Introducción

La canalización de la vía venosa es una de las técnicas más practicada por el personal de enfermería en los hospitales^1),(2, ya que uno de cada tres pacientes es portador de un catéter venoso periférico (CVP)³, siendo la flebitis la complicación más común^{1),(4) (5)(6}.

Se define flebitis como la inflamación de la vena en el tramo o segmento tunelizado por un catéter, cuyo origen tiene distintas causas. Éstas pueden ser: químicas por perfusión de medicación irritante, mecánicas debidas al lugar de punción, tipo y fijación del catéter e infecciosas causadas por la colonización de agentes patógenos cuyo origen es la piel y que migran hacia el interior⁵⁾⁽⁸.

Se debe realizar un diagnóstico diferencial con la tromboflebitis y la extravasación, aunque estos dos efectos adversos suelen aparecer asociados a la misma por la propia fisiopatogenia de la flebitis. El proceso inflamatorio se inicia con la sensibilización del endotelio vascular debido a la fricción en la pared de la vena por el propio catéter, hiperosmolaridad de la solución administrada o las toxinas bacterianas. Esto conduce a la liberación de serotonina e histamina produciendo vasodilatación y el consiguiente edema. A la vez, la histamina favorece la agregación plaquetaria formándose un cordón trombótico palpable que con la evolución del proceso se hará visible a lo largo de la vena canalizada, apareciendo calor localizado⁵. Los signos y síntomas característicos de la flebitis son: eritema, dolor, calor local, y edema, también pueden aparecer otros como: cordón indurado a la palpación, exudado purulento y fiebre⁷.

Se describen cuatro grados de flebitis en función de la gravedad de los signos y síntomas clínicos, que van de 0 a 4, siendo 0 la ausencia de síntomas, 1 eritema con o sin dolor, 2 dolor con eritema o edema o ambos, 3 dolor, eritema o edema y cordón fibroso palpable, y 4 cuando están presentes todos los síntomas: dolor en el punto de acceso con eritema o edema o ambos, cordón venoso palpable de 2,5 cm de longitud y secreción purulenta⁵ >^{)(6) (7) (8}.

En los pacientes con CVP, el riesgo de flebitis se incrementa con el número de días de cateterización y la concurrencia de otros factores como la edad avanzada, el sexo femenino, la localización de punción o la administración de algunos fármacos (amoxicilina-clavulánico y aminoglucósidos)².

La incidencia de la flebitis varía dependiendo del tiempo de seguimiento, las unidades asistenciales y la definición de la misma. Hay que destacar la variabilidad en los estudios, que muestran una incidencia de flebitis del 0.5% al 59,1% entre los pacientes que reciben terapia intravenosa periférica¹. Algunos autores manejan datos de prevalencia del 2.5%-70% con medias porcentuales del 25-35%⁴.

Los signos y síntomas de la flebitis producen disconfort en el paciente, requieren en ocasiones la canalización de una nueva vía, siendo difícil, en casos de malos accesos o repetidas situaciones de flebitis. Para poder dar continuidad al tratamiento⁹ puede ser necesaria la inserción de una vía venosa central, esto repercute en el gasto sanitario, tanto por el incremento de recursos materiales como por el aumento del tiempo que el equipo de enfermería invierte en recanalizar otra vía venosa, reinstaurar el tratamiento y proveer atención y cuidados al paciente afectado⁸.

La flebitis asociada a los dispositivos venosos causa infección nosocomial, lo que puede suponer una prolongación de la estancia hospitalaria e incluso complicarse con una sepsis, aunque la incidencia es baja¹⁰. En la mayoría de los casos se trata de infección por Estafilococo Aureus que puede desembocar en una bacteriemia⁹ con una mortalidad anual considerable debido a la gran utilización de CVP¹⁰.

El abordaje y cuidado de los pacientes con terapia intravenosa forma parte del trabajo asistencial de las enfermeras¹¹. Cabe destacar que una de las actividades de la intervención NIC "Terapia intravenosa" consiste en "Observar si se presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales"¹² relacionada con la detección precoz de la misma. Cuando aparece alguno de los síntomas, generalmente, el tratamiento consiste en la interrupción de la infusión y retirada de la vía, para posteriormente aplicar compresas templadas o frías¹³ y dependiendo del grado de flebitis, puede requerir intervención médica¹⁴.

En la práctica clínica existe una gran variabilidad en el tratamiento tópico de la flebitis, que tradicionalmente se ha basado en la aplicación de calor y analgesia, siendo los antiinflamatorios beneficiosos para reducir la inflamación en el punto de inserción¹⁵. También hay constancia de estudios sobre la posible eficacia de los corticoides y la heparina, solos o en combinación, así como de la nitroglicerina tópica (NTG)¹⁶. La Guía de Práctica Clínica sobre terapia intravenosa con dispositivos no permanentes en adultos, publicada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de 2014, no establece recomendaciones para el tratamiento de la flebitis secundaria a catéteres venosos, pero sí sugiere este tema entre las futuras líneas de investigación¹⁷. Es complejo describir cuál sería el tratamiento de elección de la flebitis secundaria a la inserción de una vía periférica. Por ello, se plantea la búsqueda de la mejor evidencia disponible en la literatura médica o científica.

Método

Diseño: Se realizó una revisión sistemática de ensayos clínicos (EC) y revisiones sistemáticas (RS), en busca de la mejor evidencia en el tratamiento tópico de la flebitis relacionada con acceso venoso periférico.

Criterios de inclusión: Paciente adulto hospitalizado, portador de vía venosa periférica tanto con perfusión continua como intermitente, incluyendo todo tipo de terapia de infusión y que hubieran desarrollado cualquier grado de flebitis en miembro superior. Respecto a la intervención se contemplan los tratamientos tópicos en la zona afectada que tuvieran como resultados el dolor medido a través de cualquier escala y el eritema en centímetros (cm), además del calor, edema, induración, cordón fibroso y tiempo de resolución de los signos y síntomas. Se excluyeron los ensayos clínicos que trataban pacientes no hospitalizados, pediátricos exclusivamente y aquellos que fueran portadores de vías venosas centrales, incluidas las de inserción periférica, además de los tratamientos de la flebitis por vía oral o parenteral.

Búsqueda bibliográfica: Se realizó una búsqueda de EC y RS publicados desde 1995 a 2015, en inglés y en español, en las bases de datos Pubmed, Cinahl, Cochrane plus CUIDEN y la BVS (Biblioteca Virtual de Salud). Para las tres primeras se utilizaron descriptores Mesh con las siguientes ecuaciones de búsqueda: [("catheterization peripheral" OR "infusion, intravenous") AND "phlebitis"], ["Phlebitis" AND "nursing"], ["Thrombophlebitis" AND "therapy" AND "arm"], ["Phlebitis" AND "Pain"]; así como las frases en texto libre: ["infusion intravenous phlebitis and management nursing care"], ["topical treatment and infusion therapy phlebitis"], ["topical treatment and phlebitis"], ["Infusion intravenous phlebitis and management"], ["peripheral phebitis nursing therapy"], ["Treatment phlebitis infusion"], [Phlebitis and Treatment outcomes]. Para las bases de datos de CUIDEN y BVS se utilizaron los descriptores DeCS "flebitis" y "tratamiento". Además, se han consultado TESEO y GUÍA SALUD y las páginas web: Infusion Nurses Society (INS) y Asociación de Enfermería de Equipos de Terapia Intravenosa (ETI).

La pregunta formato PICO planteada fue: "Efectividad de los tratamientos tópicos en pacientes hospitalizados con flebitis secundaria a cataterización venosa periférica para mejorar o resolver sus signos y síntomas".

Cuatro investigadoras realizaron la búsqueda para extraer referencias bibliográficas de forma independiente. Se examinaron los títulos y los resúmenes de los artículos para identificar su viabilidad, optando por aquellos que cumplían los criterios de inclusión establecidos. La última búsqueda se llevó a cabo el 30 de noviembre de 2015.

Selección de estudios y extracción de datos: Una vez puestos en común los hallazgos no hubo discrepancias en la elección de estudios a texto completo. Para la lectura crítica dos enfermeras analizaron los EC y otras dos las RS, en ambos casos por pares, resolviendo las discrepancias por consenso. El instrumento utilizado para la valoración de la calidad de los estudios fue la Guía de Valoración Crítica de Ensayos Clínicos Aleatorios y Guía de Valoración Crítica de Revisiones Sistemáticas del Critical Appraisal Skills Program en español (CASPe)¹⁸, acordando entre los cuatro investigadores incluir los estudios con CASPe igual o superior a 7 sobre 11 items para los EC (Tabla I) y 6 sobre 10 para las RS (Tabla II), tratando de asegurar una buena calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo. Para la extracción de datos, se diseñó una tabla en la que se incluyó año de publicación, país, tipo de estudio, características de la muestra, intervención, variables estudiadas, resultados y comentarios adicionales como el nivel de evidencia y grado de recomendación según los criterios de Joanna Briggs Institute¹⁹ (Tabla III). Debido a la heterogeneidad de los resultados, estos se presentan mediante un resumen narrativo de las intervenciones estudiadas, para dar respuesta a la pregunta de búsqueda.

Resultados

Descripción de hallazgos: La búsqueda estructurada en Pubmed identificó 1077 referencias, en CINAHL 179, en Cochrane 163 y BVS (Lilacs, IBECS) 103, Cuiden 36, lo que permitió identificar un total de 1558. Eliminando duplicados quedaron 1397 estudios. Tras el análisis del título y resumen se obtuvieron 33 artículos a texto completo, de los que se excluyeron 22 por centrarse en la prevención y no ser revisiones sistemáticas, ni ensayos clínicos. Se evaluaron metodológicamente 11 artículos de los cuales, 8 fueron EC ^{(20)(21) (22)(23) (24) (25)(26) (27} y 3 RS^{28)(29) (30}.(Figura 1).

Fig.1:  Diagrama de flujo para la selección de artículos. 

Calidad metodológica y características de los estudios: Los estudios revisados presentan variabilidad en cuanto a calidad metodológica. La puntuación media de CASPe para los EC fue de 8,625, y para las RS fue de 8,66. Ver tablas de valoración de CASPe (Tablas I) y II).

Hay que reseñar deficiencias de calidad metodológica en dos estudios^20)(27) en los que la asignación de los pacientes a los grupos de intervención es cuasi-aleatoria y en tres ^20)(24)(25) en los que el tamaño muestral es pequeño. Dos están mejor diseñados que el resto ²²⁾⁽²³ y solo dos son doble ciego²³⁾⁽²⁴. En todos los estudios los grupos fueron homogéneos al comienzo del ensayo, se trataron de igual forma y el seguimiento fue completo teniendo en cuenta los resultados relevantes. En cuanto a la valoración del efecto, presentan medidas de asociación o efecto (RR, OR, HR) > 1 dos ²²⁾⁽²³ de los 8 ensayos, en los restantes no ha sido calculado. Los resultados son precisos en tres de ellos^22)(23)(26, mostrando un IC>95%, en los demás no se aclara la precisión de los mismos (Tabla I).

En cuanto a las revisiones, la puntuación CASPe varía entre los 10 puntos de Zheng et al²⁸ y los 7 de Dos Reis et al²⁹ (Tabla II). En todas ellas se incluyeron estudios pertinentes o relevantes, aunque el esfuerzo por valorar la calidad metodológica de los mismos varía. Así mismo todas extraen un resultado global y consideran los resultados importantes. En una revisión²⁸⁾ debido al mayor número de estudios, los resultados se han combinado estadísticamente siendo más precisa que el resto.

En referencia al idioma utilizado en los EC el 50% de los estudios están escritos en inglés^{21)(23)(24)(26} y el otro 50% en español^{20)(22)(25)(27}. Las revisiones²⁸⁾⁽³⁰ son las tres en inglés.

Características de la población: El número total de pacientes estudiados en los EC es de 545. La flebitis se determina a través de las escalas de la Infussion Nursing Society of América (INS)^20)(21)(23 y de Maddox²⁵, en el resto a través de los signos y síntomas. Los participantes tratados en los diferentes estudios son mayores de 18 años, exceptuando en uno²¹ cuya edad varía de 4 a 90 años. Se les administra cualquier tipo de medicación intravenosa (antibioterapia, sueroterapia, soluciones hipertónicas, manitol, derivados sanguineos etc.) exceptuando en un EC²⁰, en que la medicación es únicamente quimioterápica. Dichos pacientes se encuentran hospitalizados en plantas de Oncología²⁰, Medicina Interna^22)(23)(25 y Cirugía General²⁷, en los demás estudios no se menciona el lugar de hospitalización.

De los 133 estudios que examinan las tres RS²⁸⁾⁽³⁰ analizadas, únicamente 36 abordan el tratamiento tópico de la flebitis relacionado con la vía venosa periférica, con un total de 3134 pacientes. El diagnóstico de flebitis en los estudios de la revisión de Zheng GH et al²⁸ se realizó utilizando la escala de INS o la Nursing Conference Hangzhou City. En las otras dos revisiones²⁹⁾⁽³⁰ se realiza a través de los signos clínicos. Una gran mayoría de la población de los estudios de la revisión de Zheng GH et al²⁸ son pacientes oncológicos en tratamiento con quimioterapia.

Análisis de los datos: Respecto a las variables de intervención estudiadas tanto en las RS como en los EC, se analiza la efectividad de los tratamientos tópicos a través de los signos y síntomas de la flebitis y su evolución. Las variables estimadas son el eritema, tiempo de resolución del mismo^{20)(21)(23)(26)(27}, el calor^22)(24)(27, dolor^22)(24)(27 y la inflamación^{22) (23)(24) (25}. La mayoría de los trabajos valoraron los efectos adversos y la toxicidad secundaria al tratamiento estudiado^{20) (21)(22) (23)(24) (25}. Se tuvieron en cuenta además otras variables dependientes como localización^{21) (22) (23)(25)(27}, tipo de catéter^{21) (22) (23)(27}, tipo de infusión^{20) (21) (22) (23)(25)(27} e incidencia de la flebitis^{21)(23)(25)(27}. Las tres revisiones^{28)28) (29) (30} también evalúan los signos y síntomas de la flebitis y todas tienen como objetivo primario la tasa de resolución de la flebitis, el tiempo de regresión y la disminución de los signos o síntomas como el eritema, dolor o edema.

A continuación se presenta un breve resumen descriptivo sobre la efectividad de las intervenciones estudiadas, cuyos datos se encuentran detallados en la Tabla III. Se ha dividido en cuatro grandes grupos para darle un sentido integrador.

Discusión

Constituyendo el tema que nos ocupa un problema tan relevante en la práctica enfermera tanto per se, como por las consecuencias que de él se derivan, llama la atención la escasez de estudios encontrados que lo abordan.

Principales resultados: Después del análisis pormenorizado de todos los estudios, se constata que los tratamientos tópicos de aloe vera, Chamomilla Recutita en compresas húmedas a 38ºC sobre la zona afectada y diclofenaco tópico son efectivos frente a la no intervención. Así como el gel de heparina y Essaven Gel (r) frente a placebo. Otros productos tópicos como notoginseny y parche de nitroglicerina 5 mg, aceleran la mejoría de los síntomas de la flebitis comparados con sustancias heparinoides (Hirudoid(r)). Además la retirada del catéter de forma temprana, como única medida, frente a la aplicación de sulfato de magnesio con glicerina y frente Hirudoid(r), resulta suficiente para resolver el eritema. Se muestran idénticos resultados al comparar sal sódica de ester poliholósido sulfúrico y heparina gel 1000U.I.

Sesgos de los EC: A pesar de presentar una calidad metodológica calificada ≥ 7 por el CASPe, algunos estudios presentan sesgos considerables: en tres de ellos^20)(24)(25 la muestra no supera los 25 sujetos, dando lugar a grupos control y experimental muy reducidos, lo que puede provocar estimaciones sesgadas de los efectos del tratamiento a pesar de las correcciones estadísticas. Dos estudios^20)(27) presentan una distribución de la población cuasialeatoria y solo dos EC²³⁾⁽²⁴ presentan doble ciego.

Limitaciones: Las limitaciones de la revisión sistemática se enmarcan en el ámbito de la búsquedas en las bases de datos señaladas, a través de la Biblioteca Sanitaria online de Castilla y León, en inglés y en español. El hecho de que se haya ampliado la búsqueda a los últimos 20 años responde a la escasez de EC recientes relativos al tratamiento tópico, lo que puede provocar que los resultados no se adapten a la realidad actual.

Acuerdos y desacuerdos con otros revisores: En cuanto a las revisiones analizadas: Dos Reis et al²⁹ analizan 5 EC concluyendo que el notoginseny y la nitroglicerina son los productos más efectivos para tratar la flebitis aunque muestran un nivel de evidencia limitada. Di Nisio et al³⁰ evalúan 13 estudios en los que se contrastan distintas intervenciones para el tratamiento de la tromboflebitis, presentan resultados similares a los de esta revisión afirmando que los geles heparinoides y los antiinflamatorios tópicos muestran efectividad aunque con reservas a la espera de estudios más concluyentes. No obstante, presentan diferencias importantes: realizan comparativas con tratamientos no sólo tópicos, también orales e intravenosos, además solo 5 de los 13 EC que analizan están realizados dentro de la franja de los últimos 20 años, el resto son anteriores, consideramos que EC tan antiguos puedan alejarse demasiado de las prácticas de inserción de catéteres en la actualidad y aborda la flebitis causada por trombo, aspecto que no es objeto de este estudio.

Implicaciones para la práctica clínica: No todos los resultados con significación estadística son clínicamente relevantes o muestran un nivel de evidencia, según criterios de The Johanna Briggs Institute¹⁹, que permitan su recomendación en la práctica clínica. El notoginseny, el diclofenaco tópico y heparina gel 100UI. muestran un nivel de evidencia 1c y un grado de recomendación moderado que sugiere que se considere su aplicabilidad en la práctica clínica. Sin embargo hay que puntualizar que el notoginseng es un producto de la industria farmacéutica china (departamento del Hospital SunYat-Sen University) que no está comercializado en España como tal, por tanto se precisarían estudios que puedan demostrar la verdadera eficacia del notoginseny y sus componentes. El diclofenaco es un antiinflamatorio utilizado en diversas patologías y la heparina gel es el único compuesto que según la Agencia Española del Medicamento tiene entre sus indicaciones el tratamiento de la flebitis postcateterización. Por otro lado, el aloe vera también presenta un nivel de evidencia 1c y es un producto de uso generalizado en la medicina china, con gran potencial y que puede ser útil para el desarrollo de compuestos derivados del mismo y su utilización en Occidente.

Conclusiones

La evidencia para el tratamiento de la flebitis secundaria a cateterización venosa periférica con productos de aplicación externa está limitada por la baja calidad metodológica de los estudios evaluados. Los efectos positivos observados en los ensayos clínicos con el gel de heparina y la revisión sobre la aplicación de aloe vera deben valorarse con reservas: no obstante son dos productos merecedores de especial atención (principalmente el aloe vera) y dignos de consideración para su posible aplicabilidad en el futuro. De todo ello se desprende la necesidad de generar investigación primaria, con ensayos clínicos más consistentes que incluyan muestras más grandes y un mejor diseño que tenga en cuenta una adecuada valoración de los potenciales efectos secundarios.