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INTRODUCCIÓN
A pesar de los avances en el campo de la medicina, la sepsis sigue siendo un grave problema de salud pública. Los estudios epidemiológicos han demostrado que esta enfermedad causa innumerables muertes en todo el mundo y supone una pesada carga para los sistemas de salud públicos y privados 1,2. Aunque las cifras mundiales sobre sepsis son escasas y, en ocasiones, controvertidas, se estima que cada año se pueden diagnosticar alrededor de 30 millones de nuevos casos de la enfermedad, con el potencial de causar más de 5 millones de muertes 3.
En Brasil, la incidencia de hospitalizaciones por sepsis aumentó más del 50% entre 2006 y 2015, con una tasa de letalidad de alrededor del 46%, siendo mayor en los hospitales públicos (55%) que en los hospitales privados (37%) 4. Según el estudio SPREAD 5, que evaluó 229 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) del país en 2014, casi el 30% de este tipo de camas estaban ocupadas por pacientes con sepsis o shock séptico, y la mortalidad asociada fue de 55,4%. Esta alta letalidad es aún más evidente cuando se comparan los datos nacionales con los de otros países, como lo hizo el estudio PROGRESS 6, que encontró que la mortalidad hospitalaria por sepsis en Brasil fue del 67,4 %, superior a la de países como Argentina (56,6 %), India (39,0%), Estados Unidos (42,9%) y Australia (32,6%).
Algunos factores relacionados con la calidad de la atención en salud pueden estar asociados con esta alta mortalidad. En parte, puede atribuirse al desconocimiento por parte de los profesionales de la salud sobre los signos de gravedad asociados a la enfermedad y a la falta de estandarización de conductas por parte de muchas organizaciones, lo que conduce a un diagnóstico tardío y consecuente retraso en el inicio de las medidas terapéuticas 7,8. Además, los problemas relacionados con la cultura de seguridad, la falta de disponibilidad de recursos, así como las barreras para acceder a los servicios de salud, también pueden influir en estos números.
En las últimas décadas, el reconocimiento de la sepsis como una de las principales causas prevenibles de morbimortalidad en el mundo 9ha propiciado el surgimiento de iniciativas de mejora de la calidad basadas en protocolos gestionados, enfocados al diagnóstico precoz y al tratamiento adecuado y oportuno de la enfermedad. Un meta análisis identificó que los programas de mejora de la calidad aumentan el cumplimiento de los paquetes de tratamiento y disminuyen la mortalidad 10. Mientras tanto, la Campanha de Sobrevivência à Sepse (CSS, por sus siglas en portugués, traducida como Sepsis Survival Campaign), junto con el Instituto para la Mejora de la Salud(IHI), ha desarrollado programas educativos y paquetes de tratamiento de la sepsis cada cuatro años, es decir, medidas basadas en evidencia que, cuando se realizan en conjunto, producen buenos resultados 7,11.
En los países de América del Sur, desde el Instituto Latinoamericano de Sepsis (LASI) se ha venido proponiendo apoyar a las organizaciones que pretendan mejorar la calidad de atención a los pacientes sépticos, a través de la implementación de programas educativos y la generación y difusión de conocimiento, con base en los protocolos de la CSS 5,11. A pesar de este conocimiento, faltan publicaciones sobre iniciativas para mejorar la calidad de la sepsis en países emergentes y de bajos ingresos 3, especialmente en los servicios de urgencias, que son la puerta de entrada para la mayoría de los pacientes sépticos.
En este contexto, el presente estudio tuvo como objetivo describir el proceso de implementación de una intervención participativa y multifacética para mejorar la atención de la sepsis y sus efectos en la mejora de la calidad de la atención.
MATERIAL Y MÉTODO
Para llevar a cabo este estudio, se siguieron las guías SQUIRE (Standards for Quality Improvement Reporting Excellence)12, que proporcionan un modelo para reportar nuevos conocimientos sobre cómo mejorar la calidad de la atención en salud.
Contexto e identificación de la oportunidad de mejora
Este estudio fue realizado en el bienio 2017/2018 en el Sector de Urgencias del Hospital Regional de Cariri (CRH), ubicado en Juazeiro do Norte, Ceará, en el Nordeste de Brasil. El hospital tiene carácter terciario, público y estatal y cuenta con 219 camas hospitalarias y 90 camas de emergencia, con atención mensual de unos 2.500 pacientes. El CRH forma parte de la red de hospitales administrados por el Instituto de Salud y Gestión Hospitalaria, institución privada sin fines de lucro calificada como Organización Social de Salud (OSH). Inaugurado en 2011, cuenta con un certificado de acreditación de nivel tres de la Organización Nacional de Acreditación y sus líneas estratégicas son la atención de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, politraumatismos y sepsis.
Con el objetivo de favorecer un clima organizacional de cambio, se creó un equipo de liderazgo multidisciplinar con profesionales con conocimientos relevantes, credibilidad y autoridad para impulsar mejoras en los procesos. Este grupo estuvo integrado por un médico y tres enfermeros (coordinadores del sector de urgencias), un administrador de empresas, un asesor de calidad, además del gerente de riesgos, el coordinador general de enfermería y el director general del hospital (n=9). Después de realizar una técnica de grupo nominal 13, la atención al paciente séptico fue seleccionada participativamente como un objetivo de mejora para ser implementado en el Departamento de Emergencia de CRH.
Intervención
La planificación de la intervención siguió tres lineamientos principales: 1) diseño participativo, que se aseguró al involucrar a un equipo multidisciplinario relacionado directamente con el problema; 2) basado en datos, porque las acciones de intervención se dirigieron a los criterios de calidad de peor conformidad en la primera evaluación del nivel de calidad después del análisis mediante un diagrama de Pareto; 3) y multifacética, considerando que una suma de intervenciones es más efectiva para la mejora 14.
Considerando un análisis cualitativo estructurado con un diagrama de causa y efecto y una evaluación inicial basada en criterios de calidad, se elaboró un diagrama de afinidad (Tabla 1), con el objetivo de ordenar y sistematizar las intervenciones propuestas por el grupo en cuatro líneas estratégicas: acciones gerenciales, acciones educativas, sistemas de información y reorganización del trabajo.
Tabla 1: Diagrama de afinidad que guía las intervenciones de mejora de la calidad. Juazeiro do Norte, CE, 2017
A partir de ahí, se elaboró un plan de acción para la implementación de las acciones propuestas, presentado en un diagrama de Gantt. Se socializaron iniciativas de cambio al interior de la institución a partir de capacitaciones, discusiones de casos clínicos, visitas in situ, visitas y acercamientos individuales a los colaboradores, siguiendo los lineamientos de CSS y LASI.
Hasta la implementación de las medidas de mejora de la calidad, no existía una clasificación de riesgo, es decir, la indicación de que el paciente pudiera ser portador de sepsis. Considerando que este es el primer contacto del usuario con un profesional de la salud, el enfermero que actúa en la clasificación de riesgo pasó a ser el responsable de señalar una posible sepsis, con base en la alteración de los signos vitales o la presencia de disfunción orgánica. Tan pronto como esto ocurriera, el paciente debería recibir atención médica inmediata y, si se confirmara la sospecha, se abriría el protocolo de sepsis.
En consecuencia, el nombre del paciente sería marcado con color rojo en la historia clínica electrónica, indicando la prioridad de atención, y el paciente seguiría con un cartel indicando que tuvo sepsis, conteniendo los plazos para la reevaluación. La farmacia realizó la liberación del antimicrobiano lo antes posible y el laboratorio agilizó la recolección de sangre y la liberación de los resultados de las pruebas.
Los datos de desempeño fueron evaluados mensualmente por el comité de sepsis, que utilizó los criterios de calidad construidos para evaluar el cumplimiento; ya partir de estos datos se generaron indicadores. Los resultados fueron presentados mensualmente en las reuniones con los equipos.
Estudio de intervención
Para estudiar el efecto de la intervención, este proyecto de mejora incluyó un diseño cuasi-experimental del tipo antes-después.
La población de este estudio comprendió todas las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de sepsis en el sector de urgencias del CRH. La sepsis se considera una condición potencialmente fatal causada por una respuesta desregulada del organismo humano a la infección 15. Todos los pacientes que cumplieron con este criterio, durante el período en cuestión, fueron analizados en este estudio. Las unidades de estudio fueron las hojas de cálculo del censo diario de los pacientes que tenían abierto el protocolo de sepsis. Se excluyeron las historias clínicas de los pacientes que no presentaban signos de infección, los pacientes con datos no disponibles o inexistentes, los que fallecieron dentro de las 3 horas del diagnóstico de sepsis y los que se encontraban en cuidados al final de la vida.
La recolección de datos de la primera evaluación se realizó entre septiembre y noviembre de 2017, la intervención entre diciembre de 2017 y marzo de 2018 y la reevaluación entre abril y junio de 2018. Para ello se utilizó un instrumento de elaboración propia a partir de los 10 desarrollados. criterios. Las fuentes para la recolección de datos fueron las historias clínicas y los formularios de tamizaje del protocolo de sepsis. Los datos fueron recolectados por un médico previamente entrenado y una enfermera previamente entrenada, quienes evaluaron el nivel de cumplimiento de los criterios. Para este estudio, solo se consideró un evento de sepsis por hospitalización de cada paciente.
Medidas
Se elaboró una lista con 10 criterios (Tabla 2), que definieron la calidad del servicio evaluado. Cada criterio se detalló en cuanto a su definición, excepciones y aclaraciones para que pudieran ser interpretados de la misma manera por diferentes evaluadores.
Tabla 2: Criterios para evaluar la calidad del proceso de atención al paciente con sepsis. Juazeiro do Norte, CE, 2017
* El término sepsis grave dejó de usarse desde 2016 y, por lo tanto, se cambió en la segunda evaluación.
En cuanto al tipo de datos, los primeros nueve criterios analizados se relacionaron con el proceso y el último con el resultado, siendo que todos evaluaron la validez de apariencia, contenido y criterio (evidencia científica).
Posteriormente, se analizó la confiabilidad a través de un estudio piloto con 30 pacientes y dos evaluadores. La concordancia de los indicadores se consideró fuerte o perfecta en todos los casos, considerando que tenían un índice Kappa mayor o igual a 0,8.
Análisis de los datos
Para evaluar la calidad, antes y después de la intervención, se calculó la estimación puntual y el intervalo de confianza (IC: 95%) del nivel de cumplimiento de los 10 criterios de calidad adoptados.
Con el fin de evaluar el efecto de la intervención, se estimó la mejora absoluta y relativa de cada criterio. Para comprobar la significación estadística de la mejora detectada se realizó un contraste de hipótesis unilateral calculando el valor z, considerando como hipótesis nula la ausencia de mejora, que se rechazó cuando el valor p era inferior a 0,05. La elección de la prueba unilateral se debió a que la hipótesis es claramente unidireccional (en el sentido de mejora), y por tanto la prueba bidireccional sería más restrictiva.
Adicionalmente, se elaboró una representación gráfica de los principales problemas de calidad identificados en las evaluaciones. Inicialmente, a partir de una Tabla de frecuencias absolutas y relativas de incumplimiento, posteriormente se diseñó un diagrama de Pareto antes-después, donde fue posible evaluar la mejora absoluta lograda y comparar el nivel de calidad entre las evaluaciones. Para facilitar la visualización de este gráfico, los datos de la segunda evaluación se estandarizaron para una muestra compatible con la primera.
RESULTADOS
Proceso de implementación de la intervención
Se recomienda la descripción del proceso de implementación de la intervención para comprender los efectos de un estudio dirigido a mejorar la atención a la salud 12. El proceso de intervención tuvo una duración aproximada de diez meses, desde su concepción hasta la segunda recolección de datos en junio de 2018. En las fases iniciales, se creó un comité de sepsis y se nombró un liderazgo para mejorar este proceso. Las primeras acciones fueron la actualización del protocolo de sepsis según la evidencia científica más actual, seguida de la revisión de los documentos utilizados para la atención de estos pacientes (ficha de tamizaje y guía antimicrobiana) y la evaluación del nivel de calidad asistencial entre septiembre y noviembre de 2017. Después de analizar los datos de los criterios de calidad, se presentó la evaluación a los equipos responsables y se llevó a cabo la reestructuración de la línea de atención de la sepsis. Se incluyeron acciones permanentes de sensibilización para la adherencia al protocolo, definición de metas, presentación de indicadores mensuales, entre otras. Los detalles de la secuencia cronológica de la implementación de la intervención se pueden ver en la Figura 1.
Mejorar la calidad de la atención a los pacientes con sepsis
Hubo una mejora absoluta en todos los criterios de proceso (criterios 1-9) y letalidad (criterio 10), que disminuyó del 36% al 26% (p=0,005), según la Tabla 3. En la preintervención, siete criterios tuvieron valores de cumplimiento inferiores al 75%, con especial énfasis en la reevaluación dentro de las 3 horas (criterio 2) y reclasificación correcta (criterio 4), que tuvieron porcentajes de cumplimiento del 23% y 48%, respectivamente. Tras la intervención, la mejora fue significativa (p<0,05) en ocho de los 10 criterios, y sólo dos de ellos permanecieron con un nivel de cumplimiento inferior al 75%.
En este punto, vale la pena mencionar que los criterios “Reevaluación dentro de las 3 horas” y “Recolección de hemocultivos antes de antimicrobianos” obtuvieron una mejora relativa superior al 50%, logrando las tasas más altas observadas. El cumplimiento total de los criterios varió de 0 a 17,5%.
Tabla 3: Cumplimiento de criterios de calidad y estimaciones de mejora. Juazeiro do Norte, CE, 2018
NS: No significativo, es decir, p>0,05; * Prueba de valor z unilateral.
Fuente: Elaboración propia.
La evaluación inicial mostró una frecuencia absoluta de 843 no conformidades, las cuales se redujeron a 506 luego de la implementación de las medidas propuestas. En el gráfico de la segunda evaluación se pudo observar que la mejora alcanzada fue del 67% y que hubo una reducción en el número de no conformidades de todos los criterios, lo que ilustra la efectividad del proyecto (Figura 2).
A pesar de la evidente mejoría, los resultados alcanzados por los criterios “Correcto antimicrobiano administrado en la primera hora” y “Adecuada reposición de volumen” no obtuvieron significación estadística, representados por un valor de p superior a 0,05.
Consecuencias no deseadas de la intervención
Un resultado beneficioso inesperado fue la reducción de la tasa de estancia hospitalaria de los pacientes ingresados con sepsis, que pasó de una media de 16 a 13,7 días.
Si bien se ha observado una mejora constante en el desempeño de la atención a los pacientes sépticos, ha existido una gran resistencia por parte de los cirujanos y ortopedistas para adherirse a las medidas propuestas, a pesar de la sensibilización realizada. Otra dificultad enfrentada fue el alto grado de rotación de profesionales.
DISCUSIÓN
Contribuciones de estudio
Este estudio contribuyó a mejorar la calidad de atención de los pacientes con sepsis, ya que presentó un modelo de intervención capaz de aumentar con éxito el cumplimiento de los indicadores de calidad propuestos y disminuir la letalidad en este grupo de pacientes considerado prioritario para la atención hospitalaria. De la comparación con estudios previos, este estudio se destaca por haber construido indicadores e intervenciones específicas para los pacientes atendidos en el servicio de urgencias, escenario crítico para la atención oportuna de los pacientes con sepsis, cuando la mayoría de los estudios disponibles abordan el ámbito de la UCI 5 14 17 18. Además, el estudio incluyó a todos los pacientes en el período analizado, sin verse afectado por errores aleatorios en el proceso de muestreo.
Hay pocos estudios en países de bajos y medianos ingresos que evalúen el tema de la mejora de la calidad relacionada con la sepsis. En Brasil, estas publicaciones están prácticamente restringidas a las realizadas por LASI, principalmente en la región sureste del país, de tal manera que este estudio, además de formar parte de un grupo selecto y restringido de publicaciones nacionales, probablemente no tenga precedentes en Brasil. la región noreste, especialmente en los departamentos de emergencia.
Una de las particularidades de este estudio fue describir el uso de ciclos de mejora participativos y multifacéticos como herramienta de gestión para cambiar contextos. Los ciclos de mejora son procedimientos sistemáticos y científicamente rigurosos para abordar objetivos de calidad en el campo de la gobernanza clínica y en la ciencia de la mejora de la calidad de la atención sanitaria, donde se pueden utilizar diferentes modelos desarrollados en la industria, como los propuestos por Deming y Juran 13.
El enfoque participativo y multifacético ha sido descrito y ha mostrado excelentes resultados 8 14 19 20.
Mejora de la calidad de la atención
La mejora identificada en este estudio puede explicarse por componentes intrínsecos de la intervención multifacética implementada, entre los que podemos destacar el compromiso de la alta y media gerencia. El liderazgo es el dominio central de las iniciativas de mejora de la calidad que sustentan el desarrollo de todas las demás acciones, y sería poco probable que cualquier intervención estratégica tuviera éxito sin el apoyo de un liderazgo fuerte y consistente 21. Este fue el modelo de gestión que se encontró en el escenario de CRH, que participó en todas las fases del proyecto, incluyendo el apoyo a las acciones de intervención y la recolección de resultados.
Además, el escenario de intervención se desarrolló en un lugar donde el equipo de salud está acostumbrado a trabajar con un enfoque protocolizado, y la capacidad organizativa está encaminada al desarrollo de acciones que faciliten la mejora continua de la calidad. En ese contexto, los colaboradores recibieron educación continua, con el objetivo de traer las últimas evidencias sobre el manejo de pacientes sépticos, ya que la capacitación del personal se encuentra entre las principales estrategias asociadas con la mejora en el resultado de estos pacientes 8,19. Se sabe que, en los países en desarrollo, existe una gran brecha entre la prestación de atención de salud basada en evidencia y el tratamiento realizado al lado de la cama22. En cuanto a la sepsis, esta baja conciencia conduce al reconocimiento tardío de la enfermedad y al consiguiente retraso en las medidas terapéuticas.
Otro probable factor asociado al resultado alcanzado fue el uso de la auditoría continua y la retroalimentación a los profesionales como instrumentos para potenciar la adherencia a los indicadores. EsTablecer estándares, monitorearlos, identificar y resolver los problemas a medida que se presenten son estrategias para incrementar el cumplimiento de los indicadores 7,23.
Como factor esencial para la mejoría identificada, también es posible citar la reestructuración del protocolo clínico para el cuidado de pacientes sépticos, de tal manera que la herramienta de tamizaje pasó a ser guiada por enfermeros. La participación de enfermería en los procesos hospitalarios es una práctica conocida 7 20 24, donde el tamizaje inicial realizado por una enfermera incrementó el cumplimiento del criterio 1, que versaba sobre el diagnóstico precoz de la enfermedad, corroborando otras publicaciones 20,25, siendo este un factor clave en la reducción de la mortalidad 19.
La reducción del 10% en la letalidad por sepsis identificada en este estudio se ve reforzada por otros estudios que tenían como objetivo aumentar la adherencia a los paquetes de tratamiento 17,18. Un estudio realizado en tres continentes mostró que, por cada 10% de aumento en el cumplimiento de las buenas prácticas, hubo una reducción en la tasa de letalidad del orden de 3 a 5% 17. En Brasil, un estudio 26que evaluó 25 instituciones públicas demostró un aumento del 8,3% en el cumplimiento de los paquetes de tratamiento y una reducción del 6,8% en la letalidad. La mayor reducción de la letalidad identificada en el presente estudio puede explicarse por la identificación temprana de estos pacientes, ya que la mayoría tenía la enfermedad aún reconocida en la clasificación de riesgo, puerta de entrada del servicio de urgencias, así como por la menor gravedad de las pacientes y el nivel inicial
Limitaciones
El estudio se realizó en un solo centro, como ocurre con la mayoría de los estudios de mejora de la calidad, por lo que se debe tener precaución al extrapolar las estimaciones del nivel de calidad encontradas a otros centros. Otra implicación fue la ausencia de un grupo de control paralelo, lo que no permite decir si la mera disponibilidad de recomendaciones nacionales no tuvo efecto en la mejora de procesos y resultados. El análisis de la tasa de letalidad y tiempo de estancia hospitalaria fue crudo, sin estandarización para posibles variables de confusión que pudieran tener diferente prevalencia en los periodos previo y posterior a la intervención. Sin embargo, el resultado de la intervención es consistente con los relatos de otros estudios, tanto para la atención a la salud de la sepsis como para otras cuestiones clínicas, sugiriendo que el método de mejoramiento fue decisivo en el cambio de la realidad local.
CONCLUSIÓN
El modelo de intervención presentado fue eficaz para mejorar la calidad de la atención de la sepsis en un país emergente, especialmente en el servicio de urgencias, y se asoció con una reducción de la tasa de letalidad. Los hallazgos presentados tienen implicaciones para investigadores, profesionales de la salud y gestores como iniciativa para cambiar realidades, ya que el método es factible y posiblemente sostenible en el largo plazo. Futuros estudios podrán identificar las razones de la falta de adhesión de los profesionales de la salud a algunos criterios, así como designar este modelo para los hospitales de emergencia del país, en un intento de intervenir en este importante problema de salud pública.
