INTRODUCCIÓN

Las infecciones nosocomiales (IN) son uno de los principales eventos adversos ligados a la atención sanitaria. Suponen el 25% de los eventos acaecidos durante el ingreso hospitalario en España¹ y el 38% de los producidos en Latinoamérica², siendo una importante causa de morbimortalidad, con gran impacto económico para los sistemas sanitarios^3,4. Más de la mitad de estas infecciones son evitables^1,2. Muchas publicaciones avalan que la higiene de manos (HM) previene de forma simple y eficaz la transmisión cruzada de microorganismos a través de las manos del personal^3,5,6,7,8. Sin embargo, la adhesión a los protocolos de HM no siempre es adecuada, debido fundamentalmente a razones organizativas y a factores relacionados con los propios profesionales, siendo esta falta de cumplimiento, un problema a nivel mundial^9,10.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) creó en 2004 la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. En 2005 lanzó su primer Reto Mundial¹¹ para promocionar la HM y divulgó el Borrador Avanzado de las Directrices sobre HM¹², ampliando el programa en 2009, con el objetivo de sensibilizar a los profesionales y alcanzar en 2020 una cultura de excelencia a nivel mundial. En esta etapa, la OMS publicó su Guía para la HM³, definió su Estrategia Multimodal y divulgó herramientas^13,14,15 para conseguir que los profesionales establezcan sus propios planes de mejora, independientemente de cual sea su punto de partida.

Existen pocos estudios que monitoricen la adhesión del personal al protocolo de HM realizados en hospitales de media-larga estancia, dónde se atiende a pacientes crónicos con gran dependencia y discapacidad. En estos centros, los eventos adversos relacionados con la atención sanitaria, presentan una distribución distinta a la de los hospitales de agudos¹⁶ y la IN cobra especial importancia debido a la vulnerabilidad de sus pacientes.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la efectividad de la técnica de HM aplicada en el lugar de trabajo y monitorizar la adhesión de nuestros profesionales al protocolo de HM durante el periodo 2010-2016.

SUJETOS Y MÉTODOS

La población estudiada fue el personal asistencial de un Hospital Público español de Media-Larga Estancia de 187 camas.

El estudio constó de cuatro fases. En la primera se realizaron dos cortes transversales (octubre 2010 y 2012), para estimar y monitorizar la prevalencia de colonización de las manos del personal asistencial por microorganismos patógenos. Tras analizar los resultados, en 2013 se inició la segunda etapa del estudio, aplicando las medidas propuestas por la OMS en su Estrategia Multimodal¹³. Tras una evaluación inicial, se identificaron las principales áreas de mejora y se elaboraron sucesivos planes de acción en función de los resultados obtenidos en cada una de las evaluaciones realizadas. En la tercera fase, se realizó un estudio observacional descriptivo (julio-septiembre 2015), para evaluar los conocimientos del personal en relación a la técnica de HM. En la etapa final del trabajo, en noviembre-diciembre de 2015 y 2016, se realizaron dos estudios observacionales descriptivos para evaluar las prácticas y el cumplimiento de las recomendaciones sobre HM por el personal asistencial de las unidades de hospitalización.

La participación de los profesionales fue voluntaria y anónima. Se respetó la confidencialidad y privacidad; en las bases de datos no constó ningún elemento identificador. Antes de iniciar el estudio, se obtuvo la aprobación de la Dirección y de las Comisiones de Calidad, Bioética y Docencia e Investigación.

Herramientas de medida utilizadas. Para conocer la prevalencia de colonización de las manos del personal por microorganismos patógenos durante la práctica asistencial, se les realizó un frotis de ambas manos para su posterior cultivo microbiológico e identificación de los microorganismos aislados. La toma de muestras se realizó sin previo aviso a los profesionales y sin realizar la higiene de manos, si es que el profesional no la había practicado de forma espontánea durante la prestación de la asistencia, para obtener, de ese modo, información veraz sobre la prevalencia de colonización de sus manos por microorganismos patógenos.

Para analizar las prácticas de HM y localizar áreas de mejora, se utilizó el Marco de Autoevaluación de la HM de la OMS¹⁵, monitorizando el grado de adhesión del personal al protocolo, documentando los avances logrados y realizando planes de mejora específicos, siguiendo el modelo de la OMS¹⁷.

Para evaluar los conocimientos de la técnica, se invitó al personal a realizar la HM con solución hidroalcohólica marcada con fluoresceína, valorando posteriormente la adecuación de la técnica mediante luz ultravioleta en cuarto oscuro¹⁸. Se verificó el contacto de la solución hidroalcohólica en 6 zonas de cada mano: palma, dorso, dedos, interdigital, dedo pulgar y muñeca, considerándose “limpias” las zonas que se veían “blancas” bajo la luz ultravioleta por la presencia de fluoresceína y “sucias” las zonas “oscuras” que no habían entrado en contacto con el fluorocromo. En la lectura de resultados, a cada zona de la mano “limpia”, se le dio el valor 1 y a las zonas “sucias” se les dio el valor 0.

Para evaluar las prácticas de HM del personal y el cumplimiento de las recomendaciones, se aplicó el Formulario de Observación Directa y el Formulario de Cálculo de Cumplimiento Básico del Manual Técnico de Referencia de la OMS¹⁴. Antes de iniciar la observación, el observador, se dirigió a las unidades de hospitalización y explicó el motivo del estudio, solicitando autorización para observar a los profesionales durante su trabajo habitual de cuidados al paciente. Una vez autorizado, cada vez que uno de los profesionales realizaba una actividad asistencial, el observador le acompañaba, registrando el tipo de actividad, la acción u omisión de la HM y si la técnica se realizaba correcta o incorrectamente. En ambos cortes, se calculó el porcentaje de oportunidades en las que se realizó correctamente la HM (grado de cumplimiento de las recomendaciones) y el porcentaje de omisiones debidas a un mal uso de guantes.

Como indicador de proceso, a lo largo de todo el estudio, se utilizó el consumo de solución hidroalcohólica en litros/1000 estancias.

Muestreo y tamaño muestral. En todas las etapas del estudio, los sujetos considerados fueron los profesionales asistenciales que prestaban sus servicios durante el turno de mañanas los días en que se interaccionó con los profesionales (2/3 de la plantilla asistencial).

En los estudios de colonización se buscó una muestra representativa, teniendo en cuenta que la tasa de colonización de manos del personal sanitario, según la bibliografía, es de un 20%¹⁹. En 2010 la plantilla asistencial era de 238 profesionales (159 en turno de mañanas); para una precisión del 5% y una confianza del 95% eran necesarios 97 profesionales. En 2012, la plantilla era de 242 profesionales asistenciales (161 en turno de mañanas); para alcanzar un tamaño muestral suficiente, era necesaria la participación de 98 profesionales.

En el estudio de evaluación de los conocimientos de la técnica de HM, se buscó una muestra representativa teniendo en cuenta que la tasa de respuesta para el pulgar limpio, es del 50%¹⁸. La plantilla asistencial durante el periodo estival fue de 210 profesionales (140 en turno de mañanas); para una precisión del 5% y una confianza del 95% eran necesarias 103 observaciones.

En estos estudios, el muestreo fue no probabilístico-consecutivo. En los estudios de evaluación de las prácticas de HM por observación directa, el muestreo fue por conveniencia, en base a las oportunidades de realizar la HM. En todos los casos, se excluyeron los profesionales ausentes (vacaciones, baja laboral, ausencia justificada…) y aquellos que se negaron a participar. En ningún caso se avisó de las fechas de realización de los estudios y los evaluadores fueron siempre los mismos para evitar sesgos en la interpretación de resultados.

Antes de interactuar con los profesionales, se explicaron los objetivos y la importancia de la correcta HM, solicitando su colaboración. No se requirió el consentimiento explícito de los participantes; al ser la participación voluntaria y anónima, el consentir la toma de muestra o la realización de la observación, llevaba implícito dicho consentimiento y así constaba en la información previa aportada a los trabajadores.

Variables consideradas. En los estudios de colonización, las variables explicativas fueron: edad, sexo, categoría profesional y Unidad en la que los profesionales prestaban sus servicios. La variable respuesta fue el resultado del cultivo microbiológico (positivo, negativo y flora regional).

En el diagnóstico de situación y análisis de las prácticas de HM, las variables explicativas fueron las evaluadas en el Marco de Autoevaluación de la OMS¹⁵ para valorar los 5 componentes de su Estrategia Multimodal: cambio de sistema, formación, evaluación y retroalimentación, recordatorios en el lugar de trabajo y clima institucional de seguridad. La variable resultado fue el nivel de HM asignado al hospital en función de la puntuación obtenida tras aplicar la herramienta.

En el estudio de valoración de los conocimientos de la técnica de HM, las variables explicativas fueron: edad, sexo, categoría profesional, unidad en la que trabajaban, antigüedad laboral, uso de joyas y lateralidad (diestro o zurdo). La variable resultado fue la adecuación de la HM, considerándose correcta si el número de zonas limpias >8.

En los estudios de evaluación del cumplimiento de la HM en la práctica asistencial, las variables explicativas fueron la categoría profesional y la unidad en la que el profesional prestaba sus servicios. Las variables respuesta fueron la HM (acción u omisión) y el uso de guantes (correcto o incorrecto).

Análisis estadístico. Para describir las variables cuantitativas se utilizaron medidas de posición (media) y de dispersión (desviación estándar) y para las variables categóricas se emplearon medidas de frecuencia (porcentajes).

Para comprobar la distribución normal de las variables se usó el test de Shapiro-Wilk, utilizando modelos paramétricos si se cumplía o sus equivalentes no paramétricos en caso contrario. En el análisis bivariante se utilizó el test de χ² para relacionar variables cualitativas y el test t de Student para variables cuantitativas. Para estudiar la correlación entre el paso del tiempo y el consumo de solución hidroalcohólica por estancia, se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman. Para todos los contrastes de hipótesis se trabajó con un nivel de confianza del 95%.

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS Statistics para Windows, versión 19.0. (IBM Corp., Armonk, NY, USA).

RESULTADOS

Las características sociodemográficas de los participantes se presentan en la tabla 1. La edad aumentó durante el periodo de seguimiento. La distribución por sexos fue similar en todas las fases del estudio, con un 80% de mujeres y el colectivo más numeroso (67%) fue el de enfermería (enfermeras y auxiliares).

Tabla 1 Características socio-demográficas de la plantilla en los distintos momentos del estudio 

NA: No aplica; En la estratificación por servicios, en las Unidades de hospitalización, se considera únicamente el personal sanitario; La Categoría profesional de “Otros” engloba a limpiadoras, pinches de cocina y profesionales no sanitarios con contacto con el paciente, a excepción de los celadores, que se han considerado como categoría con entidad propia

Las muestras obtenidas en los distintos momentos del estudio alcanzaron suficiente tamaño para ser representativas. En el corte realizado en 2010 participaron 106 profesionales. En 2012 participaron 146 trabajadores y en 2015 se realizaron 103 observaciones.

En la tabla 2 se presentan los resultados de los estudios realizados para conocer la prevalencia de colonización de las manos del personal.

Tabla 2 Resultados de los estudios de colonización de las manos del personal (2010-2012) 

*Categorías con mayor índice de colonización de manos; DE=Desviación estándar; †Test de Chi cuadrado; ††Test t de Student

De los 106 profesionales evaluados en 2010, en 52 se aisló flora regional (Estafilococo coagulasa negativo, St viridans y/o Corynebacterium spp), y las manos del 28,3% de los profesionales estaban colonizadas por microorganismos patógenos. En el análisis bivariante se observaron diferencias significativas respecto a todas las variables explicativas consideradas, con mayor prevalencia de colonización entre los profesionales más jóvenes, los hombres y los colectivos de facultativos, celadores y estudiantes de enfermería. Se observó gran variabilidad en los resultados obtenidos respecto a la unidad en la que el profesional prestaba sus servicios (prevalencia= 11,1%-63,6%).

En el corte realizado en 2012, se evaluaron 146 profesionales. Presentaron flora regional 110. La prevalencia de colonización por microorganismos patógenos fue del 21,2%, un 7,1% inferior a la obtenida en 2010. En este estudio, no se observaron diferencias significativas respecto a ninguna de las variables explicativas consideradas (edad, sexo, categoría profesional, unidad), aunque el colectivo de celadores continuaba siendo el que presentaba mayor colonización, con una prevalencia del 34,9%. La prevalencia de colonización de las manos en función de la unidad en la que los profesionales prestaban sus servicios, presentó menor variabilidad que en el estudio inicial (prevalencia= 18%-44%).

En las figuras de la 1 a la 6 se presentan los resultados de la segunda fase del estudio. Desde 2013 se monitorizaron los 5 componentes de la Estrategia Multimodal aplicando anualmente el Marco de Autoevaluación de la OMS y elaborando sucesivos Planes de Mejora en función de los resultados obtenidos. En el cuadro resumen se presenta la monitorización de los resultados, habiendo pasado de un nivel intermedio en 2013, con 287,5 puntos, a un nivel avanzado en 2016, con 432,5 puntos. Las mejoras más evidentes se obtuvieron en los componentes 2 y 3 de la estrategia (figuras 3 y 4), pasando de 45 a 90 y de 40 a 90 puntos respectivamente.

Figura 1 Monitorización de la adhesión al protocolo de higiene de manos aplicando el Marco de Autoevaluación de la OMS 

Figura 2 Evolución del cambio de sistema durante el periodo considerado, según el Marco de Autoevaluación de la OMS 

Figura 3 Evolución de la formación y aprendizaje durante el periodo considerado, según el Marco de Autoevaluación de la OMS 

Figura 4 Evolución de la evaluación y retroalimentación durante el periodo considerado, según el Marco de Autoevaluación de la OMS 

Figura 5 Evolución de la presencia de recordatorios en el lugar de trabajo durante el periodo considerado, según el Marco de Autoevaluación de la OMS 

Figura 6 Evolución del clima institucional de seguridad respecto a la higiene de manos durante el periodo considerado, según el Marco de Autoevaluación de la OMS 

En la tabla 3 se presentan los resultados del corte realizado en la tercera fase del estudio para valorar los conocimientos de la técnica de HM. De las 103 observaciones realizadas, el 66% de los profesionales ejecutaron la técnica adecuadamente, con al menos 9 zonas limpias de las 12 consideradas. El análisis bivariante mostró asociación entre la adecuación de la técnica y la categoría profesional, lateralidad y unidad en la que trabajaba el profesional, siendo los colectivos de fisioterapeutas, celadores, facultativos y personas diestras, quienes mostraron mayor conocimiento de la técnica.

Tabla 3 Resultados de la valoración de los conocimientos de la técnica de higiene de manos (2015) 

*Categorías con mayor conocimiento de la técnica de higiene de manos; †Test de Chi cuadrado

En la tabla 4 se presentan los resultados de los estudios realizados en la cuarta etapa del proyecto, para evaluar y monitorizar el cumplimiento de las recomendaciones sobre HM en las unidades de hospitalización. Los resultados obtenidos evidencian que un incremento de 32,5 puntos en la adhesión al protocolo de HM, siendo este incremento estadísticamente significativo. De las 215 oportunidades de realización de la HM evaluadas en 2015, se observaron 85 acciones (39,5%) y 130 omisiones, 51 de las cuales estuvieron relacionadas con un mal uso de los guantes. Por categoría profesional, el mayor número de omisiones relacionadas con el mal uso de guantes se observó en los celadores. En 2016, de las 489 oportunidades evaluadas, se observaron 351 acciones (72%) y 138 omisiones, 68 de las cuales estuvieron relacionadas con un mal uso de los guantes, siendo también los celadores la categoría profesional con mayor número de omisiones relacionadas con el mal uso de guantes.

Tabla 4 Resultados de la evaluación por observación directa del grado de cumplimiento de las recomendaciones sobre higiene de manos en las Unidades de Hospitalización (2015-2016) 

*Categorías con mayor tasa de cumplimiento de la técnica de higiene de manos; **Categoría con mayor tasa de omisiones de la higiene de manos por mal uso de los guantes; †Test de Chi cuadrado

Respecto al indicador de proceso utilizado durante todo el periodo, se observó un incremento progresivo del consumo de solución hidroalcohólica, habiendo pasado de 3,95 l/1000 estancias en 2010 a 19,29 litros en 2016 (r_Spearman= 1, p< 0,01).

DISCUSION

En los últimos años se han descrito numerosas experiencias de éxito en la mejora de la HM del personal sanitario^{10,20,21,22,23}, casi todas ellas, diseñadas a partir de aproximaciones multifactoriales basadas en la estrategia multimodal de la OMS. Nuestro estudio, monitoriza la adhesión al protocolo de HM en un hospital de media-larga estancia, observándose gran variabilidad en los resultados en los distintos momentos del estudio y en la eficacia de las medidas adoptadas.

Analizando los resultados de los dos primeros cortes transversales realizados en 2010 y 2012 para conocer la prevalencia de colonización de las manos del personal, se observan importantes lagunas de conocimiento entre los profesionales sanitarios, hecho también observado por otros investigadores^24,25. En 2012, la colonización disminuyó en un 7,1%, pasando del 28,3% en 2010 al 21,2%. En 2010, se observaron diferencias significativas para todas las variables consideradas. Presentaban mayor prevalencia de colonización los profesionales más jóvenes, los hombres y el colectivo de celadores, siendo también estos colectivos los que presentaron mayores déficits formativos en algunos de los estudios consultados^24,25. Tras la aplicación de las medidas correctoras, fundamentalmente formación y distribución de recordatorios en el lugar de trabajo, en 2012, la colonización de manos presentó una distribución más homogénea para todas las variables consideradas. Sin embargo, en el colectivo de celadores, no se consiguió reducir la tasa de colonización, que en 2012 continuaba siendo del 34,7%.

Los peores resultados se obtuvieron en las unidades de hospitalización con mayor carga de trabajo, factor que probablemente también influyó en la falta de adhesión del personal al protocolo. Es preocupante la elevada prevalencia de colonización de las manos de los estudiantes de enfermería (55%), hecho observado también por otros autores^26,27 y que sugiere la necesidad de mejorar la formación en su Plan de Estudios²⁵ para subsanar las lagunas formativas y conseguir en el futuro profesionales cualificados y concienciados.

La eficacia de las medidas adoptadas en esta etapa, centradas en la formación, sin abordar otros aspectos organizacionales, fue irregular y localizada en los colectivos con peores resultados iniciales, hecho que parece indicar, que la formación por sí sola, es una medida necesaria, pero no suficiente. Otros autores también han observado que el impacto de la formación en HM no siempre tiene los efectos esperados sobre los conocimientos adquiridos²⁵.

La aplicación del Marco de Autoevaluación de la HM de la OMS¹⁵ en 2013, sirvió para identificar nuestros puntos débiles, que eran la evaluación y la formación. La falta de eficacia de la formación impartida hasta el momento, nos hizo cambiar de estrategia y utilizar la observación directa para evaluar a los profesionales, informándoles e indicándoles de forma inmediata los errores observados. Tras adoptar esta medida, se duplicó el consumo de solución hidroalcohólica, (indicador indirecto de proceso), pasando de 5,95 l/1000 estancias en 2013 a 12,51 l/1000 estancias en 2014, confirmándose la eficacia del cambio de método formativo implementado, ya que existe correlación entre la adhesión al protocolo de HM y el consumo de solución hidroalcohólica^25,28.

En 2015 se realizó un estudio para evaluar el conocimiento de la técnica de HM, constatándose que el colectivo de celadores, junto al de facultativos y fisioterapeutas, eran quienes tenían mejor conocimiento de la técnica. Este hecho confirmó la efectividad de la formación impartida, en los aspectos relacionados con la realización de la técnica. Sin embargo, en la evaluación del grado de cumplimiento de las recomendaciones, realizada por observación directa ese mismo año, el colectivo de celadores continuó siendo el que ofreció peores resultados, probablemente, por falta de conocimientos sobre aspectos relacionados la transmisión cruzada, aspecto fundamental para prevenir la IN. Este hecho, también observado por otros investigadores²⁴, sugiere la necesidad de elaborar planes de formación específicos en función de los colectivos profesionales a los que se dirigen.

Tras la aplicación periódica del Marco de Autoevaluación de la HM de la OMS y la elaboración de planes de acción específicos, mejoró considerablemente la adhesión del personal, de forma que el cumplimiento de las recomendaciones pasó del 39,5% al 72%, siendo este incremento superior al obtenido por otros autores^25,28.

Cabe destacar que con la aplicación sistemática de la estrategia multimodal de la OMS, en la actualidad, nuestros puntos débiles iniciales (formación, evaluación y cambio de sistema), se han convertido en puntos fuertes, tal como puede observarse en las figuras 2, 3 y 4. Esta mejora de la puntuación, obtenida tras la aplicación de la herramienta, ha ido acompañada de un notable incremento en el consumo de solución hidroalcohólica, que pasó de 5,95 l/1000 estancias en 2013 a 19,29 l en 2016, lo que corrobora el incremento de la adhesión del personal al protocolo de HM.

Una acción sencilla, como la HM, está condicionada por muchos factores que la hacen compleja. Nuestros resultados corroboran que la adhesión al protocolo de HM es multifactorial y no depende solo de la formación, sino que también influyen factores como la accesibilidad a la solución hidoalcohólica, la carga de trabajo, la concienciación y la evidencia, mediante el seguimiento de los indicadores, de las principales áreas de mejora, siempre que exista voluntad de afrontarlas. Los momentos para la higiene, el producto utilizado, su accesibilidad, la sobrecarga de trabajo, el conocimiento de la técnica, el uso de guantes, o la concienciación de los profesionales^12,29, son factores sobre los que, si no interviene, hacen que el cumplimiento de la HM de los profesionales sea insuficiente. Existen estudios que indican que el cumplimiento medio de la HM en el personal sanitario es del 40%^11,30. En nuestro primer estudio observacional registrado, dicha tasa fue del 39,5%, habiendo pasado al 71,8% tras aplicar las recomendaciones de la OMS.

La evaluación proporciona indicadores de la efectividad de nuestras intervenciones y nos guían en su planificación, pero las intervenciones deben ser continuadas y a ser posible, participativas, para conseguir mejores resultados a largo plazo, hecho también descrito por algunos autores^23,31. Mejorar la adhesión del personal al protocolo de HM, ha sido un proyecto largo. Las acciones puntuales, consiguieron mejoras puntuales y solo la disponibilidad de medios, la retroalimentación y la monitorización, mejoraron la adhesión del personal de forma homogénea a nivel de toda la organización. En nuestra experiencia, los factores que más han influido en la mejora de resultados han sido la elaboración de planes de mejora específicos derivados de las autoevaluaciones anuales realizadas según el Marco OMS. Un factor decisivo ha sido la implicación de los directivos al proporcionar los medios necesarios para poder materializar esos planes, realizando los cambios estructurales necesarios e incrementando la plantilla de Medicina Preventiva en una enfermera, hecho que permitió el uso de la observación directa como método habitual de trabajo y la formación activa y continuada, realizada in situ, en función de los resultados de las observaciones realizadas durante el proceso asistencial.

Entre las limitaciones de nuestro estudio, cabe destacar un posible sesgo de selección, ya que al ser la participación voluntaria, los profesionales más participativos, suelen ser también los más proactivos, hecho que podría haber introducido un sesgo positivo en nuestros resultados. Otra limitación de nuestro estudio, es que no se ha analizado de forma explícita el tiempo transcurrido entre la formación y la evaluación. En el estudio realizado para comprobar los conocimientos del personal sobre la técnica de HM, pedir a los profesionales que se lavaran las manos para evaluarlos, también pudo producir un sesgo positivo. Sin embargo, si el estudio se hubiese realizado solo por observación directa, no se hubiesen podido cuantificar las zonas “limpias”. Por último, en los estudios del grado de adhesión del personal al protocolo de higiene de manos, realizados por observación directa, el efecto hawthorne, o modificación de la conducta de los profesionales como consecuencia del hecho de saber que están siendo estudiados, también pudo introducir un sesgo positivo en nuestros resultados, como se ha descrito en otros estudios^32,33.

Tras analizar los resultados, la conclusión es que se ha incrementado la adhesión del personal al protocolo de HM, habiendo mejorado significativamente el cumplimiento de las recomendaciones, el consumo de solución hidroalcohólica y el Nivel de HM asignado al centro tras la aplicación de la Herramienta Marco de Autoevaluación de la HM de la OMS.