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INTRODUCCIÓN
La quimioterapia antineoplásica (QT) es una de las modalidades de tratamiento del cáncer sistémico que se lleva a cabo mediante la administración de fármacos citotóxicos, ya sea solos o en combinación, que se dirigen a las células cancerosas1,2. Sin embargo, el QT tiene una acción inespecífica sobre células con alta capacidad proliferativa, es decir, actúa tanto sobre células cancerosas como sobre células normales que tienen una rápida renovación. Por lo tanto, provoca toxicidades a los tejidos normales que se manifiestan por efectos adversos al QT1,2.
Los efectos adversos agudos (EA) pueden aparecer durante el período de administración del fármaco y hasta 24 horas después de finalizado o pueden aparecer más tarde, tardando meses o años en manifestarse3. Los EA más comunes son náuseas, vómitos, inapetencia, diarrea, constipación, debilidad, fatiga, alopecia, anemia, neutropenia, entre otros2,4. Estos EA pueden generar daños físicos, psicoemocionales, sociales, espirituales y económicos5.
Por lo tanto, los pacientes con cáncer sometidos a QT requieren cuidados destinados a prevenir y controlar los EA para garantizar una mejor calidad de vida y la continuidad del tratamiento1)(2)(6. Las enfermeras tienen un papel importante en la prevención, identificación, manejo y control de EA relacionados con QT7 y, para orientar la gestión de los cuidados de enfermería utilizan la Sistematización de la Atención de Enfermería (SAE) como herramienta.
De acuerdo con la Resolución No. 358/2009 del Consejo Federal de Enfermería (COFEN) de Brasil, SAE es una metodología de trabajo de Enfermeros, realizada a través del Proceso de Enfermería, que se da en cinco etapas: historia de enfermería (anamnesis y examen físico); Diagnósticos de enfermería (DE); planificación del cuidado de enfermería (resultados esperados y acciones a tomar); implementación de la atención y evaluación de la efectividad de las acciones8. Dentro del Proceso de Enfermería, el razonamiento diagnóstico permite la construcción del plan de cuidados e intervenciones de enfermería. En la práctica clínica de Enfermería en Oncología, los DE orientarán acciones profilácticas y/o terapéuticas, educación/orientación en salud para la prevención y manejo de signos y síntomas de la enfermedad, EA relacionados con QT y acciones sobre las necesidades psicosociales y familiares del individuo5.
Ya se han desarrollado estudios con el propósito de identificar una posible DE relacionada con los tratamientos en pacientes con cáncer7)(9)(10. Carvalho et al9 realizaron un estudio que busca construir DE aplicable a pacientes oncohematológicos, que tienen EA post-QT, con base en términos identificados por enfermeras oncológicas en la Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería (CIPE®). Sousa et al10 realizaron una evaluación de registros médicos de pacientes oncohematológicos para identificar posibles términos en registros de enfermería que fueran comparables a DE, según la Taxonomía II de NANDA. Otro estudio buscó identificar los DE más frecuentes en pacientes oncohematológicos, sometidos solo a QT, a partir del análisis de historias clínicas7. El conocimiento de los DE prioritarios para una clientela específica de pacientes ayuda al razonamiento diagnóstico de las enfermeras11.
Aunque estos estudios presentan datos sobre la DE relacionados con EA de la QT, los resultados se basan en datos retrospectivos de EA que presentan los pacientes con cierto tipo de cáncer al final del tratamiento. Ningún estudio ha realizado un relevamiento de posibles DE relacionados con potenciales EA agudos en pacientes oncológicos que están recibiendo QT asociado o no a otras terapias oncológicas.
Así, este estudio tiene como objetivo identificar posibles Diagnósticos de Enfermería relacionados con los efectos adversos agudos de la quimioterapia antineoplásica en pacientes con cáncer.
MATERIAL Y MÉTODO
Diseño del estudio
Se trata de un estudio observacional, descriptivo, transversal, con abordaje cuantitativo, realizado en el ambulatorio de quimioterapia de un hospital público, universitario y grande, con atención exclusivamente a través del Sistema Único de Salud (SUS), ubicado en Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
Población y muestra
Los pacientes fueron seleccionados por muestra de conveniencia, de acuerdo con los siguientes criterios de elegibilidad: personas de 18 años o más, diagnosticadas de malignidad y sometidas a QT ambulatorio durante el período de recolección de datos. Se excluyeron los pacientes con incapacidad física y psíquica para comunicarse, que presentaban somnolencia por efectos de medicamentos y además imposibilitaban la realización de entrevistas, y cuyos registros físicos no estaban disponibles para consulta. La muestra fue formada por 70 pacientes.
Recolección de datos
La recolección de datos se llevó a cabo de octubre de 2017 a mayo de 2018. El estudio se llevó a cabo en tres etapas. Etapa 1: entrevista a los pacientes incluidos en el estudio para obtener los datos sociodemográficos de la muestra; Paso 2: acceso a la historia clínica de los pacientes para obtener datos sobre la condición clínica y el protocolo QT; y paso 3: revisión de la literatura sobre posibles toxicidades y EA relacionados con el protocolo QT y posible DE. Se utilizó un instrumento semiestructurado y adaptado, construido por los autores, como una guía para la recolección de datos, que contiene: datos sociodemográficos (sexo, color de piel auto informado, edad y estado civil), datos clínicos (sitio del tumor primario, estadio de la enfermedad, presencia de metástasis, sitio de metástasis y otros tratamientos concomitantes, como cirugía y/o radioterapia), datos relacionados con QT (protocolo - monoterapia/politerapia, QT en uso, medicamentos pre-QT).
Las posibles toxicidades y EA de cada paciente se identificaron con base en el libro de texto, referencia en oncología en Brasil, titulado “Terapêutica oncológica para enfermeiros e farmacêuticos” 4 con base en los fármacos que formaban parte del protocolo QT de cada paciente de la muestra. Los datos sociodemográficos y clínicos no se asociaron con posibles toxicidades y estaban destinados únicamente a caracterizar la muestra. Las toxicidades se clasificaron en: reacciones neurológicas, pulmonares, cardiovasculares, gastrointestinales, hepáticas, vesicales/renales, reproductivas, metabólicas, hematológicas, dermatológicas, anafilácticas y fatiga. Posteriormente, se identificaron los posibles EA para cada toxicidad relacionada con la QT.
Finalmente, los posibles DE fueron elaborados según la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I) versión 2018-202011. Los posibles ND se estructuraron según la toxicidad y EA que pudieran ocasionarlos y se presentaron dentro de cada dominio al que pertenece en la taxonomía NANDA-I.
Análisis estadístico
El análisis cuantitativo y descriptivo de las variables de estudio se realizó mediante el software Statistical Package for Social Science (SPSS), versión 19.0. Se calcularon las frecuencias absolutas (FA) y relativas (FR) para toxicidades sociodemográficas, clínicas y posibles identificadas, así como medidas de tendencia central (media y mediana) y dispersión (desviación estándar, mínima y máxima) cuando corresponda. Los posibles DE se han descrito cualitativamente y se han asociado con posibles EA.
Consideraciones éticas
El estudio forma parte del proyecto titulado “Prácticas de salud integradoras y complementarias: evidencia para la atención en oncología”, el cual fue aprobado, con CAAE número 66568117.1.0000.5149, por el Comité de Ética en Investigación - COEP de la Universidad Federal de Minas Gerais y por el Hospital das Clínicas/EBSERH, según resolución del Consejo Nacional de Salud 466/201212. Todos los participantes firmaron un formulario de consentimiento informado (FCI).
RESULTADOS
La muestra estuvo formada por el 58,6% de pacientes del sexo femenino, la mayoría auto declaradas de color pardo y el 52,9% estaban casadas. La edad promedio fue de 53,8 años y la mayor proporción de pacientes se encontraba en el grupo de edad de 40 a 59 años. La Tabla 1 muestra los datos sociodemográficos de los participantes del estudio.
Tabla 1. Características sociodemográficas de la muestra (n=70). Belo Horizonte - MG, Brasil, 2019.
Nota: DP= Desvió estándar
En cuanto a las características clínicas de los pacientes, el lugar del cáncer primario más prevalente fue el colon y recto y la mama, ambos con una frecuencia relativa del 30%. La fase IV estuvo presente en la mayoría (51,4%) de la muestra. La metástasis estuvo presente en el 55,7% de los pacientes, el 28,2% en más de un lugar y el 33,3% tenía lugares desconocidos. El pulmón fue el órgano más afectado (7,6%) por metástasis.
Además del QT, el 80% (n = 56) de la muestra se sometió a cirugía y el 34,3% (n = 24) se sometió a radioterapia. Cabe señalar que el 14,3% (n = 10) de la muestra se sometió a las tres modalidades de tratamiento para el cáncer. En la Tabla 2, se presentan los datos clínicos relacionados con el diagnóstico de cáncer y el tratamiento de la muestra.
Tabla 2. Características clínicas de la muestra (n=70). Belo Horizonte - MG, Brasil, 2019.
Notas: DE= Desvió Estándar; QT= Quimioterapia antineoplásica; *Sarcomas= Sarcoma de Kaposi, sarcoma sinovial, sarcoma de tejidos blandos, osteosarcoma; **Otros= próstata, ovario, pulmón (2), neuroblastoma cervical. *** Porcentaje calculado en base al número total de pacientes que tuvieron metástasis. **** Porcentaje calculado considerando la muestra total n = 70; El paciente puede haberse sometido a más de una opción de terapia.
Todos los individuos que recibieron QT para el tratamiento del cáncer fueron sometidos a protocolos de premedicación (pre-QT). En este estudio, los fármacos más utilizados en pre-QT fueron ondansetrón (94,3%), dexametasona (81,4%), ranitidina (60,0%), ácido fólico (32,8%), difenhidramina (22,8%), manitol (15,7%) y metoclopramida (14,3%). Cabe señalar que el mismo paciente utilizó uno o más medicamentos pre-QT.
Predominó la poliquimioterapia (70%), con un 32,7% sometido al protocolo conocido como Folfox (oxaliplatino, 5-fluorouracilo (5-FU) y leucovorina). La Tabla 3 presenta información relacionada con los protocolos de tratamiento antineoplásico.
Tabla 3. Distribución de los participantes del estudio según protocolo de quimioterapia antineoplásica y potenciales toxicidades (n=70). Belo Horizonte - MG, 2019.
Todos los participantes tienen toxicidad hematológica potencial (leucopenia, trombocitopenia y/o anemia), cardiovascular (cambios electrocardiográficos agudos como arritmias y cambios crónicos como insuficiencia cardíaca congestiva); gastrointestinal (náuseas, vómitos, mucositis, diarrea y constipación); dermatológicos locales (flebitis, dolor, eritema y necrosis tisular por extravasación del fármaco) y sistémicos (alopecia, alteraciones ungueales, urticaria, erupción cutánea, síndrome mano-pie, hiperpigmentación y fotosensibilidad) durante todo el tratamiento, entre otros signos y síntomas.
El daño neurológico fue un EA frecuente (90%), que puede ser leve o grave, transitorio o permanente, como encefalopatía (confusión, agitación, mareos), neuropatía periférica (parestesia, debilidad muscular, impotencia, disminución de reflejos), neuropatía craneal (ototoxicidad, alteración del gusto), neuropatía autonómica (constipación, alteraciones urinarias, atonía vesical), síndromes cerebelosos (dismetría, ataxia, nistagmo, vértigo), entre otros.
La Tabla 4 muestra los 36 posibles DE identificados, categorizados según las toxicidades generales y sus posibles EA.
Tabla 4. Diagnósticos de Enfermería de acuerdo con los eventos adversos inducidos por quimioterapia antineoplásica según la taxonomía de NANDA-I (2018-2020)11. Belo Horizonte, MG, 2019.
Nota: NANDA-I = North American Nursing Diagnosis Association International;
* Diagnósticos de enfermería que se repiten en otras toxicidades.
Los EA tienen repercusión sistémica, por lo que un mismo EA se asoció con más de un dominio de la taxonomía NANDA-I11 y, en consecuencia, generó más de un DE. A su vez, algunos dominios y DE se han correlacionado con más de un EA, por lo que aparecen más de una vez. El dominio de seguridad/protección es el que tiene más DE (n = 12) y está relacionado con seis toxicidades, y el dominio de eliminación e intercambio es el segundo más presente en número de DE identificados, con ocho DE relacionados con cuatro toxicidades.
DISCUSIÓN
Este estudio buscó identificar posibles DE en base a las características de los protocolos QT de los pacientes incluidos. Predominó el sexo femenino (58,6%) en la muestra. Asimismo, datos en la literatura demuestran la presencia de 50% o más, estando compuesto por mujeres13. Además, los lugares primarios más prevalentes en la muestra fueron mama, colon y recto. Las estimaciones para el período de tres años 2020-2022 señalan que el cáncer de mama femenino es el más frecuente, excepto el cáncer de piel no melanoma, en todas las regiones brasileñas, y el cáncer de colon y recto tiene una estimación de riesgo aproximada para hombres y mujeres14, lo que corrobora el predominio de mujeres en la muestra.
En cuanto al grupo de edad, la mayor proporción de pacientes se encuentra entre los 40-59 años (48,6%), con una media de 53,8 años. Oliveira et al15 encontraron que la edad promedio del primer diagnóstico de cáncer en Brasil fue de 51,9 años. Los datos del Instituto Nacional del Cáncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) también indican que la mayoría de las personas con cáncer se encuentran en el grupo de mediana edad14. Incluso con las tecnologías de monitoreo y detección temprana del cáncer, la fase IV fue la más prevalente (51,4%) y la mayoría (55,7%) de la muestra tiene metástasis. La fase predice la extensión y la gravedad del cáncer y sirve como base para definir el tratamiento1. Según el Ministerio de Salud, el 60% de los pacientes con cáncer en Brasil son diagnosticados en una etapa avanzada de la enfermedad (III y IV)16.
Además del QT, el 80% de las personas se sometieron a cirugía, el 34,3% se sometieron a radioterapia y el 14,3% se sometieron a las tres modalidades de tratamiento. En cuanto a los protocolos, predominó la poliquimioterapia (70%), siendo el protocolo Folfox el más prevalente (n = 16; 32,7%). Cabe destacar que este protocolo es muy utilizado para el tratamiento del cáncer de colon y recto4)(17)(18, siendo uno de los más frecuentes en la muestra.
En cuanto a las posibles toxicidades según los protocolos QT de la muestra, todos los participantes tienen potencial toxicidad hematológica, gastrointestinal, cardiovascular y dermatológica, además de que el 90% presenta potencial daño neurológico. Los estudios demuestran que el manejo de los EA aún no es adecuado en la práctica de la salud, ya que los síntomas no se manejan bien o se subestiman a los signos y síntomas ya esperados por el tratamiento19,20. Se sabe que los EA son elementos que limitan la continuidad del tratamiento y tienen un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes2,6.
La asistencia de enfermería en QT engloba una serie de actividades, de acuerdo con la Resolución COFEN número 569/2018, que permite la aplicabilidad del SAE, actuando en la planificación, organización, ejecución, supervisión y evaluación de la atención de los pacientes en tratamiento y desempeño oncológico en la prevención, minimización y tratamiento de EA21.
La precisión en la identificación de los posibles EA de los tratamientos oncológicos es una valiosa herramienta para diseñar cuidados de enfermería con el objetivo de prevenir, minimizar y resolver los EA, aunque se consideren ineviTables por la citotoxicidad de los fármacos20. Esto es porque la ausencia de medidas adecuadas para el manejo de EA por parte del equipo asistencial del servicio se convierte en un elemento limitante en la continuidad del tratamiento, precisamente porque impacta en la calidad de vida de las personas con neoplasias2,6.
La implementación de PE para pacientes oncológicos sometidos a QT permite la construcción de planes de atención de enfermería basados en evidencia científica y es confiable a las necesidades del paciente, enfocándose en brindar asistencia de manera humanizada, holística, calificada y competente22. En este proceso, los DE son fundamentales, ya que se enumeran con base en el razonamiento clínico del enfermero y a partir de ellos se guiará la atención de manera adecuada e individualizada11,23.
En este estudio, pudimos identificar 36 DE basados en la EA del QT. Los dominios con mayor predominio de DE fueron seguridad/protección, y eliminación e intercambio. Una encuesta realizada en las salas de un hospital universitario de Río de Janeiro para identificar las necesidades de atención de los pacientes con cáncer y correlacionar estas necesidades con los dominios de la taxonomía NANDA, logró identificar los dominios: nutrición; eliminación e intercambio; actividad/reposo; rol/relaciones; afrontamiento/tolerancia al estrés23. Estos resultados corroboran lo encontrado en este estudio.
Sousa et al10 identificaron 30 DE mediante el mapeo de los registros médicos de pacientes onco-hematológicos en una clínica en Río de Janeiro. Comparando con el DE encontrado en este estudio, tenemos en común la identificación de los diagnósticos de Riesgo de infección, Riesgo de sangrado, Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, Riesgo de caídas, Estreñimiento, Riesgo de estreñimiento, Retención urinaria, Dolor agudo, Fatiga, Náuseas y Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades10. La mayoría de los estudios que buscan identificar la DE aplicable en pacientes con cáncer se dirigen a la muestra para pacientes con tipos específicos de cáncer7)(9)(10. Cabe señalar que las investigaciones recientes sobre la DE son escasas en la literatura.
En resumen, la atención a los pacientes con cáncer es compleja, ya que las necesidades pueden surgir de cuestiones psicosociales, espirituales, patológicas, QT y EA. Por lo tanto, la identificación de DE permite esTablecer metas en el proceso de atención y, para ello, los profesionales deben conocer y estar capacitados en cuanto a la metodología y marco teórico que requieren SAE y PE en su implementación y ejecución22,23.
La falta de identificación de las características definitorias de los pacientes en QT es una limitación de este estudio. Sin embargo, nuestro objetivo solo es identificar los DE. La ausencia de literatura actual sobre la aplicación de la DE en oncología también fue un factor limitante en este estudio.
CONCLUSIONES
La identificación de potenciales DE en base a los protocolos QT permite proponer planes de atención para satisfacer las necesidades de los pacientes con cáncer, principalmente con un enfoque en la prevención de la aparición y la minimización de EA. En este estudio, identificamos 36 DE según la Taxonomía NANDA-I basada en la posible EA de QT para nuestra muestra, que tenía predominantemente pacientes con cáncer de mama y colon y recto.
Por lo tanto, debido a los diversos impactos y vulnerabilidades que los EA pueden ocasionar en la vida del individuo, es de suma importancia que los profesionales de Enfermería reconozcan los EA potenciales y apliquen el SAE tomando como referencia teórica metodológica el PE, con identificación de DE y cuidado planificación, para actuar en la prevención, seguimiento y manejo de EA en QT. El manejo adecuado de los EA mejora la calidad de vida y la continuidad del tratamiento. Finalmente, se espera que este trabajo contribuya a la mejora de la práctica de enfermería en Oncología y promueva la reflexión sobre la aplicabilidad de SAE y PE en la atención de pacientes oncológicos que reciben QT.
