del tratamiento” se asocian a una mejor adherencia y cumplimiento terapéutico. Por ello, desde Atención Primaria se podría ofrecer educación sanitaria con el fin de reforzar y mejorar el tratamiento preventivo en estos pacientes. Para ello, sería necesario disponer en cada centro de Atención Primaria de profesionales especialmente formados en el área del estudio de contactos de TB y que estuvieran coordinados con las unidades de epidemiología y las unidades clínicas hospitalarias para que reforzasen la supervisión, seguimiento y el registro de los tratamientos.