REVISIONES

 

Antineoplásicos y riesgos laborales para los enfermeros: una revisión integral

Antineoplásicos e os riscos ocupacionais para os enfermeiros: uma revisão integrativa

Antineoplastic and occupational risks for nurses: an integrative review

 

 

de Souza, Camila Brandão*; Tovar, Juliana Rodrigues**; Dell' Antônio, Larissa Rodrigues**; Dourado, Cláudia de Souza***; Amorim, Maria Helena Costa****

*Enfermera. Máster en Ciencias de la Salud por la Universidad Federal de São Paulo. Investigador Responsable. E-mail: ufesmila_enfer@yahoo.com.br
**Enfermera de la Secretaría Estadual de Salud del Estado del Espíritu Santo. Máster en Salud Comunitaria por la Universidad Federal del Espíritu Santo.
***Enfermera. Alumna de Máster de la Universidad Federal del Espíritu Santo.
****Doctora en Enfermería por la Universidad Federal de Rio de Janeiro. Profesor Asociado del Departamento de Enfermería de la Universidad Federal del Espíritu Santo. Vitória, Espírito Santo - Brasil.

 

 

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RESUMEN

Introducción: Son muchos los riesgos laborales a los que están expuestos los trabajadores de salud que manipulan quimioterápicos.
Objetivos: Identificar y describir los daños a corto, medio y largo plazo, causados en el organismo de los enfermeros y otros profesionales de la salud, que están expuestos a los fármacos antineoplásicos en el lugar de trabajo.
Metodología: Estudio de revisión integradora de la literatura, con la recogida de datos en la Biblioteca Virtual en Salud, en los meses de septiembre a octubre de 2013, en las bases de datos de biblioteca electrónica Scientific Electronic Library Online y en las bases de datos de la Literatura Latino Americana y Caribeña Ciencias de la Salud, la Base de Datos de Enfermería y el Análisis de la Literatura Médica y Recuperación del Sistema en Línea, con las palabras: "Antineoplasicos and Risco Ocupacional and Enfermagem", "Antineoplastic and Occupational Risk" y "Antineoplastic and Nursing'.
Resultados: Daño en el material genético, aumento de la frecuencia de micronúcleos en linfocitos, aumento de intercambio de cromátidas hermanas, un mayor nivel de la excreción urinaria antineoplásica, aumento de casos de cáncer, mayor incidencia de anomalías congénitas en la descendencia y aborto en el primer trimestre del embarazo son algunos de los resultados encontrados en este estudio.
Conclusión: El daño más frecuente ocurre al ácido desoxirribonucleico, el predominio a medio y largo plazo, siendo el tiempo de exposición fundamental para aumentar el daño. A corto y largo plazo predominaron daños relacionado con el embarazo y el desarrollo fetal, con aumento de anomalías congénitas y aborto. Acompañamiento genético, así como equipos de protección individual son esenciales para minimizar los daños.

Palabras clave: Riesgos laborales; exposición ocupacional; antineoplásicos; enfermeros; Enfermería del Trabajo.

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RESUMO

Introdução: São inúmeros os riscos ocupacionais aos quais os trabalhadores de saúde que manipulam quimioterápicos são expostos.
Objetivos: Identificar e descrever os danos em curto, médio e longo prazo, causados ao organismo dos enfermeiros, e demais profissionais da saúde, que são expostos à antineoplásicos no ambiente de trabalho.
Metodologia: Estudo de revisão integrativa da literatura, com coleta de dados na Biblioteca Virtual da Saúde, nos meses de setembro a outubro de 2013, nas bases de dados da biblioteca eletrônica Scientific Electronic Library Online e nas bases de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, da Base de Dados de Enfermagem e da Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, tendo como descritores: "Antineoplasicos and Risco Ocupacional and Enfermagem", "Antineoplastic and Occupational Risk" e "Antineoplastic and Nursing".
Resultados: Danos ao material genético, aumento da frequência de micronúcleos em linfócitos, aumento da troca das cromátides irmãs, aumento do nível de antineoplásicos na excreção urinária, aumento dos casos de câncer, aumento da incidência de anomalias congênitas na prole e aborto no primeiro trimestre da gravidez são alguns dos resultados encontrados por este estudo.
Conclusão: O dano mais frequente ocorreu ao ácido desoxirribonucleico, e predominou em médio e longo prazo, com o tempo de exposição sendo decisivo ao aumento dos prejuízos. Em curto e longo prazo predominaram danos ligados à gestação e ao desenvolvimento do feto, com aumento das anomalias congênitas e aborto. Acompanhamento genético, bem como Equipamentos de Proteção Individual são fundamentais para minimizar os danos.

Palavras chave: Riscos Ocupacionais; Exposição Ocupacional; Antineoplásicos; Enfermeiros; Enfermagem do Trabalho.

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ABSTRACT

Introduction: There are countless occupational hazards to which health workers who handle chemotherapeutic substances are exposed.
Objectives: To identify and describe the short-, medium- and long-term damages that are caused in the bodies of nurses and other health professionals who are exposed to antineoplastic drugs in the workplace.
Methodology: To study an integrative literature review, with data collection in the Virtual Health Library in the months from September to October 2013, the database of the Scientific Electronic Library Online, and in the databases of the Latin American and Caribbean Health Sciences, the Database of Nursing and the Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, with the keywords: "Antineoplasicos and Risco Ocupacional and Enfermagem", "Antineoplastic and Occupational Risk" and "Antineoplastic and Nursing."
Results: Damage to genetic material, increased frequency of micronuclei in lymphocytes, increased exchange of sister chromatids, increased levels of antineoplastic urinary excretion, increased cases of cancer, increased incidence of congenital anomalies in offspring and miscarriages in the first trimester of pregnancy are some of the results found in this study.
Conclusion: The most frequent damage occurred in the deoxyribonucleic acid, and predominated in medium and long terms, with the exposure time being crucial to increasing damage. In short and long term predominated damage linked to pregnancy and the developing fetus, with increase in congenital abnormalities and abortion. Genetic monitoring as well as Personal Protective Equipment are essential to minimize damage.

Key words: Occupational Risk; Occupational Exposure; Antineoplastic; Nurses; Occupational Health Nursing.

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Introducción

Los peligros y riesgos laborales a los que los profesionales de salud están expuestos son muy variados, así como sus consecuencias en el organismo. Peligro es definido como la fuente o situación que posee potencial para el daño en términos de heridas y lesiones para el cuerpo humano, para la salud, el patrimonio o el ambiente de trabajo, y riesgo es la combinación de la probabilidad de que suceda un evento peligroso o exposición que puedan causar graves lesiones o enfermedad¹.

De acuerdo con la Orden n^o 3.214 del Ministerio de Trabajo de Brasil, de 1978, a través de su Norma Reglamentadora n^o5 (NR-5), los riesgos del ambiente de trabajo pueden clasificarse en riesgos de accidentes, ergonómicos, físicos, químicos y biológicos², los cuales para ser minimizados necesitan de una acción sistematizada, con clasificación, nivel de aceptación, plano de acción y revisión de su adecuabilidad³.

Varias son las comisiones, programas y servicios especializados que son responsables, entre otras funciones, de la prevención de los daños laborales causados a los trabajadores, se pueden citar las Comisiones Internas de Prevención de Accidentes (CIPA), el Servicio Especializado en Ingeniería de Seguridad y en Medicina del Trabajo (SESMT), el Programa de Prevención de Riesgos Ambientales (PPRA) y el Programa de Control Médico de Salud Ocupacional (PCMSO), además de documentaciones exigidas, como los Laudos Técnicos de las Condiciones Ambientales de Trabajo (LTCAT) y el Perfil Profesional de la Seguridad Social (PPP), que garanticen a los trabajadores respaldo legal frente a futuros beneficios que son de derecho y que puedan ser requeridos.

El Instituto Nacional de Salud y Seguridad Laboral (NIOSH)⁴ afirma que los profesionales de salud que están expuestos a los agentes quimioterápicos, como parte de su práctica profesional, deben tomar las debidas precauciones para eliminar o reducir la exposición, siempre que sea posible. Esto incluye la utilización de los Equipos de Protección Individuales (EPI's), así como batas, guantes, máscaras e gafas.

Los farmacéuticos, que preparan los medicamentos, y los enfermeros, que pueden tanto preparar como administrar, son los dos grupos profesionales que que tienen el mayor potencial de exposición a los agentes antineoplásicos⁴. Siendo los daños a los enfermeros mayores y más significativos que los causados a los farmacéuticos^5-7.

Estas exposiciones pueden tener efectos para la salud a corto, medio y largo plazo. Anomalías cromosómicas^8,9, daños al ácido desoxirribonucleico (DNA)⁶, aumento de la frecuencia de micronúcleos en linfocitos⁶, aumento del intercambio de cromátidas hermanas⁹, aumento del nivel de antineoplásicos en la excreción urinaria⁷, aumento de los casos de cáncer¹⁰, aumento de la incidencia de anomalías congénitas en la prole¹⁰ y aborto en el primer trimestre del embarazo¹¹ son algunos de los efectos descritos en la literatura.

Para intervenir en el resultado, es fundamental que el mismo sea muy bien conocido. De esta forma, se objetivó identificar y describir los daños a corto, medio y largo plazo, causados al organismo de los enfermeros, y demás profesionales de la salud, que están expuestos a antineoplásicos en el ambiente de trabajo.

 

Metodología

Se trata de una revisión integral acerca de los riesgos laborales a los cuales los enfermeros y demás profesionales de salud están expuestos al manipular antineoplásicos.

En este estudio, se emplearon seis etapas: identificación del tema y selección de la hipótesis para la elaboración de la revisión, fijación de criterios de inclusión y exclusión de estudios, definición de las informaciones extraídas y categorización de los estudios, evaluación de los estudios incluidos, interpretación de los resultados y presentación de la síntesis de los resultados¹².

Se realizó la búsqueda en la Biblioteca Virtual de Salud (BVS), en los meses de septiembre a octubre de 2013, se utilizaron las bases de datos de la biblioteca electrónica Scientific Electronic Library Online (SCIELO), de la Literatura LatinoAmericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), de la Base de Datos de Enfermería (BDENF) y de la Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), siendo las palabras clave: "Antineoplasicos and Risco Ocupacional and Enfermagem", "Antineoplastic and Occupational Risk" e "Antineoplastic and Nursing", en este orden.

Se estableció como criterios de inclusión los artículos originales disponibles íntegramente y en forma online, publicados en los idiomas portugués, inglés o español, en el periodo comprendido entre los años 2009 y 2013, y que contenían enfermeros en la muestra. Como criterios de exclusión los artículos de investigación bibliográfica y de reflexión, tesis, disertaciones y artículos repetidos en las diferentes bases de datos.

Para la selección de los artículos, se utilizaron tres Tests de Relevancia¹³. En el Test de Relevancia 1, se consideró el periodo de publicación de los estudios y el idioma. En el Test 2, se seleccionaron las producciones teniendo en cuenta la adecuabilidad al tema por el título y por el resumen. En el Test 3, se evaluaron los estudios en la íntegra, considerando las cuestiones anteriores y también los demás criterios de inclusión y exclusión. En esta fase los artículos fueron minuciosamente analizados por tres revisores, los datos más relevantes para el estudio fueron brevemente resumidos y descritos. Son presentados en el Cuadro 1, titulado "Identificación y descripción de los principales resultados".

 

Resultados

Se encontraron 408 artículos en las bases de datos investigadas, siendo 376 en MEDLINE, 14 en LILACS, 12 en BDENF y 6 en SCIELO. De estos, solo 10 atendieron a todos los criterios de elegibilidad, y fueron utilizados.

Los mismos presentaron resultados que fueran al encuentro del objetivo del estudio, todos evaluaron, de alguna manera, los efectos de los antineoplásicos a corto, medio o largo plazo en el organismo y en la calidad de vida de los trabajadores que lo manipulaban. Gran parte se trataba de estudios caso-control. Hubo mayor frecuencia de la palabra clave "Antineoplastic and Nursing", con 358 artículos.

En el Test de Relevancia 1, con la palabra clave "Antineoplasicos and Risco Ocupacional and Enfermagem", se encontraron 10 artículos. Tras la lectura de los resúmenes (Test de Relevancia 2), permaneció solo un artículo, que fue excluído después en el Test de Relevaância 3, que evaluó el contenido completo del estudio.

Con la palabra clave "Antineoplastic and Occupational Risk", en el Test de Relevancia 1 se encontraron 40 artículos, en el Test de Relevancia 2 permanecieron 10, y al final, en el Test de Relevancia 3, 8 artículos alcanzaron todos los criterios de elegibilidad.

Utilizando la palabra clave "Antineoplastic and Nursing", se encontraron 358 trabajos, 4 permanecieron tras el Test de Relevancia 2, y al final, 2 artículos fueron elegidos.

Los motivos para la exclusión de los artículos del Test de Relevancia 2 para el Test de Relevancia 3 fueron: Repetición en diferentes bases de datos (2), No presentaron resultados ni conclusiones/ Artículos aún no terminados (1), Estudio cualitativo, que no presentaba resultado (1). Totalizando 5 exclusiones.

Tras el análisis, se observó gran impacto ocupacional a los trabajadores. A corto plazo, trabajadoras que manipularon antineoplásicos en la gravidez presentaron, significativamente, mayores tasas de anomalías congénitas en los ojos de su prole¹⁰, así como mayores posibilidades de abortar, inclusive en el primer trimestre de la gestación¹¹. A medio plazo hubo daños cromosómicos^5,6,8,11,7 , linfocitos anómalos, deleciones, lagunas y rompimiento⁵, anomalías en las cromátidas^8,11, disminución en la producción de linfocitos⁸, aumento de las frecuencias de micronúcleos^6,14. A largo plazo las enfermeras que manipulaban quimioterápicos presentaron mayor riesgo de que sus hijos nacieran con labio leporino/ paladar hendido, además de mayor riesgo de cáncer de mama y recto¹⁰,

Los factores de riesgo más comunes para el aumento de los daños laborales fueron: ser enfermero^5,6,7,10, lugar de trabajo¹⁰, tiempo de exposición a los antineoplásicos^5,9,10, edad^5,9,11, no uso o uso incorrecto de los EPI's^5,11,15, consumo de alcohol⁶ y tabaco^9,11.

En el Cuadro 1 se identifican y describen los 10 artículos que atendieron a todos los criterios de inclusión y fueron aprobados en todos los tests de relevancia. Están descritos de forma sucinta y objetiva, la Identificación del Artículo, constando el nombre del artículo y de los autores, el Periódico publicado, el Año de publicación, el Lugar del Estudio, los Objetivos del mismo, la Metodología utilizada, la Población estudiada y por último, las Principales Conclusiones.

 

Discusión

No son muchos los estudios con calidad metodológica satisfactoria que analizan los riesgos laborales a los que los enfermeros y el equipo de salud están expuestos al manipular antineoplásicos.

Hay evidencias científicas de que ellos existen, y sus daños a la salud del trabajador son indudables^{5,8,10-11,16-17}. Estudio realizado en Croacia reunió a 100 mujeres, mitad tenía contacto con quimioterápicos. De estas, 7, o sea, más de 10% del grupo caso, afirmaron haber sufrido aborto espontáneo por lo menos una vez¹¹, se percibe entonces una interferencia importante del antineoplásico en la formación fetal.

Otro estudio, realizado en Canadá¹⁰, evaluó una cohorte de bebés nacidos a partir de 1986 y reveló que los hijos de enfermeras expuestas a estas drogas durante el periodo de gestación presentaron, significativamente, mayor riesgo de anomalías en los ojos. Cuando tomada en consideración la exposición acumulativa, a lo largo de 10 años, sus hijos presentaron mayores tasas de ocurrencia de labio leporino y paladar hendido. Estas mismas mujeres presentaron mayor riesgo de desarrollar cáncer. Es un hecho que la manipulacioón de quimioterápicos, independiente de que sea a corto, medio o largo plazo, altera el gen humano de manera irreversible.

Los daños causados al material genético es algo ya bien establecido. En Egipto⁵, en Brasil⁶, en Túnez⁸, en Croacia¹¹ y en Italia⁷ los estudios comprobaron daños a los cromosomas, la mayoría evaluó por medio de ensayo cometa. En Egipto los casos trabajaban con quimioterápico de 2 a 20 años, los daños al DNA fueron directamente proporcionales al tiempo de trabajo⁵.

Queda claro que la utilización de dispositivos que puedan disminuir la exposición del trabajador son fundamentales^18,19. En muchos casos, la preocupación por la disminución de la contaminación del ambiente^19,20, aliada al uso de los EPI's de calidad^21,22, resultó en disminución de los daños causados por los antineoplásicos^5,7,11.

No basta solo ofertar los EPI's, es necesaria la formación continua para que los mismos puedan ser usados de manera correcta²², pues la utilización de forma incorrecta contribuye al aumento de la contaminación de los trabajadores y de los daños al organismo^5,11.

El hecho de que los enfermeros representen la clase de profesionales con mayores daños laborales, de entre las estudiadas^5,7, puede ser debido al menor rigor adoptado por los mismos en el momento de la manipulación de los antineoplásicos⁵.

Estudios afirman que la vigilancia citogenética^11,23 con monitoramiento periódico del estado de salud de estos trabajadores son formas de control, y actitudes coherentes, frente a los riesgos presentados¹¹, pudiendo modificar el curso de las alteraciones, minimizando los resultados.

 

Conclusión

Este estudio comprueba que los profesionales de salud expuestos a los agentes quimioterápicos sufren muchos efectos perjudiciales para el organismo a corto, medio y largo plazo.

Los Enfermeros son los más perjudicados cuando comparados a las demás categorías profesionales.

El daño más frecuente ocurrió al DNA, y predominó a medio y largo plazo. El tiempo de la exposición fue decisivo para el aumento de esos daños.

A corto y a largo plazo destacan los perjuicios relacionados con el desarrollo del feto, aumentando las anomalías congénitas.

Muchos son los riesgos a los que el equipo de enfermería que manipula antineoplásicos está expuesto, presentando efectos deletéreos a la salud. Educar, estimular y exigir el correcto uso de los EPI's puede ser un comienzo para la mejora de estos indicadores.

Deben realizarse estudios para determinar los factores de riesgo más significantes dentro des estas exposiciones, y deben realizarse propuestas para que los riesgos y peligros puedan ser suavizados, pues los beneficios a los pacientes con cáncer y que reciben los quimioterápicos todavía son mayores que los riesgos ofertados al equipo que lo administra.

Este estudio traza contribuciones para la enfermería y para todo el equipo que manipula estos medicamentos, al tiempo que presenta evidencias de que queda mucho por hacer por la seguridad laboral de esos trabajadores.

 

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Recibido: 28 septiembre 2014
Aceptado: 31 octubre 2015