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INTRODUCCIÓN
En la atención médica, existe una tendencia hacia la atención centrada en el paciente (ACP) y a la toma de decisiones compartidas (TDC). La ACP surge como respuesta al enfoque biomédico que se orienta sólo a resolver la enfermedad, que ignora a la persona y carece de sentido humanista1,2. Este modelo de atención, permite la participación del paciente con su médico en la toma de decisiones. Las tendencias mundiales muestran que los pacientes son más participativos, tienen mayor satisfacción y beneficio en su estado de salud3.
La TDC implica una negociación y un compromiso entre el médico y el paciente, es un proceso en el que ambos seleccionan las mejores opciones terapéuticas diagnósticas y basadas en evidencia3.
Se han desarrollado diversos instrumentos de evaluación para la TDC4,5, sin embargo, la mayoría desde la perspectiva del paciente. Otros utilizan un observador que codifica un video o una grabación de audio de la consulta médica, o ambos. Existen pocos instrumentos que consideran la perspectiva del médico, como la escala Observación de la Participación del Paciente en la Toma de Decisiones (OPCIÓN), cuya fiabilidad y validez no han sido evaluadas6,7 y el Cuestionario Compartido de Toma de Decisiones de 9 ítems versión médica (SDM-Q-Doc) con adecuadas propiedades psicométricas8.
El SDM-Q-Doc se desarrolló en Alemania con base a una reformulación del SDM-Q-9 en versión para pacientes8,9, consta de 9 preguntas, con respuestas que abarcan de 0 "totalmente en desacuerdo" a 5 "completamente de acuerdo". Se puede obtener una puntuación final de 0 a 45; para que estos valores se adapten de 0 a 100, para facilitar la interpretación, se consigue multiplicando el total de la suma de las respuestas por 20 y dividiéndolo entre 9. Si faltan dos items o menos por contestar, se suplen por el valor de la mediana de las respuestas, pero si se encuentran más de dos se elimina la encuesta8. Este cuestionario se ha traducido a diversos idiomas, por ejemplo, inglés, hebreo, coreano, malayo y persa10.
El campo de Atención Primaria carece de un instrumento en español que mida el proceso de TDC en la práctica clínica desde el punto de vista del médico. Para utilizar el SDM-Q-Doc se requiere realizar una adaptación transcultural que incluye la traducción y toma en cuenta aspectos culturales de la población11. Además, es necesario evaluar las características métricas esenciales para valorar la precisión de un instrumento como la fiabilidad y la validez. Dichos procesos permiten aplicar el cuestionario en el entorno deseado y garantizar la calidad de su medida12,13.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio es validar la versión en español del SDM-Q-Doc en su versión para médicos. Debido al escasez de cuestionarios con este constructo, por un lado, y a la necesidad de contar con instrumentos genéricos, en diferentes idiomas, que permitan estudios comparativos a nivel internacional.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio transversal, multicéntrico y de validación clinimétrica, registrado en el Comité de Investigación y Ética del Instituto Mexicano del Seguro Social, con el folio R-2015-785-028.
Se realizó adaptación transcultural, utilizando las recomendaciones de International Test Commission (ITC), Guidelines for Translating and Adapting Tests13 y las pautas descritas por Beaton y cols.12 con las siguientes fases:
Traducción directa: Dos traductores médicos mexicanos tradujeron de forma independiente el instrumento original al español. Por consenso resolvieron discrepancias culturales y se obtuvo una versión.
Síntesis y conciliación de la versión por un comité de expertos: El comité se integró por dos médicos de familia, un psicólogo, un psiquiatra y un profesional en el idioma mexicano, este último trabajó en una institución pública en investigación. Evaluaron la equivalencia semántica, de concepto y de contenido, obteniendo una versión preliminar.
Traducción inversa: Dos traductores alemanes tradujeron de manera independiente la versión preliminar al alemán (desconocían la versión original). Por consenso resolvieron discrepancias culturales y se obtuvo una versión.
Conciliación de la traducción inversa con autores del cuestionario original: La versión generada fue enviada a los autores originales. Evaluaron similitud con la versión original.
Análisis de comprensión en una muestra de pacientes: Se realizó muestra por conveniencia. Participaron miembros del Colegio Mexicano de Medicina Familiar A. C. (CMMF). Se les envió el instrumento por correo electrónico, y por ésta misma vía, lo entregaron. El instrumento constó de datos sociodemográficos y comprensión del cuestionario, en caso de no ser comprendida, se indicó que especificara la sugerencia en la redacción; si no fue comprendida en más del 15 %, requirió revisión por el comité de expertos.
La versión final se aplicó en 37 Unidades de Atención Primaria, de 17 estados de la República Mexicana. Se incluyeron: Médicos de familia pertenecientes al CMMF, mexicanos, activos en la práctica médica institucional y/o privado, que tomen decisiones clínico-terapéuticas relacionadas con el diagnóstico y/o tratamiento de un paciente. Se excluyeron médicos que no firmaron el consentimiento informado y se eliminaron cuestionarios con 3 o más preguntas incompletas en las variables principales. Además, se recolectaron datos sociodemográficos y profesionales del médico y características del paciente consultado.
Para el análisis clinimétrico, el tamaño de muestra fue 338 médicos, cuando la hipótesis nula afirmaba que el coeficiente de correlación de Pearson era igual a cero y la hipótesis alternativa era unilateral; la prueba Z de Fisher con una significación de 0,05 tendría una potencia de 0,90 para detectar una correlación de 0,15, calculada en base a nQuery Advisor versión 7,0. El muestreo fue por conveniencia.
El procedimiento fue: el médico en su consultorio antes de iniciar su jornada laboral realizó una aleatorización simple con los pacientes agendados del día, al paciente seleccionado le brindó la atención médica, y en caso de tomar una decisión en el diagnóstico y/o tratamiento, el médico respondió el instrumento inmediatamente al término de la consulta; si no se tomó una decisión, se realizó nuevamente la aleatorización.
Se realizó estadística descriptiva para variables categóricas y medidas de tendencia central y dispersión para variables continuas. La prueba de chicuadrada se utilizó para el tratamiento de variables categóricas y la prueba de la t de Student o la prueba de la U de Mann-Whitney para las variables continuas.
Respecto a la fiabilidad, el criterio para evaluar los items se basó en una correlación inter-item, así como en una correlación corregida de item-escala. Los valores inferiores a 0,60 se consideraron bajos, de 0,61 a 0,69, moderados, y 0,70 o más, altos. La consistencia interna se estimó con el Alfa de Cronbach.
Se realizó análisis factorial con el método de máxima verosimilitud con rotación Varimax, considerando factores significativos con valores superiores a 1 y factores de carga superiores a 0,40. Se utilizaron las pruebas de esfericidad de Barlett para identificar la aplicabilidad del análisis factorial con significancia estadística p < 0,05 y Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) para relacionar los coeficientes de correlación entre las variables, cuanto más cerca de 1 implica que la relación es alta. Se utilizó el programa Statistical Product and Service Solutions (SPSS), versión 22, de International Business Machines (IBM), para Windows.
RESULTADOS
En la adaptación transcultural:
Traducción directa: Hubo pocas discrepancias, como el uso del tiempo verbal; los traductores llegaron a un acuerdo y obtuvieron una versión unificada.
Síntesis y conciliación de la versión por un comité de expertos: En cuatro items (5, 6, 7 y 8) y las instrucciones, se aceptó la traducción realizada en la fase previa. En cinco items (1, 2, 3, 4 y 9), en la pregunta guía 1 y en las opciones de respuesta, se realizaron modificaciones menores (cambiar alguna palabra parar mejorar la comprensión). Y en la pregunta guía 2 se realizó cambio mayor, de “¿Qué decisión se tomó (por ejemplo: ¿Qué tratamiento?)” a “Durante la consulta ¿se tomó alguna decisión? (p.ej. ¿Qué tratamiento?)”
Traducción inversa: Presentó escasas discrepancias y los traductores llegaron a un acuerdo.
Conciliación de la traducción inversa con autores del cuestionario original: Se decidió que la pregunta guía 2 fuera igual al SDM-Q-9.
Análisis de comprensión en una muestra de médicos: Participaron 31 médicos, predominaron mujeres con 19 (61,3%); estado civil soltero/a con 16 (51,6 %); media de edad 39,9 años (DE 9,5). Tuvieron buena comprensión de los items a excepción del 8 "Mi paciente y yo hemos elegido conjuntamente una opción de tratamiento", que fue la única con 5 (16,1 %) de discrepancia. Sin embargo, los expertos juzgaron que estaban descontextualizadas y fuera del contenido del item, por lo que no fueron modificadas.
Para la evaluación clinimétrica, el cuestionario (Anexo 1) fue enviado a 338 médicos, con tasa de respuesta de 271 (80,1 %). De estos, 52 (19,1 %) fueron eliminados por datos incompletos. Las características demográficas de los 219 médicos analizados se muestran en la Tabla 1. La decisión tomada por el profesional de la salud tuvo que ver con el diagnóstico en 64,8 % y con prescripción de tratamiento farmacológico el 78,5 %.
De los pacientes atendidos, 63,3 % fueron mujeres; con edad media de 39,9 años (DE 9,5), 74,4 % con enfermedades degenerativas crónicas y 25,3% solicitó atención médica debido a infecciones respiratorias y gastrointestinales, predominantemente agudas. El 62,0 % fueron citas programadas.
En general, la TDC fue una media de 73 sobre 100 (DE 29,3). Hubo significancia estadística entre la TDC con pacientes masculinos y con pacientes con cita no programada. En el caso de los médicos, la TDC se asoció al género femenino (p < 0,05).
No se observaron valores negativos en la correlación de item corregido — con la correlación total, esto muestra que no hay confusión en los items. Los items tienen gran poder de discriminación ya que todos son mayores que 0,80. El Alfa de Cronbach fue 0,963.
En relación al cuestionario, se observó un efecto cielo en los items 1, 5 y 9 (más del 50%) correspondiente a la toma de decisiones, la información de comprensión y el acuerdo de seguimiento médico-paciente; y un efecto de suelo en los items 2, 6 y 8 que corresponde a cómo les gustaría participar al paciente, opción de tratamiento y selección conjunta del tratamiento. Hubo una alta correlación (>0,8) entre items individuales y totales. Los items mostraron un rango medio de 3,1 a 4,1, entre "algo de acuerdo" y "totalmente de acuerdo" (Tabla 2). Para mostrar estos resultados, se utilizó la versión oficial en inglés del documento SDM-Q-Doc de la Dra. Scholl8.
Tabla 2. Items y parámetros. Media, DE, IC del 95% y correlación total de ítem corregido.
| Items | TD (%) | MD (%) | AD (%) | AA (%) | MA (%) | TA (%) | Media (DE) | IC 95% | Correlación total - item corregido |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Le he informado claramente a mi paciente que se debe tomar una decisión sobre su atención. | 11,9 | 0,0 | 2,3 | 1,8 | 17,4 | 66,7 | 4,13 (1,6) | 3,89 - 4,34 | 0,872* |
| 2. Le pregunté a mi paciente exactamente como le gustaría participar en la toma de decisiones. | 15,5 | 2,3 | 5,0 | 16,4 | 30,6 | 30,1 | 3,3 (1,79) | 3,09 - 3,56 | 0,836* |
| 3. Le informé a mi paciente que existen diferentes opciones de tratamiento para su problema de salud. | 12,8 | 0,09 | 1,4 | 12,3 | 26,5 | 46,1 | 3,7 (1,6) | 3,54 - 3,98 | 0,901* |
| 4. Le expliqué claramente a mi paciente las ventajas y desventajas de los posibles tratamientos. | 13,2 | 0,5 | 1,8 | 11,9 | 25,1 | 47,5 | 3,7 (1,6) | 3,54 - 3,99 | 0,903* |
| 5. Ayudé a mi paciente a entender toda la información. | 11,0 | 0,0 | 0,9 | 6,4 | 24,7 | 57,1 | 4,0 (1,5) | 3,82 - 4,24 | 0,896* |
| 6. Le pregunté a mi paciente qué opción de tratamiento prefiere. | 15,1 | 3,2 | 13,2 | 20,1 | 21,0 | 27,4 | 3,1 (1,7) | 2,86 - 3,32 | 0,839* |
| 7. Mi paciente y yo hemos valorado ampliamente las diferentes opciones de tratamiento. | 14,2 | 3,2 | 5,0 | 16,4 | 27,9 | 33,3 | 3,4 (1,7) | 3,16 - 3,62 | 0,883* |
| 8. Mi paciente y yo hemos escogido conjuntamente una opción de tratamiento. | 14,6 | 5,9 | 3,7 | 15,5 | 28,3 | 32,0 | 3,3 (1,7) | 3,08 - 3,55 | 0,867* |
| 9. Mi paciente y yo nos hemos puesto de acuerdo sobre el seguimiento de su atención. | 11,9 | 0,5 | 0,5 | 10,0 | 21,0 | 56,2 | 3,9 (1,6) | 3,73 - 4,17 | 0,908* |
TD: Totalmente en desacuerdo; MD: Muy en desacuerdo; AD: Algo en desacuerdo; AA: Algo de acuerdo; MA: Muy de acuerdo; TA: Totalmente de acuerdo; DE: Desviación estándar; IC: Intervalo de confianza.
p = 0,01*
Se realizó análisis factorial para conocer el modelo que mejor se ajusta al cuestionario. El item 1 explicó una varianza del 77,2 %. El item 2 tenía un valor propio de 0,75, y los otros una carga factorial <0,5. El valor propio más bajo correspondió al item 9 con 0,069. La prueba de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) fue de 0,924 con una esfericidad de Barlett estadísticamente significativa (X2 = 2307,3, df = 36 y p < 0,0001) (Tabla 3).
Tabla 3. Resultado de análisis de constructo (AMV) con valores propios mayores de 1 y varianza total explicada.
La matriz de correlación de Pearson fue positiva; en general la relación inter-item es mayor a 0,606 (Tabla 4).
Tabla 4. Matriz de correlación inter item de Pearson.
| Item | (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 1 | ||||||||
| 2 | 0,712 | 1 | |||||||
| 3 | 0,803 | 0,724 | 1 | ||||||
| 4 | 0,782 | 0,749 | 0,845 | 1 | |||||
| 5 | 0,868 | 0,712 | 0,815 | 0,818 | 1 | ||||
| 6 | 0,606 | 0,697 | 0,680 | 0,687 | 0,614 | 1 | |||
| 7 | 0,660 | 0,682 | 0,739 | 0,734 | 0,709 | 0,835 | 1 | ||
| 8 | 0,655 | 0,645 | 0,700 | 0,710 | 0,675 | 0,823 | 0,878 | 1 | |
| 9 | 0,836 | 0,682 | 0,827 | 0,822 | 0,903 | 0,658 | 0,723 | 0,747 | 1 |
1 = Tome una decisión, 2 = Cómo participar, 3 = Diferentes opciones, 4 = Ventajas y desventajas, 5 = Comprensión de información, 6 = Opción preferida, 7 = Opciones de evaluación, 8 = Selección conjunta y 9 = Acuerdo de seguimiento. p= 0,01
DISCUSIÓN
La adaptación transcultural es uno de los pasos iniciales para contar con un instrumento validado11,15. Una vez realizada la traducción directa, el comité de expertos evaluó los resultados de comprensión, como lo señalan las directrices de desarrollo ITC16.
Posteriormente, se realizó la traducción inversa, procedimiento similar a otros estudios17,18, para el envío a los autores originales del cuestionario, quienes conformaron un comité para su análisis, como lo han realizado con otros cuestionarios de su autoría.
En la fase de análisis de comprensión del cuestionario, durante la revisión de cada item por el comité de expertos se consideró un porcentaje estricto, a diferencia de otro estudio que utilizaron cifras más altas de 20-30 %19.
Las propiedades psicométricas relacionadas a la consistencia interna fueron adecuadas, similar a los resultados de Ebrahimi y cols., que validaron este cuestionario en médicos iraníes y obtuvieron un resultado de 0,901, aunque este se hizo con urólogos10. No obstante, este parámetro fue mayor a lo reportado por Scholl y cols. con 0,888.
Al analizar la correlación corregida item-total, los 9 items tuvieron un gran poder discriminatorio (0,80); esto es notable, de acuerdo a los señalado por Nunnally y Bernstein que 0,30 o más es un punto de corte significativo20.
Con respecto al item 1 hay resultados contradictorios18; si bien, en este estudio explicó la mayor parte de la varianza. Rodenburg-Vandenbussche y cols. tuvieron dificultades con su integración al cuestionario, donde los mejores resultados del modelo fueron cuando se excluyeron los items 1 y 921; sin embargo, con base en la coherencia de la teoría y la comparación con otros estudios se decidió conservar los 9 items.
Otra diferencia en los resultados de este estudio con los de Scholl y cols. es que las cargas de los factores fueron mayores que 0,4 en uno de los items, mientras que en el estudio original fue 0,4 en 7 de 9 items8. La explicación más plausible podría ser la homogeneidad de la muestra estudiada, ya que los médicos comparten muchas características comunes, principalmente su especialidad y la población a la que asisten.
