INTRODUCIÓN

La salud es reconocida por la Constitución Federal de Brasil de 1988 como un derecho de todos y una obligación del Estado ¹. En la vigencia de ese derecho, la Atención Primaria en Salud (APS) tiene un papel importante, ofreciendo más que los servicios asistenciales, acciones de promoción y prevención, buscando garantizar el acceso universal a la salud ². En la década de los 90, con la implantación del Servicio Único de Salud (SUS) y, principalmente, con la Estrategia de Salud Familiar (ESF) en 2006, se inició un nuevo paradigma en la política de salud de Brasil, a través de la atención integral y continua centrándose en la familia ³.

La ESF, a través de su destaque a la integralidad, ha impactado en las condiciones de salud de las personas, especialmente en las zonas más pobres. Por su eficacia e importancia en el panorama social brasileño, la ESF expandió y está estructurando la APS, garantizando una reducción de la hospitalización, desnutrición y mortalidad infantil, a través de la ampliación de los programas de vacunación y de la puerta de entrada del Servicio Único de Salud (SUS), mediante cambios en el modelo asistencial.

Entre las acciones desarrolladas por la ESF, la educación para la salud, el seguimiento del embarazo, del puerperio, de los primeros meses de vida del recién nacido, así como del desarrollo infantil son componentes clave para una adecuada atención a las personas ⁵. En ese sentido, la prevención y el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (ITS) merecen atención, no solo en el período prenatal, sino también en el puerperal y neonatal, en vista de la posibilidad de transmisión vertical de algunas de estas infecciones, así como el seguimiento de las parejas y de la población en general ⁶.

En ese contexto, la sífilis merece ser destacada por el crecimiento nacional en el número de casos en los últimos años, tanto en gestantes como en su forma congénita⁷. Sus manifestaciones clínicas son el resultado de la infección por la bacteria espiroqueta Treponema pallidum, que se adquiere, principalmente, de forma sexual o vertical. Cuando ocurre la transmisión transplacentaria, existe la posibilidad de prematuridad, aborto o muerte fetal, además de las secuelas, como sordera, dificultades de aprendizaje, progresión de daños en los dientes, ojos y articulaciones, que muchas veces son irreversibles ⁸.

Entre otras complicaciones, la sífilis congénita (SC) está dentro de las causas perinatales evitables a través de diagnóstico y tratamiento efectivos durante el embarazo. Por lo tanto, existe una relación directa entre su control y la calidad de la atención prenatal, justificando la necesidad de seguimiento, valoración y mejora de esa atención en los diferentes servicios y niveles de complejidad ⁹. Entonces, una cobertura adecuada de la ESF es indispensable para una mejor atención prenatal que, en consecuencia, impactará en la sífilis gestacional (SG) y congénita ¹⁰.

Considerando la importancia de la ESF en la estructuración de la APS y en la calidad del acceso a la salud de la población, su impacto es notable, especialmente en regiones con gran vulnerabilidad social, como en el Nordeste, una región brasileña históricamente marcada por grandes diferencias socioeconómicas ¹¹. Este estudio tiene como objetivo conocer las relaciones que existen entre los avances en la cobertura de la Estrategia de Salud Familiar en los nueve estados del Nordeste brasileño y las tasas de detección de sífilis gestacional y congénita entre los años 2008 y 2017.

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio observacional, descriptivo y transversal, en el que se analizó la relación entre la cobertura de la ESF y el número de casos de SG y SC. Para determinar la población del estudio, se utilizaron las tasas de detección de ambas enfermedades en los nueve estados de la región Nordeste, así como en toda la región, entre los años 2008 y 2017, a partir de información obtenida en la página web del Departamento de Condiciones Crónicas e Infecciones de Transmisión Sexual (DCCITS) del Ministerio de Salud (MS).

La información sobre la cobertura de la ESF fue catalogada a través de la base de datos de la Secretaría de Atención Primaria en Salud (SAPS) del MS. Posteriormente, se calculó la cobertura promedio para cada uno de los años del estudio, para cada uno de los estados y para toda la región.

Los datos también fueron cotejados, correlacionando las tasas de detección de SG y SC de los nueve estados del Nordeste y de esa región en su conjunto con sus respectivos promedios anuales de cobertura de la ESF. Para eso, se realizó la prueba del coeficiente de correlación de Pearson para esas dos variables, utilizando el software Statistical Package for the Social Sciences 25 (SPSS).

El SPSS es un programa y un paquete estadístico desarrollado por IBM con diferentes módulos, abarcador y fácil de manejar. Sus principales funciones son la preparación y validación de datos, modelos de regresión, modelos estadísticos avanzados, tablas, tendencias, categorías, análisis geoespacial y funciones de simulación. La prueba exacta de Pearson o prueba de chi-cuadrado, a su vez, es utilizada cuando se desea analizar la asociación entre una variable nominal y otra variable nominal u ordinal, pudiendo ser calculada por el programa antes mencionado.

Para estos análisis se asumió un nivel de significancia de <0,05%. Los datos fueron organizados y almacenados por el programa Microsoft Office Excel (versión 2013), y analizados por SPSS (versión 25.0), considerando r ≥ 0.100 (no existe correlación significativa entre las variables); 0.050 ≤ r <0.100 (existe una correlación débil entre las variables); 0.010 ≤ r <0.050 (existe una correlación significativa entre las variables); 0,001 ≤ r <0,010 (existe una correlación altamente significativa entre las variables); p <0,001 (existe una correlación extremadamente significativa entre las variables).

Al utilizar únicamente datos secundarios y disponibles públicamente, la consideración por el Comité de Ética en Investigación con Seres Humanos fue eximida, de acuerdo con las Resoluciones 466/2012, 510/16 y 580/18 del Consejo Nacional de Salud de Brasil.

RESULTADOS

En el intervalo de tiempo analizado se identificó un aumento en la tasa de detección de casos de sífilis durante el embarazo (435%), así como de casos de sífilis congénita (285%) en el Nordeste. Cabe mencionar el año 2017, en el que cerca de 66.000 nacidos vivos (NV) se vieron afectados por la forma congénita de esa enfermedad (8.1 casos por 1.000 NV). Al mismo tiempo, hubo un aumento en la cobertura de la ESF de 11,6%, (promedio de 79,15% en el período) (Tabla 1). El tratamiento estadístico utilizado mostró que la expansión de esa estrategia, entre 2008 y 2017, tiene una correlación extremadamente significativa con un aumento en la tasa de detección de SG (r = 0.000) y SC (r = 0.000) (Tabla 1, Figuras 1 y 2).

Tabla 1.  Tasas de detección de sífilis en embarazadas y congénita por año de diagnóstico y cobertura de la ESF, región Nordeste, Brasil, 2008-2017. 

Fuente: DCCITS/SAPS

^*Casos por cada 1.000 nacidos vivos por año de diagnóstico.

^**Cobertura anual media

Fuente: autores

Figura 1.  Diagrama de dispersión simple que muestra la correlación entre la cobertura de la ESF (%) y la tasa de sífilis en el embarazo por mil nacidos vivos con una línea de ajuste, Nordeste, Brasil, 2008-2017. 

Fuente: autores

Figura 2.  Diagrama de dispersión simple que muestra la correlación entre la cobertura de la ESF (%) y la tasa de sífilis congénita por mil nacidos vivos con una línea de ajuste, Noreste, Brasil, 2008-2017. 

El análisis estadístico de los datos estatales permitió identificar que, así como los datos agrupados de la región, en la medida que aumentaba la cobertura de la ESF, la tasa de detección de casos de SG también se incrementaba significativamente en la mayoría de los estados. Sin embargo, de los nueve estados del Nordeste, en solo uno, Paraíba, esa asociación fue negativa, mostrando un aumento en la cobertura de ESF, sin embargo, con una reducción en la tasa de detección. Los estados Rio Grande do Norte y Sergipe también mostraron un comportamiento diferente, ya que, a través del modelo adoptado para el análisis, no se observó correlación entre las variables. Entre los estados analizados, el que mostró mayor asociación positiva fue Bahía (Tabla 2).

Tabla 2.  Correlación entre la cobertura de la ESF y la tasa de detección de sífilis en embarazadas, Nordeste, Brasil, 2008-2017. 

Fuente: Autores

Con relación a SC, las correlaciones fueron muy similares a lo que se vio con la SG, o sea, hubo correlación entre la expansión de la cobertura de la ESF y el aumento en la tasa de detección de SC en la mayoría de los estados, con énfasis en Bahía y en Pernambuco, donde esa correlación fue más fuerte. A diferencia de la mayoría de los estados, Rio Grande do Norte, Sergipe y Paraíba no mostraron asociación entre las variables (Tabla 3).

Tabla 3.  Resultados de la correlación entre la cobertura de la ESF y la tasa de detección de sífilis congénita, Nordeste, Brasil, 2008-2017. 

Fuente: Autores

DISCUSIÓN

Las tasas de incidencia de SC y SG son conocidas como centinelas del servicio de salud, ya que revelan información sobre la asistencia proporcionada, principalmente a la embarazada y al recién nacido. Al tratarse de una enfermedad prevenible y tratable, el mantenimento de altas tasas puede sugerir vulnerabilidades en el servicio de salud¹², que permiten tanto la aparición de nuevos casos como altos niveles de subregistro de la enfermedad ¹³.

En este estudio se encontró, un aumento en la cobertura de la ESF, acompañado de mayores tasas de detección de SC y SG en la mayoría de los estados de la región Nordeste, a excepción de los estados Paraíba, Sergipe y Rio Grande do Norte que, frente al método de análisis adoptado, no mostraron correlación positiva entre la cobertura de la ESF y la notificación de casos de SG y SC, fenómeno que puede ser explicado por el subregistro ¹⁴⁾ y por la reducción de las inversiones en salud pública experimentadas, principalmente después de un período de crisis financiera en Brasil, entre 2014 y 2017, que culminó con una gran inestabilidad política y en la congelación del gasto y las inversiones en salud ¹⁵.

Las correlaciones positivas entre la cobertura de la ESF y la detección de SC y SG identificadas en ese análisis corroboran con otros estudios, como uno similar realizado en el estado de Goiás ¹⁰. Tal hallazgo sugiere una relación causal de esos factores con la expansión de la Atención Primaria en Brasil, que, a través de la ESF, promovió una mejora en la calidad de la atención prenatal y del recién nacido, que tienen, en sus protocolos, el cribado y la notificación de sífilis tanto en la embarazada como en el niño expuesto a la bacteria, reduciendo así el subregistro, con énfasis a partir de 2017, mediante la adopción de criterios más amplios en la definición de casos de SG y SC, contribuyendo a la mejora de la confiabilidad de los datos más recientes ¹³.

Los estudios también afirman que la expansión de las pruebas en la atención primaria, campo de acción de la ESF, proporcionó un aumento en la capacidad para identificar las personas asintomáticas con sífilis, lo que resultó en un aumento de los casos de sífilis adquirida, SG y SC. Asimismo, afirman que los equipos que realizaron pruebas rápidas ampliaron significativamente la identificación y notificación de casos en mujeres embarazadas, permitiendo una atención y tratamiento prenatal rápido y oportuno, incluso en casos asintomáticos, reduciendo así la posibilidad de infección fetal ¹⁶.

Otro aspecto que sugiere una relación causal es la implantación y expansión de la Red Cegonha, desde 2011, estableciendo guías para una atención maternoinfantil de calidad y reforzando el acompañamiento de la gestación juntamente con la APS, especialmente en los casos de mayor riesgo ¹⁷. La influencia de la estrategia en la detección de enfermedades también fue señalada en un estudio basado en datos de Maranhão ¹⁸.

Sin embargo, parece que otros factores deben ser considerados en el análisis del aumento en la tasa de detección de SG y SC en el período estudiado, entre ellos, la expansión de las ITSs ¹⁹. La mayor ocurrencia de sífilis adquirida en los estados estudiados sugiere un aumento de las prácticas sexuales sin protección, impactando en el crecimiento de casos de SG y reflejando en la dificultad de interrumpir la cadena de transmisión de la sífilis, principalmente por la reinfección de embarazadas a través de parejas sexuales no tratadas ¹³.

Además, investigaciones ^12,20 señalan dificultades, como el conocimiento y la calificación técnica insuficiente de los profesionales de la salud para enfrentar el problema de la sífilis en la atención prenatal. Otro factor, también importante, fue la escasez de penicilina nacional, principalmente en 2015 ²¹, lo que puede explicar las tasas más altas de SG y SC en el Nordeste en 2017.

Otros estudios también relacionan tal crecimiento con las condiciones socioeconómicas de la población, o sea, muchos aspectos están interactuando para ese aumento de casos y no solo el aumento de notificaciones. Elementos como el perfil poblacional, la vulnerabilidad social y las debilidades encontradas en el sistema de salud y el acceso al mismo por parte de la población más pobre pueden estar relacionados con el mantenimiento de altas tasas de SC ²². Esta hipótesis se sustenta al observar el perfil de la población más afectada por la enfermedad, que es más prevalente en mujeres negras, con baja escolaridad, bajo nivel socioeconómico y peor acceso a los servicios de salud, lo que las hace más vulnerables a la infección por sífilis y otras enfermedades, además de reducir el acceso a un tratamiento adecuado ^23,24,

Incluso frente a estas vulnerabilidades, el Sistema Único de Salud, principalmente a través de la ESF, ha logrado importantes avances relacionados con el seguimiento del embarazo, del puerperio y del desarrollo infantil, resultando en una mejor calidad de vida para la población y en planificación familiar, ya que democratiza el acceso a la salud y permite adecuar el trabajo a la realidad de la comunidad asistida.

Finalmente, es importante resaltar que el estudio en pantalla tiene limitaciones, por involucrar el análisis de datos secundarios de los Sistemas de Información en Salud, los cuales pueden presentar fallas en la notificación de casos. A pesar de eso, se cree que, por ser datos oficiales y de relleno obligatorio en todos los servicios de salud, aunque se consideren fallos, no anularemos los resultados conseguidos y sus resultados nos permitirán lograr los objetivos propuestos.

CONCLUSIONES

Se encontró, por lo tanto, a través del modelo estadístico utilizado, que la expansión de la estrategia de salud familiar, entre 2008 y 2017, tuvo una correlación positiva y significativa con un incremento en la tasa de detección de Sífilis en Embarazadas y de Sífilis Congénita en los siguientes estados del Nordeste: Alagoas, Bahia, Ceará, Maranhão, Pernambuco y Piauí. No se encontró relación significativa entre la tasa de detección de SC con la cobertura de ESF en Sergipe, Rio Grande do Norte y Paraíba. Tampoco existe correlación entre la tasa de detección de SG y la cobertura de ESF en Sergipe y Rio Grande do Norte, pero en Paraíba se encontró una relación inversamente proporcional entre esas dos variables.

Incluso frente a estas vulnerabilidades, el Sistema Único de Salud, principalmente a través de la ESF, ha logrado importantes avances relacionados con el seguimiento del embarazo, del puerperio y del desarrollo infantil, resultando en una mejor calidad de vida para la población y en planificación familiar, ya que democratiza el acceso a la salud y permite adecuar el trabajo a la realidad de la comunidad asistida.

Sin embargo, a pesar de los esfuerzos para aumentar la cobertura de la ESF y reducir las tasas de infecciones por sífilis, el Nordeste presenta grandes desafíos, considerando que sus números siguen por encima de lo deseado. Tal escenario es influenciado por varios aspectos que perpetúan no solo el mantenimiento de altas tasas de sífilis, sino también otras ITSs y abarcan desde debilidades sociales hasta problemas relacionados con el manejo de los recursos invertidos en salud y la falta de inversiones en educación profesional continua, lo que dificulta el manejo de estas enfermedades.