Sr. Editor:

Hemos leído con interés el trabajo de Blanco-Taboada y col¹, publicado recientemente en su revista, que describe diferentes factores de riesgo que actúan como predictores independientes de mortalidad o ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en pacientes hospitalizados por COVID-19. La posibilidad de estratificar el riesgo de mala evolución de estos pacientes de acuerdo a estos factores nos parece fundamental para evitar altas inadecuadas e ingresos innecesarios, por lo que consideramos que este tipo de trabajos resultan de gran interés. Desde fases muy tempranas de la pandemia de COVID-19 se publicaron diferentes artículos que identificaban factores de riesgo de mala evolución de los pacientes^2,3 y modelos predictivos de mortalidad^4-6 para tratar de ayudar en la toma inicial de decisiones. No obstante, a la hora de decidir si aplicarlos en la práctica clínica o no, deben valorarse algunas cuestiones.

En primer lugar, hay que valorar las variables de resultado que se tienen en cuenta. La mortalidad a 30 días es una variable que clásicamente se ha utilizado en los estudios de factores de riesgo para valorar el efecto de una intervención sobre el paciente. Sin embargo, durante la pandemia hemos asistido a estancias muy prolongadas de los pacientes, por lo que el desenlace mortal podría ocurrir transcurridos más de 30 días desde la atención inicial. Por otra parte, la supervivencia final del paciente no implica que no haya sufrido un cuadro grave que haya requerido su ingreso en la UCI o la instauración de tratamientos intensivos como ventilación mecánica u oxigenoterapia de alto flujo. Por lo tanto, a la hora de valorar los factores de riesgo en esta enfermedad, con estancia prolongada en pacientes graves, deberían evaluarse otras variables de resultado distintas a la mortalidad. De hecho, si los pacientes no se recuperaron ni murieron durante el periodo de estudio, sus datos no deben excluirse del análisis, o se debería considerar un periodo apropiado para el análisis del evento. En este sentido, nos parece de gran interés la descripción de factores de riesgo de ingreso en UCI que realizan Blanco-Taboada y col¹.

En segundo lugar, hay que valorar el método de inclusión de pacientes. En es el estudio de Blanco-Taboada y col¹ se han incluido únicamente pacientes con una decisión ya tomada de hospitalización. Esto significa que los factores de riesgo pueden no ser útiles para la toma inicial de decisiones en entornos como urgencias o atención primaria. Lo ideal, en nuestra opinión, hubiese sido incluir todos los pacientes evaluados en el centro hospitalario independientemente de la decisión inicial de ingresarlos o no. No obstante, la mayoría de los factores de riesgo obtenidos coinciden con los de las otras series publicadas, como son la edad, la saturación de oxígeno, o los niveles de creatinina o de proteína C reactiva, lo cual indica que los resultados podrían generalizarse a otros niveles asistenciales.

En tercer lugar, quizá el aspecto más importante en el cambiante escenario que es la pandemia de COVID-19 es la identificación del contexto en que se ha realizado el estudio. El periodo de inclusión de pacientes del estudio de Blanco-Taboada y col¹ comprende desde el 1 de marzo de 2020 hasta el 9 de febrero de 2021. En el verano de 2022 existen dos aspectos fundamentales que condicionan el pronóstico de los pacientes: por un lado, la variante circulante (omicron) ha mostrado un comportamiento menos virulento, habiéndose descrito menores tasas de hospitalización, de ingreso en UCI, de necesidad de ventilación mecánica y de mortalidad⁷; por otro lado, la elevada tasa de población vacunada ha afectado de forma importante el pronóstico de los pacientes, haciendo que el riesgo de complicaciones disminuya drásticamente⁸. Por tanto, extrapolar los resultados de un estudio realizado antes de que se dieran las condiciones del momento actual puede no ser adecuado ya que las circunstancias del virus y del huésped son distintas, lo que puede influir en los resultados. Por este motivo, de cara a realizar una toma de decisiones con seguridad es necesario validar en el escenario actual los factores de riesgo y/o escalas pronósticas obtenidas en otros contextos.

Son escasos los artículos científicos publicados que evalúan los factores de riesgo en este nuevo escenario; tan solo dos de ellos^9,10 los analizan en el contexto de elevadas tasas de vacunación. Ambos estudios establecen que la edad, el estado inmunológico y la comorbilidad (enfermedad cardiaca, hepática, renal y pulmonar crónica) continúan siendo los factores de riesgo predictores de mala evolución, aunque este riesgo es mucho mayor en población no vacunada. No obstante, estos dos estudios se realizaron cuando la variante circulante era delta y, por tanto, aún carecemos de información del efecto de la variante omicron sobre los factores de riesgo.

Antes de trasladar las conclusiones de los estudios de escalas pronósticas y/o de factores de riesgo a la práctica clínica habitual se deben tener en cuenta diferentes aspectos que determinen la seguridad de esa decisión (Tabla 1).

En conclusión, creemos que son necesarios nuevos estudios que validen en la situación actual de la pandemia COVID-19 los factores de riesgo y las escalas pronósticas previamente publicadas.

Sr. Editor:

Hemos leído con gran interés la carta de Núñez Orantos y col¹, Adaptación a los factores de mal pronóstico en pacientes con COVID-19². En ella, los autores comentan diferentes aspectos a valorar a la hora de extrapolar escalas pronósticas y factores de riesgo a la práctica clínica habitual en una población y contexto determinados.

La mortalidad en pacientes con COVID-19 ventilados mecánicamente con insuficiencia respiratoria aguda grave ha sido muy alta, siendo un factor muy importante a considerar ³. Coincidimos con Núñez Orantos y col en que estos pacientes han requerido en ocasiones un ingreso hospitalario prolongado, lo que afecta a la relevancia de la variable de estudio de mortalidad a los 30 días. Por ello, es importante que nuestro estudio²describa los factores de riesgo de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), ya que la asistencia con ventilación mecánica u oxigenoterapia de alto flujo ha sido clave en el tratamiento de pacientes con COVID-19. Por tanto, el análisis de los factores de riesgo de ingreso en UCI, las complicaciones durante la hospitalización, factores analíticos, días de ingreso en UCI, utilización de ventilación mecánica no invasiva, invasiva u oxigenoterapia de alto flujo, son variables clave a tener en cuenta, distintas de la mortalidad, que pueden ser muy útiles en nuestra práctica clínica diaria.

En cuanto al método de inclusión de pacientes, en nuestro estudio solo incluimos los pacientes que se encontraban hospitalizados en la planta de Medicina Interna y que habían sido ingresados desde el área de Urgencias, no los pacientes atendidos en Atención Primaria o en Urgencias que fueron dados de alta a domicilio. Coincidimos con Núñez Orantos y col¹en que incluir a todos estos pacientes para poder identificar a aquellos con mal pronóstico a fin de poder realizar una derivación precoz es de gran relevancia.

Nos parece muy importante la última reflexión realizada, ya que nos encontramos ante un cambio continuo de variantes del virus SARS-CoV-2 que condicionan, por tanto, la pauta de tratamiento, las complicaciones y el pronóstico de los pacientes. Durante las primeras olas de la pandemia, antes de la introducción de las vacunas, era esencial poder identificar a las personas con COVID-19 con mayor riesgo de complicaciones, por lo que se han publicado abundantes estudios al respecto⁴-⁷, e incluso se han desarrollado herramientas de evaluación de riesgos⁸. Pero en la fase temprana de la cuarta ola se ha observado un patrón de características en pacientes hospitalizados con COVID-19 diferente al de olas anteriores, con resultado de pacientes más jóvenes con menos comorbilidades, menos hospitalizaciones, menos diagnósticos respiratorios y una disminución en la gravedad y la mortalidad⁹.

A este cambio de patrón se suma una alta tasa de población vacunada, lo que conlleva menores tasas de ingreso hospitalario, mejor pronóstico final de estos pacientes y menor mortalidad. Los efectos positivos de la campaña de vacunación se están visualizando en muchas partes del mundo, pero la desaparición de esta infección aún está lejos de ser una realidad, ya que también se ve amenazada por la presencia de nuevas variantes del SARS-CoV-2 que podrían socavar la eficacia de la vacuna y, por tanto, encontrarnos ante un continuo cambio de escenario con necesidad de nuevos estudios¹⁰.

Diferentes estudios han identificado factores de riesgo clínicos en pacientes vacunados; la edad¹¹, la obesidad, las condiciones médicas preexistentes y la desventaja socioeconómica¹²,¹³parecen afectar a la respuesta a algunas vacunas o medicamentos inmunosupresores¹³,¹⁴. Se han descrito algunos algoritmos, como el QCovid3 en Reino Unido¹⁵, que discriminan los pacientes vacunados con mayor riesgo de ingreso hospitalario y mortalidad. Esta información puede ayudar a planificar el reclutamiento de los pacientes, a priorizar el refuerzo vacunal y a administrar futuros tratamientos específicos, realizando una clasificación de los pacientes según sus características que podríamos tener en cuenta también para realizar nuevos estudios.

Como sabemos, con la propagación global del SARS-CoV-2 las variantes virales surgieron rápidamente, prevaleciendo sobre las cepas originales encontradas al comienzo de la pandemia¹⁶, entre ellas la de nuestro estudio (realizado desde el 1 de marzo de 2020 hasta el 9 de febrero de 2021). Hay diferentes mecanismos involucrados en la aparición de nuevas mutaciones, como la selección natural, las infecciones persistentes en pacientes inmunocomprometidos y los cambios de huésped. El cambio continuo de variedades hace que sea difícil extrapolar los resultados de nuestro estudio²a la situación clínica actual. Sin embargo, nuestro estudio fue de gran utilidad en estas primeras olas de la pandemia -de gran incertidumbre sobre las pautas de nuevos tratamientos y la necesidad de ingreso en la UCI- para disminuir las complicaciones, la mortalidad y conseguir una mejora en la calidad asistencial. En el contexto de una pandemia grave causada por un virus nuevo, es vital abordar las lagunas de conocimiento e identificar factores potencialmente predictivos de complicaciones de la COVID-19, lo que justifica una mayor investigación¹⁷.

Actualmente, viviendo en un continuo cambio de variantes, creemos también que es muy necesaria la realización de nuevos estudios que permitan la validación de los factores de riesgo en cada escenario para obtener escalas pronósticas que se adecúen a la virulencia del SARS-CoV-2, al estado inmunológico poblacional y a las manifestaciones clínicas más frecuentes, para dar a la población el mejor tratamiento posible y mejorar con ello la asistencia hospitalaria.

Tenemos que tener en cuenta que la publicación de modelos predictivos para la COVID-19 está aumentado rápidamente¹⁸para respaldar la toma de decisiones médicas en un momento en que se necesitan con urgencia, como ocurrió en los primeros momentos de la pandemia. Pero estos modelos tienen a su vez un alto riesgo de sesgo debido a los puntos anteriormente comentados, por lo que no se pueden tomar como objeto de actuación o guía de decisiones clínicas. Los predictores identificados en los modelos deben considerarse, por tanto, predictores candidatos para nuevos modelos actuales, siguiendo una metodología adecuada y teniendo en cuenta todas aquellas características descritas por Núñez Orantos y col¹.

Queremos dar las gracias a Núñez Orantos y coautores por la gran reflexión realizada, y animar a los centros hospitalarios a realizar este tipo de estudios, cada vez más completos, para dar respuesta a las nuevas incertidumbres que esta pandemia nos presenta.