INTRODUCCIÓN

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) constituyen un grave problema de salud global debido a su morbimortalidad. Se estima que, anualmente, cerca de 36 millones de muertes en el mundo (63%) son por ECNT, con énfasis en las enfermedades del aparato circulatorio, diabetes, cáncer y dolencia respiratoria crónica¹.

Entre estas destaca la diabetes mellitus (DM), que tiene la previsión de afectar, mundialmente, a 640 millones de personas entre 20 a 79 años de edad hasta 2040², lo que la hace una de las enfermedades crónicas priorizadas a nivel global¹, además de eso, lleva a la aparición de enfermedades vasculares que traen consecuencias serias para diferentes órganos-objetivo, como corazón, cerebro, riñones y circulación periférica de miembros inferiores (MMII)³.

Dentro de las complicaciones comunes de la DM se encuentra el pie diabético, que disminuye mucho la calidad de vida de los individuos afectados. Se estima que cerca de 20% de la población total diabética venga a desarrollar problemas en los pies, 5-10% úlceras en los pies y hasta 3% adquieran histórico de amputaciones por causa de la enfermedad⁴. En los Estados Unidos de América, aproximadamente 6% de la población fue diagnosticada con DM y se prevé que 15% de esa clientela desarrolle ulceración en el pie, y 14% a 20% de los casos requieran amputación⁵.

Infecciones en el pie diabético son muchas veces complicadas por otras muchas comorbilidades médicas, que pueden evolucionar rápidamente a la pérdida del miembro, siendo la etiología de las lesiones multifactoriales. La insuficiencia arterial y la neuropatía son los principales factores de riesgo y dejan a la persona con diabetes más susceptible a la infección, a la formación de lesiones y a la no cicatrización del miembro. Esos estratificados corresponden al 15% de la tasa de ulceración en diabéticos, y 20%, resultan en amputación⁶. Se suman a esos factores el aumento de la edad, la duración de la diabetes, falta de educación y retinopatía anterior, que dejan el pie en riesgo⁷. Personas con pie diabético tienen hasta 60% más posibilidades de someterse a una segunda amputación del miembro en hasta cinco años después de la realización de la primera⁶.

El pie diabético es definido por el International Working Group on the Diabetic Foot - IWGDF⁸ como infección, ulceración y/o destrucción de tejidos blandos asociadas a alteraciones neurológicas y varios grados de enfermedad arterial periférica (DAP) en los miembros inferiores.

Las tasas de úlcera del pie y amputación son diferentes en cada región. El estudio de datos epidemiológicos subsidia la formulación de políticas de salud regionales, pues evidencia la tasa de comprometimiento neurológico y vascular en pies de pacientes con diabetes, además de guiar intervenciones de cuño preventivo⁹. Así, la detección precoz es una forma de reducir la gravedad de las complicaciones incluyendo amputaciones evitables⁷⁾⁽¹⁰.

El pie diabético se presenta como grave problema de salud colectiva, que puede causar la amputación de MMII, que lleva a la incapacitación, exacerbación de invalidez y jubilación precoz, además de gran impacto financiero en los presupuestos gubernamentales.

Basado en ese contexto, el objetivo de este estudio es analizar la asociación entre el número de personas internadas por diabetes mellitus y el número de personas que se sometieron a amputación del miembro.

MÉTODO

Se trata de un estudio ecológico, realizado en el estado de Ceará, Brasil, con el número de ingresos hospitalarios por DM y amputación de miembro de 2010 a 2015.

Los datos fueron accesados por medio del Sistema de Informaciones Hospitalarias del Sistema Único de Salud (SIH/SUS), utilizando el programa TAB para Windows (TabWin) desarrollado por el Departamento de Informática del SUS (Datasus), que tiene la finalidad de permitir a los equipos técnicos del Ministerio de la Salud, de las Secretarías Estaduales y Municipales de Salud la realización de tabulaciones rápidas sobre los archivos DBF.

Las variables escogidas para el análisis fueron: tratamiento de DM y pie diabético complicado (variables independientes) y amputación/desarticulación de MMII y amputación/desarticulación de pie y tarso (variables dependientes).

Primero, los datos fueron digitados y almacenados en el software Microsoft Excel 2010, en doble digitación. Después, el banco de datos fue exportado para el programa Statistical Package for the Social Sciences® (SPSS), versión 20.0.

Las variables cuantitativas fueron presentadas por media y desvío-estándar (M±SD). Para calcular la intensidad de la asociación linear existente entre las variables, se aplicó el coeficiente de correlación linear de Pearson (r). Se trata de una medida del grado de relación linear entre dos variables cuantitativas. Este coeficiente varía entre los valores -1 y 1. El valor 0 (cero) significa que no hay relación linear, el valor 1 indica una relación linear perfecta y el valor -1 también indica relación linear perfecta, pero inversa, o sea, cuando una de las variables aumenta la otra disminuye. Cuanto más próximo esté de 1 o -1, más fuerte es la asociación linear entre las dos variables. Se consideró tendencia significativa aquella cuyo modelo estimado obtuvo p<0,05.

El estudio fue realizado exclusivamente con datos secundarios y ya publicados en sistema de información público, sin informaciones que puedan identificar los individuos, respetándose los principios éticos constantes en la Resolución del Consejo Nacional de Salud (CNS) nº 466, de 12 de diciembre de 2012, dispensando su apreciación por Comité de Ética en Investigación.

RESULTADOS

En el período seleccionado para análisis, fueron registrados 27.054 ingresos hospitalarios, con media de 4.509 ± 537,3 ingresos por DM, independiente de la edad, en el estado de Ceará. De estoas, 22.872 fueron para el tratamiento de la enfermedad primaria (DM), con media de 3.763,5 ± 593,3. Para la terapéutica de las complicaciones del pie diabético, fueron registrados 4.182, con media de 697 ± 137,7.

Se observó que, con el paso de los años, el índice de hospitalizaciones relacionadas a la DM para tratamiento de las complicaciones está decayendo, con correlación negativa fuerte (r= -0,9; p= 0,001) (Figura 1: a). Se encontró correlación directamente proporcional del tipo moderado positivo entre número de hospitalizaciones relacionado al pie diabético complicado (r= 0,6; p= 0,001) (Figura 1: b). Esos datos sugieren que el número de ingresos hospitalarios por DM para el manejo clínico de complicaciones está disminuyendo con el paso de los años, sin embargo es cada vez mayor el número de internaciones por pie diabético complicado en Ceará (Figura 1).

Figura 1 Correlación entre el número de ingresos hospitalarios por DM para el tratamiento de DM y tratamiento de pie diabético complicado en Ceará entre 2010-2015. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2016. 

Se analizaron también los datos referentes al número de ingresos en el estado por amputación independiente de la enfermedad y/o problema en salud. Fueron registrados 5.914 casos con media de 985,6 ± 299,7; siendo 4.353 desarticulaciones de MMII, con media de 725 ± 208,1; y 1.561 desarticulación de pie y tarso, con media de 260,1 ± 101,2.

En general, el coeficiente de Pearson obtuvo correlación fuerte, pero sin asociación (r= 0,8; p= 0,053) (Figura 2: a). Para pie y tarso, la correlación fue moderada positiva, sin asociación (r= 0,7; p= 0,061) (Figura 2: b).

Figura 2 Correlación entre el número de ingresos hospitalarios independiente de la enfermedad y desarticulación de MMII y desarticulación de pie y tarso en Ceará entre 2010-2015. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2016. 

Referente al número de ingresos por amputaciones relacionadas con la diabetes en Ceará de 2010 a 2015, se registraron 1.283 casos, con media de 213,8 ± 128,4; siendo que 843 fueron de MMII, con media de 843 ± 140,5; y pie y tarso con 439, con media de 79,2 ± 39,4.

Para el coeficiente de Pearson, se llegó a una correlación fuerte positiva con asociación (r= 0,8; p= 0,023) entre número de ingresos por amputación y desarticulación de MMII derivadas de DM (Figura 3: a). Como también correlación fuerte positiva y asociación (r= 0,9; p= 0,014) entre las desarticulaciones de pie y tarso (Figura 3:b). Esa fuerte correlación y asociación muestra que el número de ingresos por amputación con diagnóstico relacionado a diabetes está aumentando con el tiempo.

Figura 3 Correlación entre el número de ingresos por amputación relacionada a la diabetes y desarticulación de MMII y desarticulación de pie y tarso en Ceará entre 2010-2015. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2016. 

En suma, la correlación fuerte negativa apunta que el número de ingresos para tratamiento de complicaciones de la diabetes está retrocediendo, sin embargo, la correlación positiva y fuerte asociación apunta que, en contrapartida, el número de internación de pie diabético complicado y amputación relacionada a la diabetes está aumentando proporcionalmente con el pasar de los años.

DISCUSIÓN

Las complicaciones del pie diabético son resultantes de la interacción entre varios factores de riesgo, tales como: enfermedad vascular periférica, trauma, infección y neuropatía. Ulceraciones y amputaciones subsecuentes perjudican la calidad de vida e interfieren en la tasa de supervivencia de los pacientes. La identificación de los factores de riesgo y de las complicaciones asociadas a la diabetes subsidian intervenciones a nivel primario y progresión de lesiones menores para el desarrollo de úlceras y futuras amputaciones⁵.

La infección es una complicación más frecuente de úlceras del pie diabético, correspondiendo con hasta 58% de las úlceras infectadas. Esa tasa aumenta en pacientes hospitalizados pudiendo llegar hasta 82%¹¹. Se observó que una amputación de menor tamaño predispone al aumento de chance de amputación mayor¹².

La Sociedad Alemana de Cirugía Vascular (DGG) define amputaciones menores, a toda amputación abajo del tobillo (incluyendo Chopart amputación). En países de lengua Portuguesa, amputación menor son todas las amputaciones distales a la línea de articulación tarsometatarsiana con resección anatómicamente correcta y encerramiento de la herida primaria¹².

En una investigación cohorte realizada en Holanda, con individuos que tenían úlcera diabética infectada, se identificaron factores predictores independientes para la amputación de las extremidades inferiores, estas fueron: test positivo sonda-a-hueso, úlcera profunda, niveles elevados de PCR, la presencia de piel herida o edema pre-tibial. Con base en los hallados, los investigadores desarrollaron nuevos puntajes que no son contemplados por el sistema de clasificación por el IWGDF que pueden ser fácilmente empleados en la práctica clínica¹³.

Las úlceras diabéticas son frecuentemente recalcitrantes y con riesgo de infección, lo que puede llevar a la amputación de las extremidades inferiores o resección ósea. En un ensayo clínico, la incidencia de resección amputación/hueso en el estudio fue de 8,9% (28/314), en general, de 5,5% (9/163) para enfermos que recibieron sustituto dérmico derivado de fibroblastos humanos, y 12,6% (19/151) de los pacientes con atención convencional (p= 0,031). De los 28 casos de resección amputación/hueso, 27 fueron precedidos de infección relacionada a la úlcera. Hubo número significativamente menor de amputaciones/resecciones óseas en pacientes que recibieron sustituto dérmico derivado de fibroblastos humanos contra cuidados convencionales, probablemente relacionado con la menor incidencia de eventos adversos de infección observadas en el grupo dérmico tratamiento sustituto derivado de fibroblastos humanos¹⁴.

Se estima que en Brasil, para una población de 7,12 millones de personas con DM, acontezcan 484.500,5 úlceras, 169.600 admisiones hospitalarias y 80.900 amputaciones, de las cuales para 21.700 el resultado es la muerte¹⁵. La prevalencia ha variado de acuerdo con la región del país, de 18,3% entre 2007-2008 a 69% en 2014, dentro del mismo estado brasileño^{16)(17)(18)(19}. Los principales factores relacionados fueron: baja escolaridad (p = 0,027), dos o más personas residentes en el domicilio (p = 0,046) y renta del paciente inferior a un salario mínimo (p = 0,004), no tener los pies examinados (RP = 1,17) y no haber recibido orientaciones sobre los cuidados con los pies (RP = 2,24) en las consultas realizadas en el último año, además de no usar el medicamento para control de la DM conforme prescripción (RP = 1,60) y control inadecuado de la glicemia (RP = 1,83) fueron asociados a la ocurrencia de amputaciones¹⁸.

Un estudio ecológico realizado en el estado de Ceará entre 2001 a 2012 que investigó las tendencias de las hospitalizaciones por DM entre adultos y ancianos, indicó tendencia creciente de ingresos, siendo que gran mayoría de las hospitalizaciones por diabetes ocurrieron en el sexo femenino. Sin embargo las tendencias apuntaban ser crecientes para los hombres (p= 0,002; r²= 0,734) y decrecientes para las mujeres (p<0,001; r²= 0,957). Para ambos sexos, el número de internación fue mayor en personas de edad más avanzada²⁰.

Los MMII constituyen una de las regiones del cuerpo más vulnerables en personas con DM, llevando a una deficiencia en la cicatrización de heridas, como hasta incluso a la amputación. Por lo tanto, es necesario que, además de todos los cuidados con el tratamiento medicamentoso y no medicamentoso, también haya una divulgación de la necesidad del cuidado con los pies para la prevención de esos problemas²¹.

Se observa un número creciente de personas que presentan complicaciones relacionadas al pie diabético, lo que lleva a un impacto para la salud pública y sobretodo, para la calidad de vida de esas personas. Con relación a la proporción de personas de 18 años o más que refieren diagnóstico de diabetes y tuvieron sus pies examinados en los últimos 12 meses, los datos indican que en Ceará la proporción general es de 23,9, estando por debajo de la proporción general brasileña, que es de 29,1²².

Sin embargo, a pesar de esas estimativas y de los avances en la asistencia a la salud, las amputaciones aún son significativas en personas con diabetes. En este contexto, las elevadas tasas de amputación e internación hospitalaria provocan reducción de la capacidad de trabajo de individuos en edad productiva, interfiriendo en la calidad de vida de estas personas.

El hecho de inferir a partir de este estudio que en el estado de Ceará existe una fuerte tendencia al aumento de las internaciones por pie diabético complicado, conforme verificado en los últimos años, permite a los gestores y demás profesionales de salud, planear políticas preventivas, principalmente, para evitar el desarrollo de las úlceras y consecuentemente de las amputaciones.

Entre las limitaciones de ese estudio se destacan imposibilidad de identificación del número de personas ingresadas por el sexo, edad y otros factores que pueden estar asociados.

CONCLUSIÓN

Así, los datos revelan una línea tenue en el que concierne la atención a la salud de la persona con DM. El número de internación por DM en el estado de Ceará viene disminuyendo, sin embargo, el número de hospitalizaciones por pie complicado y amputación de MMII y pie y tarso están aumentando fuertemente. La identificación de ese grave problema puede contribuir a la formulación y auxilio de políticas públicas, estrategias de gestión en salud, y profesionales de salud comprometidos, en el planeamiento e implementación de acciones dirigidas a la prevención de complicaciones del pie de personas con diabetes y consecuentes hospitalizaciones y amputación asociadas, ya que se trata de una condición sensible a la Atención Primaria a la Salud.