INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa de distribución mundial; su fácil transmisión, favorecida por las precarias condiciones de vida de las personas, hacen que la TB sea considerada una de las principales enfermedades de interés en salud pública, ubicándola en el segundo lugar como causa de muerte por enfermedades infecciosas a nivel mundial ¹; además, la meta establecida para reducir al 50% la prevalencia y la mortalidad por TB a nivel mundial no se ha cumplido²

Según el Global Tuberculosis Report 2016, en el año 2015, 10.4 millones de personas enfermaron de TB, y 1.4 millones fallecieron por su causa ¹. En Colombia, para el año 2015, fueron notificados al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA), en la semana 52, 12.918 casos de TB en todas las formas, lo cual representó un aumento del 2.0% en la notificación con respecto a la semana 52 del año 2014 ³; para la semana epidemiológica 03 del año 2016 se han reportado 577 casos de TB en todas sus formas, siendo la TB pulmonar la de mayor presencia, con el 85.6% del total de casos ⁴. En Bogotá, para el año 2015, hubo una incidencia de 12.6 casos de TB por 100.000 habitantes ³.

Por lo tanto, para lograr el cumplimiento de los Objetivos del Desarrollo Sostenible (ODS), los cuales estipulan la erradicación de la TB para el año 2030 ⁵, se estableció que se deben seguir fortaleciendo las acciones programáticas para la prevención y el control de la TB a nivel mundial ⁶, a partir de la educación para el fortalecimiento de los conocimientos en TB de toda la población. De esta manera, identificar los conocimientos que sobre TB tienen los trabajadores de la salud, los pacientes, la familia y la comunidad es indispensable, dado que un nivel alto de conocimientos revela un proceso de educación en salud favorable que contribuye al manejo mundial de la enfermedad, al disminuir la transmisión activa de la enfermedad y, favorecer el diagnóstico temprano y oportuno, así como el inicio temprano del tratamiento y la adherencia a este ⁷⁾⁽⁸.

Por el contrario, la literatura científica evidencia que la carencia de conocimientos puede determinar un comportamiento equivocado y erróneo en el cuidado de la salud, llevando a estigmatizar y aislar a la persona enferma, a retrasar el diagnóstico y el tratamiento de la TB y a favorecer la baja adherencia a este ⁹, por lo cual se continúa trasmitiendo la enfermedad ¹⁰. Por consiguiente, es fundamental que el personal de salud, los pacientes, la comunidad y la familia tengan conocimientos adecuados sobre la TB.

Frente a los conocimientos del personal de salud, la literatura refiere que deben ser idóneos, adecuados ¹¹⁾ y sólidos ¹²⁾ para asegurar el éxito de la prevención, el diagnóstico, la vigilancia y el control de la TB. Los conocimientos suficientes del personal de salud garantizan una adecuada capacitación y orientación a las personas con la enfermedad, a sus familias y las comunidades, lo que permite asegurar el éxito del tratamiento anti-tuberculoso ¹¹.

Con respecto a los conocimientos de los pacientes con TB, la literatura evidencia que el poco conocimiento fomenta la transmisión y el contagio de la enfermedad a sus familiares y su comunidad ¹³, debido a que se levantan creencias falsas sobre esta y miedo a la estigmatización, lo cual genera que el paciente con TB oculte su enfermedad, se auto-medique y genere TB farmacorresistente por el abandono o suspensión del tratamiento ¹⁴.

Por su parte, los conocimientos de la familia de los pacientes con TB permiten ubicar esta enfermedad en el primer lugar en la atención de salud y en la microestructura más significativa en la toma de decisiones en relación con el proceso salud/enfermedad de la persona con TB, por lo cual, los conocimientos de la familia son indispensables para brindar el cuidado adecuado y adquirir medidas de prevención de la transmisión de la enfermedad ¹⁵⁾⁽¹⁶.

A la par, los estudios sobre la comunidad afirman que es importante evaluar los conocimientos de esta, ya que son un factor decisivo para mitigar el contagio de la TB ¹⁷⁾⁽¹⁸. A pesar de la suficiente evidencia científica sobre los conocimientos en TB, Yukselturk & Dinc ¹⁹, destacan la importancia de validar instrumentos de medición para evaluar los conocimientos en TB, dado que no se encuentran en la literatura instrumentos fiables que puedan ser replicados y utilizados para otros estudios.

Por lo anterior, el presente estudio tuvo por objetivo describir la producción científica de instrumentos y herramientas de evaluación sobre los conocimientos de los pacientes, el personal de salud, la familia y la comunidad sobre TB, durante el periodo de agosto de 2010 a agosto de 2015, con el fin de reportar la literatura científica más reciente sobre la temática.

Es importante destacar que para este estudio se tendrán en cuenta algunos conceptos como: 1) instrumentos de evaluación: aquellos que tienen características psicométricas que les otorguen sustento, confiabilidad y validez ²⁰, lo que les permite ser relevantes culturalmente, en un lugar y momento histórico determinado ²¹; 2) herramientas de evaluación: aquellas encuestas y cuestionarios, entre otros, que permiten el desarrollo de actividades como calificar, medir, corregir, clasificar, certificar y examinar el nivel de apropiación de nuevos saberes ²².

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión integrativa con las siguientes fases: 1) delimitación del objetivo; 2) definición de los criterios de inclusión; 3) búsqueda de estudios en las bases de datos y selección de los estudios de acuerdo con los criterios de inclusión; 4) evaluación crítica de los estudios; 5) categorización de los estudios seleccionados, y 6) análisis de los datos ²³.

La búsqueda se realizó en 9 bases de datos; sin embargo, se seleccionaron las 4 que proporcionaban el mayor número de artículos: BVS (Biblioteca Virtual de la Salud), Embase, Science Direct y Redalyc (ver Figura 1). En las anteriores bases de datos se utilizaron los Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) y Medical Subject Headings (MeSH) para formar las estrategias de búsqueda según la base de datos: 1) Tuberculosis AND knowledge AND Questionnaires (Embase, Science Direct y BVS) y 2) Tuberculosis AND knowledge AND Instruments for Management of Scientific Activity (Redalyc).

La selección de los artículos se dio de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión: año de publicación comprendido entre agosto de 2010 y agosto de 2015; artículos en idiomas español, inglés y portugués; artículos de investigaciones primarias que se encontraran en full text y estudios que incluyeran instrumentos o herramientas para la evaluación de conocimientos de TB en cualquiera de las 4 poblaciones objeto del estudio (persona con TB, familia, comunidad y personal de salud).

Una vez identificados y seleccionados los artículos se sometieron a evaluación, fase en la cual se utilizó la clasificación de niveles de evidencia Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) de manera independiente para determinar la calidad metodológica de los artículos ²⁴.

Posterior a la evaluación crítica de los artículos se realizó una segunda lectura, con el fin de categorizar las dimensiones evaluadas sobre conocimientos en los instrumentos o herramientas encontrados en familiares, personal de salud, pacientes o comunidad. Para ello se construyó una base en Microsoft Excel por cada población de estudio, la cual permitió la respectiva descripción de la producción científica de instrumentos o herramientas de evaluación de los conocimientos de TB por cada una de ellas.

RESULTADOS

La búsqueda en 9 bases de datos arrojó 57 artículos, que se redujeron a 42 tras la exclusión de 15 artículos que no cumplieron con los criterios de inclusión: uno se encontraba sin la descripción exacta de un instrumento o herramienta para evaluar los conocimientos, otro no se encontraba en el periodo estipulado y 13 se encontraban en dos bases de datos a la vez. A continuación se presentan los resultados de la búsqueda realizada en cantidad de artículos encontrados (Figura 1).

Fuente: Elaboración propia.

Figura 1 Diagrama de búsqueda integrativa realizada. 

La Revisión Integrativa incluyó un total de 42 artículos, que se publican en las tablas IV, V, VI y VII, en donde se agrupan los principales datos de los estudios: nombre del artículo, año, autores, tipo de estudio, país, instrumento o herramienta utilizado para la evaluación de los conocimientos, variables del instrumento o herramienta y el tipo de validez y confiabilidad con el que cuenta cada uno de los artículos.

A continuación se encuentran los porcentajes más significativos en la caracterización de la producción científica encontrada:

En la Tabla 1 se evidencia que se encontró mayor producción científica en el personal de salud sobre la evaluación de conocimientos de TB por medio de instrumentos o herramientas de evaluación.

Tabla 1 Porcentaje de producción por categorías 

Fuente: Elaboración propia.

En la Tabla 2 se identifica que Latinoamérica es el continente en donde se encontró mayor cantidad de producción científica sobre conocimientos en TB.

Tabla 2 Producción por continentes 

Fuente: Elaboración propia.

En la Tabla 3 se evidenció que de los países latinoamericanos, Brasil es el país que mayor producción científica sobre la evaluación de conocimientos de TB posee.

Tabla 3 Producción en Latinoamérica 

Fuente: Elaboración propia.

En cuanto al tipo de estudio empleado en las investigaciones revisadas, se identificó que el 90.5% es de tipo cuantitativo (el 92.1% son estudios descriptivos transversales, el 5.3% son estudios prospectivos y el 2.6% estudios cuantitativos de casos y controles), que el 7.1% son estudios mixtos, ya que tienen características tanto cualitativas como cuantitativas, y que solo el 2.3% son estudios cualitativos.

En cuanto a las estrategias para evaluar la confiabilidad de los instrumentos utilizados para medir el nivel de conocimientos se encuentra que están divididas en 3 parámetros: aquellos artículos cuya confiabilidad se basa en una prueba piloto (26.2%), aquellos que a través de la evaluación de expertos evidenciaron su confiabilidad (9.5%) y, por último, investigaciones que aplicaron el alfa de Cronbach (7.1%). Algunas de las investigaciones científicas utilizaron más de un parámetro para darle confiablidad al instrumento o método, el 2.4% emplearon la prueba piloto y la evaluación por expertos, el 2.4% se basaron en los tres parámetros (evaluación de expertos, prueba piloto y escala de Cronbach) y el 4.8% lo hicieron a través de la valoración por expertos y la escala de Cronbach. Finalmente, es importante destacar que el 47.6% de los estudios no especifican el desarrollo de los procedimientos metodológicos de confiabilidad utilizados en los instrumentos o herramientas de evaluación.

Otro aspecto importante fue el tipo de validez que se le dio a los instrumentos y herramientas de evaluación; para ello, se dividieron en dos formas de validación ²⁰: la primera es la validación de constructo, evidenciándose en el 33.3% del total de artículos, y la segunda es la validez de contenido, que corresponde al 40.5% del total de artículos. En el 28.2% no se evidencia validez de ningún tipo.

Las dimensiones de los instrumentos o herramientas que se encuentran en común en la producción científica seleccionada son: características socio-demográficas de la población de estudio (edad de los participantes, sexo, ocupación, etc.), causas, diagnóstico, signos y síntomas, prevención, tratamiento y transmisión de la enfermedad.

A continuación se presenta la información compilada con respecto a los instrumentos y herramientas utilizados para evaluar los conocimientos en tuberculosis, discriminados en las diferentes categorías de pacientes, familia, personal de salud y comunidades.

Instrumentos y herramientas de evaluación sobre conocimientos de TB en paciente

En la categoría de pacientes predominan los estudios de tipo cuantitativo, y el nivel de evidencia que prima es 3, según la clasificación SIGN ²⁴; en cuanto a la confiabilidad, se muestra que en la mayoría de estudios no se utiliza ninguna estrategia para su medición, y la validez de contenido es la más utilizada en el total de los artículos encontrados. Finalmente, dentro de las dimensiones utilizadas en los instrumentos o herramientas para evaluar los conocimientos se encuentra el modo de transmisión de la TB, y en su mayoría se considera que los conocimientos sobre TB de los pacientes son bajos (Tabla 4).

Tabla 4 Producción científica de instrumentos y herramientas de evaluación sobre conocimientos de TB en pacientes 

Fuente: Elaboración propia.

Instrumentos y herramientas de evaluación sobre conocimientos de TB en el personal de salud

En el personal de salud se evidenció la mayor cantidad de producción científica, siendo los estudios de tipo cuantitativo los de mayor cantidad, y el nivel de evidencia predominante es de 2+, según la clasificación SIGN ²⁴. Para la evaluación de la confiabilidad se encontró que en la mayoría de los estudios (18 de 22) no se utiliza ninguna estrategia para su medición; sin embargo, cabe destacar que en 4 de los instrumentos es utilizado el alfa de Cronbach y la validez por contenido, tipo de validez que es usada en la mayoría de estudios de esta categoría. Con respecto a las dimensiones utilizadas en los instrumentos o herramientas para evaluar los conocimientos se encuentra el tratamiento. Frente al nivel de conocimientos del personal de salud sobre la TB, se evidenció que son bajos (Tabla 5).

Tabla 5 Producción científica de instrumentos y herramientas de evaluación sobre conocimientos de TB en el personal de salud 

Fuente: Elaboración propia.

Instrumentos y herramientas de evaluación sobre conocimientos de TB en la comunidad

Para esta categoría, los resultados arrojaron que todos los estudios son de tipo cuantitativo y que predomina el nivel de evidencia 2+, según la clasificación SIGN ²⁴. Solo un artículo, realizado en Colombia en comunidades Zenúes, realizó un instrumento con validez de contenido y uso del alfa de Cronbach como método de confiabilidad; aun así, la validación de constructo fue la que primó en la mayoría de los artículos utilizando como método de confiabilidad la prueba piloto y la evaluación de expertos. En cuanto a la dimensión mayormente evaluada, se encontró el modo transmisión, y se evidencia que el nivel de conocimientos en TB de esta población es bajo (Tabla 6).

Tabla 6 Producción científica de instrumentos y herramientas de evaluación sobre conocimientos de TB en la comunidad 

Fuente: Elaboración propia.

Instrumentos y herramientas de evaluación sobre conocimientos de TB en la familia

En este caso nos encontramos frente a la producción científica más baja, ya que es de tan solo un artículo de tipo cualitativo, que no tiene un instrumento de evaluación validado, pero sí una herramienta de evaluación. Las dimensiones evaluadas en este caso son el modo de transmisión, el tratamiento y el control de la enfermedad, y los conocimientos fueron considerados altos en este estudio para esta población (Tabla 7).

Tabla 7 Producción científica de instrumentos y herramientas de evaluación sobre conocimientos de TB en la familia 

Fuente: Elaboración propia.

DISCUSIÓN Y APLICACIONES EN LA SALUD

Con este estudio se pudo evidenciar que hay gran producción científica en Latinoamérica y África, lo cual es concordante con la presencia de la alta prevalencia e incidencia de TB en estas partes del mundo; frente a lo anterior, la OMS ²⁶⁾ menciona la necesidad de desarrollar estudios referentes a los conocimientos en TB, para lograr el control de la enfermedad a través de acciones educativas.

La gran mayoría de estudios encontrados son de la categoría del personal de salud representando el 52.3% del total; no obstante, resultó importante detallar los resultados que arrojaron las investigaciones, dado que a pesar de que en esta población se evalúan en mayor medida los conocimientos, estos develan ser deficientes para identificar la patología. Este mismo resultado lo evidenciaron Laurenti et al.²⁶, al mencionar que existe bajo nivel de conocimientos del personal de salud a causa de la poca preparación académica frente a la TB²⁷. Lo anterior permite reflexionar sobre la importancia de seguir fortaleciendo el conocimiento en el personal de salud ²⁸⁾⁽²⁹, con procesos de capacitación constante en las instituciones de salud y la formación académica en el pregrado sobre la TB ³⁰.

La evaluación de conocimientos en la comunidad ocupa un nivel intermedio en la producción científica; sin embargo, la evidencia científica menciona que las comunidades (especialmente las indígenas y rurales) no son poblaciones de interés en la investigación sobre TB, a pesar de ser grupos altamente vulnerables a la continua y precoz transmisión de la enfermedad ³¹.

Si bien la mayoría de estudios están relacionados con el personal de salud, cabe destacar el otro polo que se vislumbró, ya que se encontró que existen pocas investigaciones que abarcan el conocimiento sobre TB evaluado en los pacientes y la familia, representando 19.4% y 2.3%, respectivamente del total de artículos. Debido a la poca investigación sobre los conocimientos que poseen los pacientes y la familia se descuida la importancia de los correctos conocimientos que ellos tengan sobre TB, para que se genere adherencia al tratamiento y se controle la transmisión de la enfermedad en la familia y la comunidad ³²⁾⁽³³. Sumado a la poca producción científica para evaluar los conocimientos de TB en pacientes, se encontró en los artículos un nivel bajo de conocimientos en esta población, lo que genera un factor que afecta negativamente las intervenciones en salud dirigidas para el control de TB³⁴; lo anterior propone como reto para las diferentes disciplinas de salud la creación de nuevas investigaciones que permitan generar intervenciones en salud que conciencien a los pacientes sobre su enfermedad ²⁸, y la implementación de procesos educativos como aspectos importantes para prevenir y controlar la enfermedad ³⁵.

La medición de los conocimientos de TB por medio de instrumentos o herramientas de evaluación presenta grandes retos, debido a que no todos los estudios encontrados develan de manera clara los procesos de validación de los instrumentos o los parámetros psicométricos evaluados, y muy pocos evidencian algún tipo de validación, y es mucho menor el número de instrumentos (5 instrumentos) que presentan como prueba de confiabilidad el alfa de Cronbach, como prueba que suministra mayor fiabilidad al instrumento al evaluar las correlaciones existentes entre cada uno de los ítems ³⁶⁾ y, por tanto, el alfa de Cronbach debe ser una herramienta que brinda precisión a los instrumentos ³⁷. Por ende, la falta de validación y de parámetros psicométricos son aspectos que ponen en cuestión la confiabilidad de los resultados, puesto que es indispensable que sean instrumentos validados para que estos puedan probar realmente las hipótesis planteadas ³⁸, se mida lo que se quiere medir con resultados fidedignos ³⁹ y sin probabilidad de ocurrencia de sesgos ⁴⁰⁾⁽⁴¹.

La falta de claridad del proceso de validación de los instrumentos se debe a que los estudios encontrados evaluaron los conocimientos de TB, pero ninguno presentó el diseño de un instrumento completamente validado y confiable que cumpla con todos los parámetros psicométricos, como lo afirman Yukselturk et al.¹⁹ al mencionar que no hay instrumentos validados que permitan la replicabilidad del instrumento a otras investigaciones.

Con respecto al nivel de evidencia de la producción científica hallada, se encontró que la mayoría de estudios pertenecen a un nivel de evidencia 2+ y 3, según la escala de SIGN ²⁴, lo cual mostró que, si bien son investigaciones que aportan al desarrollo del conocimiento en TB, se necesitan estudios de mayor alcance que permitan develar la creación y el diseño de un instrumento validado para evaluar los conocimientos en TB que arrojen resultados confiables y verificables con otros estudios ⁴²; esto pone como reto para futuros investigadores el diseño de instrumentos orientados a las 4 poblaciones de estudio, especialmente para los pacientes y la familia, al ser las dos poblaciones con menor producción científica encontrada y sin ningún instrumento validado.

Finalmente, es necesario que los instrumentos sean validados y confiables para que los resultados obtenidos tras la evaluación de los conocimientos de la población guíen la toma de decisiones en salud que permitan el fortalecimiento de estrategias y acciones que mejoren las condiciones de salud de los pacientes y de la población a nivel mundial, logrando poner el fin a la TB, para estar en concordancia con los nuevos ODS ⁵.

CONCLUSIONES FINALES

La TB es una enfermedad de fácil transmisión que se asocia a las precarias condiciones de vida de las personas y al poco conocimiento que se tiene acerca de ella. Con la revisión integrativa realizada se evidenció la rica producción científica sobre TB, siendo los conocimientos uno de los temas de mayor importancia a investigar. Sin embargo, con una búsqueda rigurosa sobre los instrumentos y herramientas de evaluación sobre los conocimientos de TB que tienen los pacientes, el personal de salud, la comunidad y las familias de pacientes enfermos, se encontró una producción científica escasa, ya que la mayoría de estudios sobre los conocimientos de TB no tienen ningún tipo de instrumento utilizado o desarrollado, y aquellos que lo tienen no evidencian con claridad un proceso de validación con parámetros psicométricos. Como dimensiones evaluadas con mayor frecuencia en los instrumentos se encontraron: causa, prevención, modo de transmisión, signos y síntomas y tratamiento, temas que deben seguir fortaleciéndose en las intervenciones educativas.

La producción científica sobre instrumentos y herramientas de evaluación sobre conocimientos de TB se encuentra en mayor magnitud en el personal de salud, por lo cual se identificó la necesidad de realizar próximas investigaciones que diseñen un instrumento de evaluación sobre conocimientos en TB para aplicarlos a pacientes y familias. Por último, es necesario seguir fortaleciendo la investigación para evaluar los conocimientos de TB que permitan tomar decisiones en salud para prevenir, controlar y erradicar la TB.