El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud declaró la pandemia por SARS-CoV-2¹. Muchas incertidumbres desde el inicio de la pandemia y un futuro incierto es el legado que ha dejado hasta ahora la COVID-19. Sabemos que la población pediátrica presenta unas características epidemiológicas y clínicas que son diferentes del resto de la comunidad, requiriendo una valoración y unos programas de atención e investigación propios. Las sociedades científicas pediátricas han sido clave para reivindicar estas diferencias a lo largo de la pandemia. A todos nos preocupó inicialmente saber cómo afectaría el virus a los niños y adolescentes y si estos podían ser los grandes transmisores, a imagen de la gripe y otros virus estacionales. Ante esta expectativa se cerraron las escuelas y se limitó su movilidad con la intención de mantenerlos aislados y de proteger a los más vulnerables.

La necesidad de generar conocimiento basado en la evidencia en relación a la presentación clínica y la transmisibilidad de la COVID-19 en la edad pediátrica, motivó y movilizó a una gran cantidad de pediatras en Cataluña, constituyéndose el grupo de investigación COVID-19 pediátrico de Cataluña (COPEDI-CAT), formado por más de 140 pediatras de Atención Primaria y hospitalaria al que se añadió posteriormente el grupo de investigación de Biología Computacional y Sistemas Complejos (BIOCOM-SC) de la Universidad Politécnica de Cataluña. Fuimos los propios profesionales de Pediatría quienes aportamos los datos necesarios para reconducir las hipótesis de los patrones de transmisión esperados hasta entonces, y en un trabajo colaborativo sin precedentes, generamos el conocimiento necesario para que las sociedades científicas pudiesen aconsejar a los responsables de la gestión sanitaria un cambio en algunas estrategias, en un intento de evitar parte de las consecuencias, a nivel social, emocional y del desarrollo, que se estaban observando en niños y adolescentes.

Con el objetivo de describir y analizar las características epidemiológicas, clínicas y el grado de transmisión de los niños y adolescentes en el domicilio y en las escuelas, realizamos un estudio prospectivo y multicéntrico desde julio hasta noviembre del 2020 incluyendo más de mil pacientes diagnosticados de COVID-19 por técnicas microbiológicas. Observamos que casi la mitad de los niños (47,2%) fueron asintomáticos y únicamente el 2,6% requirió hospitalización. No hubo ningún fallecimiento. Tan solo el 7,7% fue caso índice en su domicilio, mientras que más del 70% se identificaron como casos secundarios a un adulto. Concluimos que era poco probable que los menores causaran brotes de COVID-19 en el hogar o que fueran los principales impulsores de la pandemia, independientemente de su asistencia a la escuela².

En otro estudio posterior, realizado en los centros educativos catalanes desde septiembre a diciembre de 2020, se analizaron los contagios de la infección por SARS-CoV-2 en más de un millón de estudiantes de 3 a 17 años organizados en grupos burbuja y sometidos a estrictas medidas de protección individual. La transmisión fue muy baja, siendo algo mayor en el grupo de más edad. El 75% de los casos índice no contagió a ningún otro alumno del grupo. Los denominados episodios de superpropagación (brotes de cinco casos o más) fueron raros, apareciendo únicamente en el 2,5% de todas las infecciones generadas por un caso índice pediátrico³.

Clínicamente la COVID-19 en los niños suele cursar de forma leve y en aproximadamente un 50% de los casos puede ser asintomática, tal como se recoge en la mayoría de los estudios publicados. Sus manifestaciones clínicas más frecuentes en la fase aguda pueden no diferir mucho de una infección respiratoria aguda leve⁴, algo que parece ser más evidente con la variante delta.

Aunque la mayoría de los niños y adolescentes presentan manifestaciones clínicas leves, se han descrito infecciones más graves y complicaciones de diferentes órganos o sistemas y que han sido relacionadas con el SARS-CoV-2, como el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico con el que existe una asociación temporal con la COVID-19. Los factores de riesgo predisponentes a las complicaciones siguen sin estar bien definidos⁵.

La gran mayoría de casos de COVID-19 se resuelve en un periodo de una a dos semanas. Sin embargo, existe una proporción aún no determinada de casos (estimada en un 2%) en los que la clínica persiste más allá de 12 semanas y por el corto tiempo de convivencia con la enfermedad, desconocemos todavía su evolución a más largo plazo. La fatiga física y mental son los síntomas más frecuentes pudiendo llegar a afectar considerablemente la calidad de vida, limitando la actividad escolar y social. También se describen, entre otros, la disnea, el dolor torácico o los trastornos del sistema nervioso autónomo con taquicardia o hipotensión ortostática⁶.

En España, según datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, del total de infectados identificados hasta el momento, el 20,4% corresponde a la franja de menores de 19 años (poco más de un millón de casos), de los cuáles un 0,69% han precisado hospitalización (más frecuente por encima de los 10 años) y un 6,01% de estos ha requerido ingreso en unidades de cuidados intensivos, notificándose 36 fallecimientos hasta el momento actual⁷.

En la quinta ola de la pandemia, los casos de COVID-19 en menores de 18 años han aumentado y el porcentaje de infecciones confirmadas han pasado del 5% (durante el periodo escolar) al 22% (coincidiendo con el inicio de las vacaciones escolares)⁷. Este aumento de la incidencia en esta franja de edad se puede explicar por diversos factores: mayor transmisibilidad de la variante delta, aumento de la cobertura de vacunación en los grupos de edad adulta, aumento del número de pruebas diagnósticas practicadas en estos grupos etarios y por la relajación de la utilización de las medidas preventivas. También observamos cambios en las características clínicas y de gravedad de esta nueva variante y desconocemos cómo podrán comportarse sucesivas variantes.

Más allá de las informaciones sobre la infección por SARS-CoV-2, la vacunación de la población adulta, según los datos recogidos hasta el momento, ha sido fundamental para disminuir la mortalidad desde su introducción a principios de 2021^8,9.

Actualmente las vacunas Comirnaty (Pfizer y BioNTech) y Spikevax (Moderna) han obtenido autorización condicional de uso en la Unión Europea para su administración a mayores de 12 años. A pesar de que la muestra en los ensayos clínicos realizados es menor a la de los adultos¹⁰, sus resultados de inmunogenicidad, eficacia y seguridad son similares, con un perfil de reactogenicidad bueno¹⁰, aunque no se pueden descartar otros efectos adversos y por tanto hay que mantener un sistema de farmacovigilancia estricto¹¹. La Agencia Europea de Medicamentos ha puesto en marcha un plan de gestión de riesgos que contiene información sobre la seguridad de las vacunas y aplica medidas de seguridad conforme al plan de control de seguridad de la Unión Europea para las vacunas contra la COVID-19.

Al inicio del nuevo curso escolar, con toda la evidencia disponible y con la variante delta predominante, es inevitable plantearse si la vacunación en el grupo menor de 12 años podría ofrecerles ventajas, a ellos y a la población general, pero de momento no disponemos de resultados de ensayos clínicos en esta franja de edad. Nos encontraremos pues, ante la disyuntiva de recomendar una vacunación generalizada a toda la franja de población pediátrica frente a una actitud conservadora y expectante en este sentido¹².

Vacunar masivamente a toda la población pediátrica, que no va a presentar en su mayoría ninguna complicación grave debido a la infección por el SARS-CoV-2, pero que constituye una parte significativa de la población general, podría ayudar, además, a conseguir un mejor control funcional de las futuras olas que puedan aparecer. Según el modelo matemático desarrollado por expertos en modelización del grupo BIOCOM-SC, en este momento y con la variante delta, si el nivel de vacunación entre los adultos no supera el 70%, sería necesario vacunar a entre un 30% y un 50% de la población menor de 17 años, priorizando a los de mayor edad (entre 12 y 17 años)¹³. Siguiendo con este modelo, las estimaciones apuntan a que la vacunación de menores de edad no sería necesaria en caso de superar el 80% de cobertura vacunal entre la población adulta. Cabe decir que estas valoraciones son dinámicas de manera que están sujetas a cambios según transmisibilidad de la variante, duración de la inmunidad (natural o vacunal) y efectividad de las vacunas.

La vacunación para el SARS-CoV-2 a los niños y adolescentes les confiere protección a nivel individual¹⁴ (a pesar de que en la mayoría cursa de forma asintomática o leve), protege a los adultos que conviven con ellos^15,16 (en ocasiones personas mayores y con enfermedades de riesgo), protege a los contactos de su misma edad que no han recibido la vacuna o en los que la respuesta inmunitaria es menor¹⁷, reduce la transmisión a nivel comunitario¹⁸ y podría disminuir el riesgo de que la población pediátrica se pueda convertir en el reservorio del SARS-CoV-2¹⁹. También podría minimizar la posibilidad de aparición de nuevas variantes, y abriría la puerta a dejar de lado las cuarentenas en caso de contacto con algún caso índice para poder seguir con las actividades escolares (con la repercusión familiar consecuente). Con todo ello, podría permitirnos volver a la tan esperada normalidad con gran parte de la población vacunada.

Sin embargo, existen algunas incertidumbres. Las vacunas se han demostrado seguras en adolescentes y adultos jóvenes^12,20, a pesar de los graves, pero poco frecuentes efectos secundarios reportados^{21,22 23}(miocarditis y pericarditis), pero lo cierto es que no hay estudios de seguridad ni, mucho menos, de riesgo/beneficio en niños más pequeños. El perfil de seguridad, inmunogenicidad y eficacia de la vacuna frente a COVID-19 son los puntos claves a la hora de recomendar o no la vacuna en los menores de 12 años. También, tendríamos que tener en cuenta el posible mayor consumo de recursos sanitarios en Atención Primaria por la ausencia de datos sobre la coadministración con vacunas de calendario que obligaría a separar su administración, con la interferencia logística en el calendario sistémico de vacunaciones y multiplicando las visitas.

Cuando estén autorizadas estas vacunas en los menores de 12 años deberemos ser cautos en indicar su inmunización ya que, entre otros factores, los efectos adversos que pudieran aparecer, además del perjuicio individual, representaría un factor de alarma y desconfianza en las vacunas entre la población general.

En última instancia tenemos un argumento esgrimido cada vez con mayor frecuencia: la vacunación de grupos de población en los que la infección por SARS-CoV-2 no lleva asociada una evolución grave comporta un conflicto ético a nivel global cuando hoy en día existen países en los que la pandemia sigue causando estragos por la falta de vacunas. La estrategia COVAX se ha demostrado insuficiente a estas alturas. Sin entrar en el debate sobre si lo que hace falta son envíos masivos de vacunas, de las materias primas para producirlas, dotarlos de una infraestructura adecuada o la transferencia de conocimiento necesaria para su desarrollo, lo cierto es que hay multitud de localizaciones en nuestro planeta donde la inmunización frente a una pandemia global debería ser prioritaria a la de nuestros pequeños, por equidad y por aminorar la posibilidad de aparición de nuevas variantes con capacidad de escapar a la vacuna.

Si acabaremos por vacunar o no a los menores de 12 años solo el tiempo lo dirá. Por ahora deberíamos insistir en la responsabilidad para que los adultos se vacunen en su totalidad antes de tomar decisiones de estrategias vacunales en los más pequeños. Parecería razonable demorar y ser prudentes con la vacunación en la población por debajo de los 12 años. Resulta imprescindible hacer una contención hasta que las fichas técnicas lo autoricen con resultados de ensayos clínicos avalados por las organizaciones sanitarias internacionales como la Organización Mundial de la Salud, Agencia Europea de Medicamentos y la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU.

Tras año y medio de pandemia y con un 70% de la población mayor de 12 años vacunada, el actual escenario nos plantea nuevas incógnitas ¿afectarán las nuevas variantes la transmisibilidad en el entorno escolar?, ¿cómo se comportarán con los otros virus estacionales?, ¿emergerán nuevas variantes con relevancia a nivel clínico o de transmisibilidad? y la que más debería preocuparnos ¿aparecerán casos de mayor gravedad en los más pequeños? Hay que esperar a tener los resultados de los ensayos clínicos en la población infantil para dar réplica a estas incógnitas por ahora sin respuesta.

De momento el sentido común y los clásicos pueden echarnos una mano: “Estar preparado es importante, saber esperarlo es aún más, pero aprovechar el momento adecuado es la clave de la vida” (Arthur Schnitzler, dramaturgo y neurólogo, 1862-1931).