INTRODUCCIÓN

En 2015, tuvo lugar en Brasil una epidemia causada por arbovirus transmitidos por el mosquito Aedes aegypti. Entre estas arbovirosis, se destaca la infección por el virus Zika (ZIKV), relacionada con los casos de microcefalia, que acarrean un cambio en el escenario epidemiológico y alteraciones congénitas en niños recién nacidos ^1)(2)(3.

El ZIKV se aisló por primera vez en 1947 de la sangre de un mono en el Valle de Zika en Uganda, y los primeros informes en humanos tuvieron lugar en 1952 en Uganda y Tanzania ^2)(3)(4)(5. Se han reportado pocos casos de infección en seres humanos hasta el año 2007, cuando tuvo lugar la primera epidemia de ZIKV en el Estado de Yap, uno de los cuatro Estados Federados de Micronesia. En 2013, se reportó un nuevo brote en la Polinesia Francesa, Nueva Caledonia; y, en 2015, investigadores brasileños aislaron el virus por primera vez en Bahía. ⁶⁾⁽⁷.

Se trata de una infección transmitida por mosquitos artrópodos, generalmente asintomáticos o con síntomas leves como fiebre, eritema y artralgia, y que presenta un tropismo por el sistema nervioso ⁴⁾⁽⁸. Otras formas de contaminación además del vector han sido reportadas como la congénita, la sexual y mediante transfusiones de sangre ⁹⁾⁽¹⁰. En la mayoría de los casos, la enfermedad es asintomática, pero puede ocurrir con gravedad debido a casos de microcefalia y síndrome de Guillain-Barré asociados con el virus ¹¹.

Los estudios señalan que el incremento en el número de casos de microcefalia en Brasil, principalmente en el Noreste del país, fue consecuencia de la infección causada por el ZIKV en mujeres en edad fértil. Estos hallazgos se confirmaron después del aislamiento viral en el líquido amniótico de dos mujeres embarazadas que tenían un diagnóstico fetal de microcefalia y presentaron signos y síntomas de arbovirosis, además de una autopsia de un aborto fetal de una mujer europea que residía en el país hasta el inicio del embarazo ²⁾⁽³. Los resultados presentados en una revisión sistemática corroboran con estos hallazgos, donde hubo una relación causal entre el ZIKV y las anomalías congénitas ¹².

La microcefalia es un hallazgo clínico resultante de factores genéticos o no genéticos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la microcefalia cuando el recién nacido (RN) tiene un perímetro cefálico (PC) inferior a -2 o más desviaciones estándar y microcefalia grave cuando mide menos de -3 desviaciones estándar. Esta medida debe ser realizada por un profesional calificado, con equipo y herramientas estandarizadas, 24 horas después del nacimiento y dentro de la primera semana de vida (hasta 6 días y 23 horas)¹³.

Después del diagnóstico de microcefalia, es necesario un seguimiento periódico para evaluar su gravedad y su posible retraso mental. En un estudio publicado en 1968, con 212 niños con microcefalia, se demostró la correlación entre la circunferencia del perímetro cefálico y el retraso mental, es decir, cuanto menor es la circunferencia, mayor es la gravedad del caso ¹⁴. Para esTablecer la etiología y la gravedad de la microcefalia, es necesario realizar una prueba de neuroimagen que permita una mejor visualización de las áreas afectadas. Los estudios internacionales describen como un gran hallazgo la reducción en el tamaño del sistema nervioso central (SNC), sobre todo en la corteza cerebral ^13)(14)(15.

La microcefalia asociada con ZIKV es una emergencia mundial en Salud Pública ¹⁶ que necesita ser mejor estudiada. Por lo tanto, se considera importante conocer los aspectos clínicos y epidemiológicos relacionados con esto arbovirus, buscando ofrecer subvenciones para que los profesionales de la salud puedan desarrollar líneas de atención que sean esenciales para actuar en las diferentes fases del desarrollo de estos niños. Desde esta perspectiva, este estudio pretende describir el perfil epidemiológico y clínico de los casos de microcefalia en Recife, Pernambuco.

METODOLOGÍA

RESULTADOS

De los 455 casos notificados como sospechosos de microcefalia, 180 casos fueron confirmados por criterios clínicos y pruebas de laboratorio, como pruebas serológicas (IgM ZIKV-ELISA), reacción en cadena de polimerasa (ZIKV RT-PCR) y pruebas de imagen (US-TF y TCC). Además, 57 pacientes estaban bajo investigación en el momento de la recolección y 218 casos notificados se descartaron después de la obtención de imágenes y la atención clínica. La muestra estudiada (n=180) reveló un predominio de mujeres, procedentes de la Región Metropolitana de Recife y que residen en la zona urbana (Tabla 1).

Tabla 1. Distribución de casos confirmados de microcefalia de acuerdo con sexo, área de vivienda y mesorregión. Recife, PE, Brasil, 2016. 

Fuente: Centro de Vigilancia Epidemiológica del Entorno Hospitalario del Hospital Universitario Oswaldo Cruz VEAH-HUOC. Recife, Brasil, 2016.

En agosto de 2015, se inició la atención a los casos sospechosos de microcefalia, con un seguimiento. La mayoría de los bebés diagnosticados nacieron en octubre y noviembre de 2015, con 107 (59,4%) casos estudiados. Más de la mitad de los niños tenían -3 desviaciones estándar en la comparación del perímetro cefálico con la edad gestacional, y se consideraron con microcefalia grave (Tabla 2).

Tabla 2. Datos de nacimiento y embarazo de casos confirmados de microcefalia. Recife, PE, Brasil, 2016. 

Fuente: Centro de Vigilancia Epidemiológica del Entorno Hospitalario del Hospital Universitario Oswaldo Cruz VEAH-HUOC. Recife, Brasil, 2016.

Los síntomas más frecuentes reportados por las madres durante el embarazo relacionados con las arbovirosis fueron erupción cutánea, fiebre y dolor articular. De las 39 (21,7%) madres que reportaron estos síntomas en el primero trimestre de embarazo, 25 (64,1%) tenían niños diagnosticados con microcefalia grave (Tabla 3).

Tabla 3. Distribución de los signos y síntomas de arbovirosis y trimestre de embarazo reportados por las madres. Recife, PE, Brasil, 2016. 

Fuente: Centro de Vigilancia Epidemiológica del Entorno Hospitalario del Hospital Universitario Oswaldo Cruz VEAH-HUOC. Recife, Brasil, 2016.

Después de la primera asistencia en la unidad de salud, los niños se sometieron a pruebas de imagen como US-TF y TCC. De los 68 pacientes que se sometieron a US-TF, 58 (32,2%) presentaron alteraciones de imagen, como calcificaciones, dos tuvieron problemas en la ejecución (porque tenían la fontanela cerrada) y cinco tuvieron sus pruebas de imagen consideradas normales. De los 180 bebés, 164 (91,1%) presentaron alteraciones en la TCC, 155 (86,1%) presentaron calcificaciones, 64 (35,6%) presentaron malformación del desarrollo cortical, 41 (22,8%) presentaron alteraciones en la sustancia blanca, 43 (23,9%) lisencefalia y 106 (58,9%) ventriculomegalia.

Para un mejor seguimiento e investigación de los 180 niños, se recomendó un protocolo clínico y epidemiológico en el Estado de Pernambuco, con la solicitud de pruebas complementarias cuyos resultados se demuestran en la Tabla 4. Estas serologías también se solicitaron a 53 madres. De las pruebas realizadas en los menores, 63 (35%) se realizaron a través de la recolección de líquido cefalorraquídeo (LCR).

Entre los casos asistidos y confirmados, se subraya que 119 (66,1%) tuvieron su diagnóstico después del nacimiento, 163 (90,6%) todavía permanecen en seguimiento, 16 (8,9%) fueron transferidos y uno pasó a fallecer.

Tabla 4. Distribución de los resultados de las pruebas complementarias realizadas en casos confirmados de microcefalia. Recife, PE, Brasil, 2016. 

Fuente: Centro de Vigilancia Epidemiológica del Entorno Hospitalario del Hospital Universitario Oswaldo Cruz VEAH-HUOC. Recife, Brasil, 2016.

De los 155 niños que presentaron calcificaciones en la TCC, se notó una mayor prevalencia (94,6%) entre las mujeres, así como una medición de perímetro cefálico de -3DP (62,9%). Las pruebas de independencia no fueron significativas para los factores evaluados (Tabla 5).

Tabla 5. Distribución de los resultados de la tomografía computarizada de cráneo que presentaron calcificaciones y del perímetro cefálico x edad gestacional según sexo, serología para Zika, coinfecciones y trimestre de erupción cutánea. 

Fuente: Centro de Vigilancia Epidemiológica del Entorno Hospitalario del Hospital Universitario Oswaldo Cruz VEAH-HUOC. Recife, Brasil, 2016.

DISCUSIÓN

Hasta el 30 de julio de 2016, Brasil notificó 8.801 casos sospechosos de microcefalia, de los cuales 1.773 fueron confirmados. De estos, 1.510 son del Noreste de Brasil y Pernambuco lidera el número de notificaciones con 376 casos. La unidad de referencia estudiada notificó el 10,2% de los casos a escala nacional, siendo el 11,9% en relación con el Noreste y el 47,9% de las notificaciones del estado de Pernambuco¹⁶⁾⁽¹⁷.

Con el fin de mejorar el monitoreo de los casos a nivel nacional, desde agosto de 2016, la notificación de casos de microcefalia se lleva a cabo mediante los Registros de Eventos de Salud Pública. En 2017, la enfermedad dejó de ser un problema de emergencia en salud pública, pero los casos existentes requieren acciones de promoción de la salud y seguimiento clínico durante toda la vida ¹³⁾⁽¹⁷.

La atención a los niños con sospecha de microcefalia desde diciembre de 2015 se ha llevado a cabo en 18 unidades de referencia divididas en 4 macrorregiones distribuidas en la Región Metropolitana, Agreste, Sertón, Valle de São Francisco y Araripe en el Estado de Pernambuco. La unidad en la que se llevó a cabo esta investigación está ubicada en la macrorregión I, que junto con otras 6 unidades, abarcan la atención en 72 ayuntamientos de la Región Metropolitana ¹⁶⁾⁽¹².

Diversos factores ambientales causan malas formaciones fetales, entre ellos el etanol, las drogas, el mercurio, la radiación y ciertos agentes virales que pueden afectar el desarrollo cortical del feto. Las infecciones virales intrauterinas asociadas con daño del SNC se consideran raras, pero después de la entrada del virus Zika en el país, se notaron casos de microcefalia relacionados con dicho virus ¹⁸. En este estudio, de los 84 niños que se sometieron a una prueba de laboratorio y donde el resultado estaba disponible, el 94% tuvieran resultados positivos para ZIKV.

La evidencia científica sobre la asociación de ZIKV y microcefalia es muy consistente. Un estudio brasileño, publicado en mayo de 2016, que analizó 5 casos sospechosos de ZIKV, tuvo resultados diversificados. En el primero caso, un bebé nacido a término no presentó microcefalia, aunque su madre presentó signos y síntomas y una serología positiva para ZIKV durante el octavo mes de embarazo. El segundo caso fue de una mujer de 31 años que se sometió a un aborto semanas después de presentar un cuadro clínico compatible con la enfermedad. Los últimos tres casos fueron de recién nacidos con pruebas positivas para el virus, que fallecieron menos de 24 horas después del nacimiento ¹⁹.

Los resultados preliminares de un estudio de casos control, con 32 casos y 64 controles, sugieren que la epidemia de microcefalia es el resultado de una infección congénita, ya que el 80% de los casos fueron positivos para los anticuerpos específicos contra el ZIKV. Los resultados finales de este estudio, cuyo objetivo fue evaluar las asociaciones de microcefalia con la infección congénita por el ZIKV y con el uso de vacunas y larvicidas, demostraron la asociación entre microcefalia e infección congénita por el ZIKV y la no asociación de microcefalia con la vacunación durante el embarazo y el uso de larvicida piriproxifeno ²⁰.

Al analizar los signos y síntomas de la infección por el ZIKV en mujeres embarazadas, se puede notar que la erupción cutánea fue reportada por poco más de la mitad de las encuestadas. Otros signos y síntomas característicos de la enfermedad estaban ausentes en aproximadamente la mitad de los casos o las mujeres embarazadas informaron que no recordaban o no sabían como informar, lo que puede caracterizar cuadros asintomáticos u oligosintomáticos. En un estudio realizado en 2009, el 80% de las personas infectadas no informaron síntomas característicos de la enfermedad²¹.

En un estudio brasileño que abarcó 88 mujeres embarazadas de diferentes edades gestacionales y que presentaban signos y síntomas característicos de las arbovirosis, 72 tuvieron un resultado positivo para el ZIKV, siendo que 46 (63,9%) tuvieron dolor articular y 20 (27.8%) presentaron fiebre ²². La erupción cutánea se notó en todas las mujeres embarazadas, ya que es un criterio de inclusión del estudio y no es comparable a la muestra en cuestión.

Los meses de octubre y noviembre de 2015 concentraron la mayor cantidad de niños con microcefalia. Al segmentar los trimestres gestacionales de un embarazo a término, se verifica que el primero y segundo trimestres ocurrieron durante el verano brasileño, período de incremento en el número de mosquitos Aedes aegypti. Estos viven bien adaptados en las zonas urbanas y son transmisores de las arbovirosis como Dengue, virus Zika y Chicunguña ²³. Así, el incremento en el número de casos de arbovirosis y de malformación de los niños puede estar relacionado con el período estacional de mayor incidencia del mosquito. Además, el 96,7% de las madres residían en áreas urbanas.

Los países con clima tropical tienen una posición destacada en la transmisión de arbovirosis. Además de la extensión territorial de Brasil para permitir las diferencias climáticas regionales, todavía existen desigualdades en la distribución de la red de saneamiento básico e hídrico que implican un mayor riesgo de enfermedad a través de patologías transmitidas por Aedes aegypti²⁴.

En este estudio, fue posible observar la presencia de casos de microcefalia con un perímetro cefálico de hasta 33 cm. Este hecho se debe al protocolo adoptado al inicio del brote, que guió la notificación de los recién nacidos, entre las 37 y 42 semanas de embarazo, con un perímetro cefálico medido al nacer igual o inferior a 33 cm, en la curva de la OMS ²⁵. A continuación, después del surgimiento de nuevas pruebas de los estudios de campo, se redujo la medida de referencia del perímetro cefálico a 32 cm en los niños a término de ambos sexos ²⁶. En marzo de 2016, se adoptó una definición estándar internacional de microcefalia, de acuerdo con las directrices de la OMS, en la que, para los niños a término, las medidas a adoptar fueron 31,5 cm para las niñas y 31,9 cm para los niños ²⁷. Aunque estos casos no estaban de acuerdo con el protocolo actual, no fueron descartados en este estudio.

Al analizar los perímetros cefálicos de acuerdo con la desviación estándar, se nota un porcentaje del 60% de los casos con microcefalia grave. Se entiende que cuanto menor es la desviación estándar, más grave es la microcefalia y, en consecuencia, mayor es la dependencia de este niño ¹⁵.

Un estudio realizado en Colombia, país endémico, mostró que durante el desarrollo embrionario hay un incremento en el líquido cefalorraquídeo en el espacio subaracnoideo y en el volumen ventricular, además de la reducción del parénquima cerebral supratentorial, lo que puede acarrear una disminución del tejido cerebral y microcefalia asociada con el ZIKV ²⁸. El virus tiene tropismo por tejido nervioso con efectos teratogénicos, sobre todo en el cerebro del feto, donde los recién nacidos con microcefalia asociada con el Zika tienen deficiencias en el desarrollo neurológico ²⁹. Así, es necesario ofrecer soporte y apoyo a la salud, la educación y al aspecto psicológico de las familias que tuvieron sus hijos afectados por el ZIKV.

Además, es importante utilizar estándares apropiados de medición y seguimiento para niños, así como promover el monitoreo continuo de casos de microcefalia potencialmente asociados con el ZIKV. Los casos sospechosos deben investigarse y confirmarse a partir de pruebas radiológicas o laboratoriales ³⁰.

En este estudio, 164 niños presentaron alteraciones radiológicas en la prueba de TCC, donde estas alteraciones se segmentaron según la ocurrencia, siendo más frecuentes las calcificaciones, seguidas de malformaciones del desarrollo cortical, alteraciones de la sustancia blanca, lisencefalia y ventriculomegalia. Se debe subrayar que tales datos deben ser evaluados más detalladamente por los especialistas y que la ejecución de la prueba depende de numerosos factores, como la sedación del niño, el ejecutor y el intérprete de la prueba.

En estudios que agruparon niños con o sin alteraciones radiológicas, se encontró el 41% de las anomalías, donde se subrayaron calcificaciones, ventriculomegalia y lisencefalia ²⁴. Las pruebas de laboratorio para ZIKV y TCC realizadas en 79 casos demostraron que 21 (27%) presentaban anomalías cerebrales significativas en la tomografía ²⁵.

En lo que atañe a las debilidades del estudio, se señala que se utilizaron datos secundarios para evaluar el perfil epidemiológico de los portadores de microcefalia. Es necesario realizar estudios adicionales que puedan demostrar aspectos clínicos y epidemiológicos a largo plazo, con miras a contribuir con mejoras en la calidad de vida de estos portadores.

CONCLUSIONES

Se propuso este estudio para describir el perfil clínico y epidemiológico de los niños con microcefalia diagnosticados en un brote de 2015 y se espera que contribuya a salvaguardar futuras investigaciones sobre esta enfermedad. Se subraya que la mayoría de los niños que presentan microcefalia grave consecuentemente requerirán una atención multiprofesional especializada a lo largo de sus vidas. Dado que este es un problema de salud pública eviTable que debe tener una alta vigilancia permanente, los profesionales, a su vez, necesitarán de capacitación y entrenamiento específicos.

Además, la necesidad de un empeño total con el bebé con funciones cognitivas y motoras comprometidas debe provocar un impacto socioeconómico y tendrá un efecto directo en la calidad de vida de las familias. Así, además de una atención especializada, es necesario brindar apoyo social a estas familias y garantizar el cumplimiento de los derechos relacionados con la salud, la educación y la rehabilitación.

Otro aspecto indispensable es la necesidad de prevención para evitar la aparición de nuevos casos, con acciones de vigilancia epidemiológica y entomológica, medidas educativas coherentes y acciones de control más eficaces en la lucha contra el vector.