INTRODUCCIÓN

La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en una institución hospitalaria es el ambiente destinado a pacientes críticamente enfermos. Generalmente, estos individuos están más susceptibles a adquirir infecciones nosocomiales, resultantes de su estado fragilizado, empleo de procedimientos invasivos, dosis altas de medicamentos y mayor tiempo de internamiento en un local contaminado y colonizado por diversos microrganismos, muchos de ellos multirresistentes ^1)(2)(3.

Los microorganismos multirresistentes son considerados un grave problema de salud pública ya que, frecuentemente, crean mecanismos para minimizar o interrumpir la acción antimicrobiana, ocasionando así un reto para los profesionales de salud en el momento de la elección del tratamiento apropiado. Entre esos microrganismos, destaca el grupo denominado ESKAPE, acrónimo para las siguientes bacterias: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter spp ⁴.

En 2017, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó una lista global de bacterias resistentes a los antibióticos que merecen prioridad en la investigación de nuevos fármacos. En esta lista, las bacterias ESKAPE ocupan las primeras posiciones, clasificadas como críticamente prioritarias (A. baumannii, P. aeruginosa, K. pneumoniae e Enterobacter spp.) y altamente prioritarias (E. faecium e S. aureus) para investigaciones y descubiertas que minimicen la morbimortalidad por esos agentes infecciosos ⁽⁵.

La resistencia microbiana fue relacionada como una de las diez amenazas a la salud global en 2019. Aproximadamente 700 mil personas mueren al año de infecciones causadas por patógenos resistentes, y se cree que hasta 2050 ese número llegue a 10 millones de muertes, generando un gasto aproximado de US$ 100 billones ⁶⁾⁽⁷. En un estudio retrospectivo, desarrollado en Roma, fueron identificados 9720 casos de infección del torrente sanguíneo en el período de nueve años, siendo que, de estos, 61,7% fueron causados por bacterias del grupo ESKAPE ⁸.

Vale la pena mencionar que no todos los pacientes colonizados por microrganismos resistentes presentan señal de infección, sin embargo, ellos se presentan como reservatorio, potenciales diseminadores, además de ponerse más vulnerables a situaciones infecciosas ⁹.

Con eso, se enfatiza la importancia del rastreo de esos pacientes y ejecución oportuna de medidas de prevención, resultante de la identificación de colonizaciones multirresistentes en la comunidad, o sea, el paciente pude tanto ser colonizado en el ambiente hospitalario, como venir ya colonizado del ámbito comunitario ^10)(11)(12.

Por otro lado, el ambiente hospitalario sigue siendo una de las principales fuentes de patógenos, principalmente los resistentes a antibióticos ¹³. Ante lo expuesto, emerge la cuestión problema: ¿hay colonización en pacientes críticamente enfermos y cuales son los microrganismos de importancia clínico-epidemiológica que colonizan pacientes internados en una UCI? Además, ¿alguna característica clínica está relacionada a la colonización?

Por lo tanto, el objetivo de esta investigación fue identificar la colonización por ESKAPES y características clínicas de pacientes internados en una UCI Adulta de un hospital mixto de Paraná.

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de una investigación de campo, descriptiva, prospectiva, documental y experimental con abordaje cuantitativo, desarrollada en una UCI adulta de un hospital mixto de la región Suroeste del estado de Paraná, Brasil. El referido hospital realiza atenciones particulares, convenios por medio del Sistema Único de Salud (SUS), tiene 10 camas de UCI, proveyendo asistencia especializada con monitorización constante.

La muestra del estudio se constituyó por pacientes con admisión a partir de 48 horas en la UCI, con la firma en el Término de Consentimiento Libre y Esclarecido, en el período de abril a agosto de 2018 y de abril a agosto de 2019. Fueron excluidos de la muestra los pacientes con permanencia en la unidad inferior a 48 horas, totalizándose, así, 102 individuos internados en el referido período.

Para la recolección de datos clínicos se utilizó un checklist, elaborado por los investigadores, desarrollado con base en la literatura pertinente a la temática. El formulario contenía las siguientes variables: edad, sexo, origen (clínico, quirúrgico, trauma), etiología de la admisión en la UCI, enfermedades crónicas, fuente de infección, uso de drogas vasoactivas, antibioticoterapia instituida, hemocultivos iniciales, microrganismo aislado en el hemocultivo, necesidad de terapia de sustitución renal, uso de ventilación mecánica (VM) y resultado clínico.

Para el análisis microbiológico fueron recogidas muestras de las siguientes regiones corpóreas: cavidades nasal, oral y traqueal. Para la recolección de la muestra fue rollado un swab estéril sobre el local establecido, enseguida el swab fue sumergido en un tubo (eppendorf, 2ml) con 1ml de solución salina tamponada esterilizada, y que fue agitado para mejor liberación de microrganismos. Después de recogida, la muestra fue encaminada para un análisis microbiológico en el laboratorio de Microbiología de la Universidad Paranaense.

Las muestras fueron identificadas por medio de examen macroscópico y microscópico. El examen macroscópico de la cultura posibilita un análisis de las características morfológicas, tamaño y coloración de la colonia en medios selectivos y sencillos. Se puede, también, verificar la pureza de la cultura, esencial a la identificación de la especie. En cuanto al examen microscópico, se hizo por medio de la coloración de Gram, observándose los aspectos morfológicos y tintoriales de los microrganismos. Además, se realizaron pruebas de catalase-coagulasa, tests de Enterokit estandarizado para bacilos Gram-negativos y antibiogramas para pruebas de la resistencia microbiana a los antibióticos.

El análisis de los datos clínicos de los investigados se hizo con soporte del programa estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 25.0). Se realizó frecuencia descriptiva y test de Chi-cuadrado, considerándose significativo p <0,05.

Por ser una investigación que abarca seres humanos, el referido estudio fue previamente sometido a la evaluación del Comité de Ética en Investigación con Seres Humanos de la Universidad Paranaense - Unipar, y el parecer fue liberado como aprobado bajo el protocolo 2.135.782/ 2017, así como fue solicitada la declaración de permisión de utilización de datos de la institución escogida como ambiente de estudio, antes da su inclusión en él. Siendo así, fueron mantenidos todos los principios éticos y legales, de acuerdo con la resolución 466/ 2012 del Consejo Nacional de Salud.

RESULTADOS

Fueron evaluados 102 pacientes admitidos en la UCI durante el período investigado. De estos, 57 (55,8%) estaban colonizados por microrganismos patogénicos.

La Tabla 1 presenta el perfil sociodemográfico y clínico de la muestra. Entre los estudiados (n= 102), 60 (58,8%) eran del sexo masculino y 42 (41,2%) del femenino, la franja etaria predominante fue de ancianos con 63 (61,7%), 18 (17,6%) fumadores y 14 (13,7%) alcohólicos.

El tiempo de hospitalización de los pacientes fue de hasta 15 días para 66 (64,7%) de los casos y más de 15 días para 36 (35,3%). De estos, 77 tuvieron como naturaleza de hospitalización la clínica (75,5%). Como etiología de admisión prevalecieron las enfermedades cardíacas 25 (24,5%), seguidas por el shock séptico con 19 (18,7%).

En la variable enfermedades crónicas, 68 (66,7%) pacientes poseían alguna patología precedente, siendo las más apuntadas la hipertensión arterial sistémica (HAS) en 53 de ellos (52,4%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (DPOC) en 10 (9,9%) y la diabetes mellitus (DM) en 9 (8,9%).

La VM fue utilizada en 75 pacientes (73,5%), drogas vasoactivas en 46 (45,1%) y hemodiálisis en 3 (2,9%).

Tabla 1:  Perfil sociodemográfico y clínico de los pacientes internados en la Unidad de Cuidados Intensivos, Francisco Beltrão, Paraná, Brasil, 2019. (n= 102) 

Fuente: Datos de la investigación, autores (2019).

De los 102 pacientes evaluados, en sólo 13 (12,7%) fueron realizadas hemocultivos iniciales y cultivos de vigilancia hechos en la institución. De estos, 4 presentaron resultado positivo, siendo que uno de ellos estaba con dos patógenos distintos. Fueron identificados durante la hospitalización S. aureus en 1 (1,0%), P. aeruginosa, 1 (1,0%), K. pneumoniae, 1 (1,0%), y Staphylococcus haemolyticus y Candida albicans en 1 (1,0%).

Frente a la antibioticoterapia empleada, 42,4% usaron dos clases de antimicrobianos concomitantemente, y los demás utilizaron terapia aislada; mientras 17,6% no hizo uso de antibióticos, como ilustra el Gráfico 1.

Gráfico 1:  Antibioticoterapia prescrita durante la hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos, Francisco Beltrão, Paraná, Brasil, 2019. 

Con respecto a la colonización de microrganismos, hubo predominancia de S. aureus (61,4%), seguido por K. pneumoniae (40,4%), P. aeruginosa (26,3%) y Staphylococcus epidermidis (21,1%), como demuestra el Gráfico 2.

Gráfico 2:  Colonización por microorganismos en los pacientes internados en la Unidad de Cuidados Intensivos, Francisco Beltrão, Paraná, Brasil, 2019. (n= 57) 

El Gráfico 3 demuestra la colonización por región corporal. Se percibe que K. pneumoniae y S. aureus estuvieron presentes en las tres regiones evaluadas, siendo que hubo predominio de K. pneumoniae en la cavidad oral (28,1%), mientras el S. aureus prevaleció en la cavidad nasal (42,1%). P. aeruginosa y S. epidermidis fueron encontradas sólo en las cavidades nasal y oral, siendo que P. aeruginosa tuvo mayor crecimiento en la oral (17,5%) y S. epidermidis en la nasal (21,1%). Ya Escherichia coli y A. baumannii colonizaron solamente la cavidad nasal (1,8% y 3,5%, respectivamente).

Gráfico 3:  Colonización de microrganismos patogénicos aislados por cavidad corporal evaluada, de pacientes hospitalizados en la Unidad de Terapia Intensiva, Francisco Beltrão, Paraná, Brasil, 2019. (n= 57) 

Respecto a la resistencia antimicrobiana, de los 35 colonizados por S. aureus, 9 (25,7%) presentaron resistencia a eritromicina, clindamicina, ciprofloxacina e cefoxitina. Los 23 colonizados por K. pneumoniae, 8 (34,8%) presentaron resistencia a los antibióticos ceftriaxona, amoxicilina + clavulanato y ceftazidima. Al tiempo que los 15 colonizados por P. aeruginosa, 4 (26,7%) presentaron resistencia a ceftazidima, gentamicina, norfloxacino, ertapenem y imipenem.

Además, el resultado clínico presentó 52 (51,0%) pacientes que obtuvieron alta hospitalaria, a la medida que 50 (49,0%) llegaron a óbito.

DISCUSIÓN

La colonización por microrganismos patogénicos es una condición importante para favorecer las infecciones, principalmente las relacionadas a la asistencia ⁹, especialmente cuando se consideran pacientes hospitalizados en la UCI, pues están más expuestos, resultante de su estado fragilizado y empleo de múltiples drogas y procedimientos invasivos ¹.

Los datos recogidos muestran prevalencia del sexo masculino entre los pacientes hospitalizados, lo que corresponde con otras investigaciones en el área ³⁾⁽¹⁴. Con relación a la franja de edad, hubo predominio de los ancianos, que se asemeja con los otros estudios que traen valores de 54,6% y 56,9% entre los mayores de 60 años ²⁾⁽¹².

Esos hallazgos pueden justificarse por el hecho de que el género masculino no tiene el hábito de acompañar rutinariamente su condición de salud, y cuando buscan a los servicios de salud se encuentran ya en estado que inspira cuidados avanzados. Además, con el avance de la edad y el proceso de senilidad, se hace necesario mayor cuidado, debido a la fragilidad de ese período ^{2)(3)(12)(14)(15}.

Con relación al tabaquismo y alcoholismo, datos semejantes fueron encontrados en investigación realizada en un hospital público de enseñanza, en que 15% eran fumadores y 13% alcohólicos. Debe destacarse que, tanto el alcoholismo como el tabaquismo son considerados factores de riesgo, pues empeoran el pronóstico cuando asociados a enfermedades crónicas, además de aumentar la incidencia de infecciones ¹⁶.

En más de la mitad de los casos, el tiempo de hospitalización fue inferior a 15 días, similar al encontrado en investigaciones desarrolladas en los estados de Bahía y Amazonas. En un estudio realizado en Minas Gerais, se evidenció que pacientes que permanecieron hospitalizados por un período mayor o igual a nueve días presentaron 32 veces más riesgo en relación a los que permanecieron menos de nueve días ^14)(17)(18.

Cada UCI presenta un perfil motivador distinto de hospitalización, de acuerdo con su público de atención y la especialidad de referencia para la cual el hospital está habilitado. Eso se revela cuando la prevalencia de los pacientes evaluados en esta investigación fue de carácter clínico, consonante con otro estudio, a lo mejor, en otras investigaciones, 60,6% y 45,3% eran quirúrgicos y 57,3% eran de traumas ^2)(3)(14)(17.

El carácter clínico de los atendidos se debe al perfil mayoritario presente, que fue de ancianos, portadores de enfermedades crónicas, que consecuentemente tuvieron deterioro del cuadro, o incluso, como consecuencia de las comorbilidades, tuvieron complicaciones clínicas. Necesariamente, no es posible conFigurar como mayor la probabilidad de colonización en pacientes clínicos, pues investigaciones muestran también en pacientes quirúrgicos y de trauma. Esa caracterización sólo comprueba el perfil de atención de la unidad ²⁾⁽¹⁴.

En estudio desarrollado en Suiza, las principales etiologías de admisión en la UCI fueron sepsis/infección (26,5%), monitoreo hemodinámico después de cirugías (16,2%) y enfermedades cardíacas (14,9%). Las enfermedades cardíacas (33,3%) también fueron predominantes en investigación realizada en la ciudad de Canoas, lo que se asemeja con los datos de ese estudio ¹²⁾⁽¹⁹.

Las enfermedades cardiovasculares están entre las principales causas de óbito y están directamente relacionadas a los hábitos de vida de la población ²⁰. Igualmente, la sepsis es un serio problema en el ámbito de las UCI, pues eleva la morbimortalidad, principalmente cuando evolucionan para el cuadro de shock séptico. La edad superior a 65 años, presencia de comorbilidades, uso de procedimientos invasivos y mayor tiempo de hospitalización en la UCI fueron descriptos como factores de riesgo para el agravamiento de la sepsis ²¹.

En relación a la presencia de comorbilidades, datos similares fueron encontrados en investigación desarrollada en una UCI de un hospital de enseñanza en que 59% también eran portadores de patologías crónicas, y, entre las más mencionadas, la DM (19,9%), HAS (16,3%) y DPOC (8,4%). La literatura se refiere a la presencia de enfermedades crónicas como factor de riesgo para la colonización microbiana ²¹.

De los pacientes evaluados, gran parte utilizó VM. Valor semejante fue encontrado en otras investigaciones, en las cuales 77,4% y 79,3% usaron VM durante la permanencia hospitalaria. Valor similar también fue encontrado para el uso de drogas vasoactivas (41,9%), ya para el uso de hemodiálisis fue superior al de la investigación (12,9%) ^{(17, 15)}. El uso de procedimientos invasivos en conjunto con el cuadro clínico delicado en que se encuentran los pacientes de la UCI aumenta los riesgos de colonización, y, consecuente, de infección, pero, son necesarios para la manutención del cuadro, llevándose en cuenta el riesgo/beneficio ¹.

Los hemocultivos de vigilancia fueron realizados en la minoría de los pacientes. De estos, fueron aislados predominantemente S. aureus, P. aeruginosa, K. pneumoniae, S. haemolyticus y C. albicans. La presencia de positividad en los cultivos no necesariamente indica la presencia de infección, como ya mencionado, sin embargo, la realización de los cultivos de vigilancia es de gran importancia en la identificación del perfil microbiano de las UCI, auxiliando, así, en la prescripción correcta de los antimicrobianos, sea como manera de tratamiento o profilaxis cuando necesario, o como para contribuir para minimizar la resistencia microbiana ².

Otro factor evaluado fue el empleo de antibioticoterapia, ampliamente observado en esta muestra, así como en el estudio desarrollado en Minas Gerais, en el cual, el análisis multivariado aplicado presentó significancia estadística acerca del uso de antimicrobianos como factor de riesgo para la colonización por microrganismos resistentes ¹⁸.

En las UCI, el uso de antibióticos es imprescindible debido al cuadro delicado en el cual se encuentran los pacientes, y son utilizados como método de profilaxis. Sin embargo, el uso indiscriminado de la sustancia implica una más grande susceptibilidad de los pacientes para contraer una infección ¹. Aún en relación a la antibioticoterapia, la mayor parte de los hospitalizados hizo uso concomitante de dos clases de antimicrobianos, seguido por el uso de las cefalosporinas. Un estudio desarrollado en el estado de Maranhão corrobora los datos encontrados ²².

La antibioticoterapia combinada es comúnmente utilizada para aumentar la eficacia de determinados antimicrobianos, o al tratarse microrganismos resistentes. Además, las cefalosporinas en específico, son ampliamente utilizadas, pues son bactericidas para la mayoría de las bacterias, tanto Gram-positivas como Gram-negativas, dentro de los mecanismos de acción de cada una de sus generaciones ²².

En el análisis microbiológico fueron identificadas colonizaciones de S. aureus, K. pneumoniae, P. aeruginosa, S. epidermidis, E. coli y A. baumannii. Esos microrganismos también fueron aislados en otras investigaciones, pero con variaciones de prevalencia, indicando con eso la variabilidad del perfil bacteriano de cada unidad de tratamiento ^1)(2)(3)(14.

El S. aureus es un patógeno del grupo de los cocos Gram-positivos que está presente en la microbiota humana y es uno de los principales microrganismos responsables por causar las más distintas patologías, desde menores enfermedades de piel hasta infecciones graves. La transmisión ocurre por el contacto directo o con fómites, siendo que los principales factores de riesgo son el empleo de antibioticoterapia y procedimientos invasivos. Algo que viene preocupando los profesionales del área de la salud es la diseminación del S. aureus resistente a la meticilina (MRSA), lo que también está causando grandes trastornos en el tratamiento ²³⁾⁽²⁴.

Ya la K. pneumoniae está descrita como agente de alta morbilidad y mortalidad por el mundo. Estudios muestran que la tasa de mortalidad por K. pneumoniae se encuentra alrededor de 23,4%. Ese patógeno es responsable de neumonías e infecciones del tracto urinario. Además, una gran preocupación actual en relación a esa bacteria es su producción de carbapenemasa, o sea, K. pneumoniae productora de carbapenemasa (KPC), enzima que hidroliza los carbapenémicos ^23)(25)(26.

La P. aeruginosa es un bacilo Gram-negativo de importancia epidemiológica por ser agente de infecciones nosocomiales, presente principalmente en las infecciones pulmonares, urinarias y bacteremias. Coloniza el trato respiratorio y digestivo de los pacientes, sobre todo los que poseen hospitalización prolongada, antibioticoterapia de amplio espectro y uso de VM ¹⁾⁽²³.

El S. epidermidis es un coco Gram-positivo que causa bacteremías, infecciones del trato urinario, infecciones de heridas quirúrgicas y de catéteres. Ya la E. coli es asociada a infecciones del sistema digestivo, infecciones urinarias, sepsis, meningitis y bacteremías, y es un bacilo Gram-negativo frecuentemente encontrado en el tubo digestivo ¹⁾⁽²³.

El A. baumannii, caracterizado como cocobacilo Gram-negativo, es conocido como patógeno oportunista y de elevada morbimortalidad. Es comúnmente encontrado en superficies e identificado en infecciones pulmonares, principalmente en pacientes en uso de VM, infecciones urinarias y nosocomiales ¹⁾⁽²³.

Los microrganismos resistentes son una gran preocupación en relación a los pacientes críticos. Es válido resaltar que, entre los seis microrganismos aislados, cuatro son del grupo ESKAPE, teniendo ese grupo de bacterias un gran impacto para la salud global, pues sus diversos mecanismos de resistencia restringen las alternativas de tratamiento eficaces para el control de las infecciones ⁴.

Es indispensable que sea hecha la identificación del perfil microbiológico de cada UCI, pues investigaciones demuestran variaciones de prevalencia en distintas regiones, y que esta está relacionada a bacterias resistentes y consecutiva falla terapéutica. Se muestra, así, la importancia de la escoja adecuada y eficaz del tratamiento para tratar y contener la diseminación de microrganismos patogénicos ¹⁾⁽².

En relación a la resistencia a los antimicrobianos testados, un estudio realizado en la región de la ciudad de Porto Alegre analizó el perfil de resistencia microbiana en tres UCI, también fue identificado S. aureus resistente a la clindamicina y a la ciprofloxacina ¹. Aún, datos encontrados en otras investigaciones corroboran la presencia de K. pneumoniae resistente a la ceftriaxona, amoxicilina + clavulanato y ceftazidima y P. aeruginosa resistente a la ceftazidima, gentamicina, norfloxacino y al imipenem, evidenciados en este estudio ^1)(8)(27)(28.

La resistencia a los antibióticos es creciente, hecho preocupante, pues mientras la multirresistencia aumenta, el desarrollo de los nuevos antimicrobianos no atiende la demanda actual, lo que recuerda tiempos no tan lejanos, en que las infecciones bacterianas tenían pronósticos desfavorables, en su mayoría ¹.

Uno de los estudios más recientes en el área relata que si la resistencia a los antibióticos no se controla lo antes posible, las infecciones causadas por microrganismos resistentes serán la principal causa de óbitos en el mundo en 2050, como consecuencia de la falta de la disponibilidad de antibióticos para un tratamiento eficaz ²⁹.

Aún, a respecto del resultado clínico, el porcentaje de alta fue muy poco más alto que el de óbito. En investigación desarrollada en Rio Grande del Norte, datos semejantes fueron encontrados, en que 57,6% tuvieron alta y 42,4% fueron a óbito ². Por otro lado, algunos cuadros considerados esTables se agravaron en el transcurrir de la hospitalización, por el desarrollo de infecciones en los más variados espacios anatómicos, lo que contribuye directamente en el índice de óbitos.

Vale resaltar que el uso de antimicrobianos asociado a procedimientos invasivos y el estado fragilizado, consecuente de la senilidad, enfermedades crónicas y cuadro clínico grave, favorecen la ampliación de los patrones de resistencia. Cabe a los equipos de salud que sean prudentes y asertivos en el control y prevención de la colonización bacteriana, previniendo infecciones y el aumento de la resistencia. En este aspecto, se hace necesario instigar medidas que puedan prevenir y minimizar la exposición a los factores de riesgo para la colonización por microrganismos patogénicos ¹⁾⁽².

Se destacan las limitaciones del estudio, relacionadas a la especificidad del local donde fueron recogidas las muestras y evaluados los pacientes, pues se entiende que cada institución de salud presenta una amplia variación en este perfil.

CONCLUSIONES

El estudio identificó la presencia de colonización en los pacientes críticamente enfermos, siendo esa colonización, en su mayoría, por bacterias resistentes y del grupo ESKAPE (S. aureus, K. pneumoniae, A. baumannii y P. aeruginosa).

En relación al perfil de los pacientes colonizados, hubo prevalencia del sexo masculino, ancianos, con morbilidades asociadas y que permanecieron menos de 15 días hospitalizados.

Por fin, fueron identificados algunos patógenos del grupo ESKAPE que presentaron mecanismos de resistencia importantes, siendo esa resistencia considerada un grave problema de salud global.

De esa manera, se considera que tales inferencias puedan contribuir para la caracterización del perfil clínico y microbiológico de la unidad investigada, a fin de trazar un perfil de grupo de riesgo, y así, posibilitar la elaboración de nuevas medidas de control.