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INTRODUCCIÓN
La neumonía nosocomial es aquella que se presenta posterior a las 48hrs del ingreso hospitalario (1), se define como un proceso inflamatorio de etiología infecciosa que puede ser precoz si se presenta en un plazo menor a 5 días o tardía si es mayor a esto (1, 2).
La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) es un tipo de neumonía nosocomial que se caracteriza por presentarse en pacientes con uso de una vía aérea artificial (3, 4). Es la segunda causa de infección nosocomial más común en el paciente crítico con una incidencia entre 5% – 50% y una mortalidad atribuible similar, además presenta un aumento de los días de hospitalización de entre 4 – 13 días (5) lo que significa un importante aumento del gasto sanitario a nivel país.
El desarrollo del cuadro de neumonía nosocomial se vincula con la capacidad de virulencia y a la cantidad de patógenos que llegan a la vía aérea inferior, así como la respuesta inmune del paciente. El mecanismo más frecuente en el desarrollo de la NAVM es la aspiración de microorganismos que colonizan la orofaringe o en su defecto el tracto gastrointestinal superior (6), pacientes con uso de dispositivos de vía aérea artificial, supresión del reflejo tusígeno, formación de un biofilm bacteriano al interior del dispositivo y el uso de sondas de aspiración favorecen el desprendimiento de los microorganismos del biofilm lo que propicia la colonización traqueal y consecuentemente de la vía aérea inferior (7).
Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de la NAVM se encuentran factores intrínsecos como la disminución de las defensas del tracto respiratorio y cambios en la inmunidad sistémica, y factores extrínsecos como es la manipulación diagnóstica y terapéutica del dispositivo de la vía aérea y la estadía hospitalaria prolongada, además de la existencia de factores predisponentes como son enfermedades del sistema nervioso central, uso de sedación, edad mayor a 55 años, entre otros (3).
La atención en salud implica la participación de un equipo de enfermería encargado de otorgar cuidados de calidad, posicionando al profesional como responsable de la aplicación del sustento teórico basado en bibliografía actualizada, aplicación de teorías y modelos además de la gestión de los recursos a favor de la mejora del estado de salud de la persona gravemente enferma, por lo tanto, la misión del profesional de enfermería es y será la gestión y ejecución del cuidado por y para la persona (8).
Por esto, las prácticas en salud buscan la prevención del desarrollo de la enfermedad para alcanzar así los más altos estándares en seguridad de la atención. Dentro del contexto de la NAVM las prácticas de prevención que consideran como requisitos mínimo la higiene de manos en el manejo de la vía aérea, higiene bucal con clorhexidina, control y mantenimiento de la presión del cuff entre 20cmH2O y 30cmH2O, mantenimiento de una posición semisentada de 30° a 45°, uso correcto de sistemas de humidificación, disminución del número de intubaciones orotraqueales y disminución de su duración, evitar cambios rutinarios de circuitos y formación con entrenamiento del personal en el manejo de la vía aérea donde se considera el uso de sistemas de aspiración abiertos o cerrados (1, 3, 5, 9).
Es en este último punto donde los diferentes sistemas de aspiración forman parte de las medidas de prevención de la NAVM, se dividen en dos tipos como son el sistema de aspiración abierto (SAA) el cual considera la desconexión del paciente e introducción de un catéter de succión al interior del dispositivo de vía aérea generando riesgos de contaminación del circuito (10, 11), mientras que el sistema de aspiración cerrado (SAC) evita la desconexión del circuito disminuyendo los riesgos de contaminación (12, 13), además de esto en ambos sistemas se evidencian cambios significativos en lo que respecta a parámetros hemodinámicos (14, 15) sin mantener un estándar claro respecto a superioridad sobre cada uno de estos sistemas.
Esto es relevante en la atención otorgada por el profesional de enfermería quien es el encargado de la gestión del cuidado (16), en su función este debe dar lugar al logro de conocimientos que genere aportes y mejora de las prácticas, de la efectividad, eficiencia y seguridad de la gestión por medio de la investigación (17), que permite expandir el conocimiento y construir evidencia para dar sustento al cuidado o las acciones planificadas a ejecutar en base a la demostración científica (8). Es por esto que el objetivo del presente estudio es realizar una comparación de los dos tipos de sistemas de aspiración y su relación con la NAVM y las complicaciones hemodinámicas relacionadas a través de una revisión sistemática.
METODOLOGÍA
Revisión sistemática guiada por formulación de pregunta estructurada en base a formato PICO (18) considerando el tipo de sistema de aspiración utilizado, incidencia de NAVM y complicaciones hemodinámicas asociadas (tabla 1).
Tabla 1. Formulación de pregunta de investigación según formato PICO
| P Paciente o problema | I Intervención | C Intervención de comparación | O Resultado |
|---|---|---|---|
| Pacientes conectados a VMI con necesidad de aspiración de secreciones. | Uso de SAC. | Uso de SAA. | Mantención y/o disminución de la tasa de NAVM y las complicaciones hemodinámicas asociadas al dispositivo de aspiración. |
| ¿El uso de un sistema de aspiración cerrado versus uno abierto genera impacto en la tasa de infecciones asociadas a la ventilación mecánica y en complicaciones hemodinámicas relacionadas al procedimiento en pacientes conectados a VMI con necesidad de aspiración de secreciones? | |||
Las bases de datos utilizadas para la búsqueda fueron: PubMed, Biblioteca virtual en salud (BVS), EBSCO, Web of Science (WOS), ScienceDirect y Scopus. Los criterios de inclusión considerados fueron: estudios de los últimos 15 años (periodo 2004 – 2019), disponibilidad de archivos en formato completo de libre acceso, idioma de textos en inglés, español o portugués y publicaciones de tipo: articulo, ensayo o estudio clínico y estudio de cohorte.
La estrategia de búsqueda se dividió en dos grupos, para el primer grupo se realizó una búsqueda en base a descriptores no controlados como son "closed suction system" – "endotracheal suction system", dentro de este conjunto se utilizó el operador booleano "OR". Además, se utilizaron descriptores controlados en MeSH para "pneumonia" -– "VAP" con el uso del mismo operador booleano "OR", para la búsqueda final se utilizó el operador "AND" para establecer la conexión ambos conjuntos.
El segundo grupo considero el uso de descriptores no controlados como son "closed suction system" – "endotracheal suction system" conectados en su conjunto por el operador booleano "OR", además del término "parameters" como descriptor no controlado que se vinculó con el buscador controlado en MeSH "hemodynamic" por medio del operador booleano "OR", para la búsqueda final se utilizó el operador "AND" entre ambos conjuntos.
La formulación de estos conjuntos fue intencionada por los autores de la revisión sistemática para obtener mayor especificidad en la búsqueda.
Los resultados de búsqueda se obtuvieron en el mes de diciembre en el año 2019, para el primer grupo se obtuvieron 106 artículos mientras que para el segundo se encontraron 23, posteriormente se realizó la aplicación de filtros según criterios de inclusión y finalmente se efectuó la eliminación de duplicados encontrados en las diferentes bases de datos por medio del programa Mendeley Desktop versión 1.19.5 (Figura 1 y 2).
La selección final de artículos se realizó mediante lectura crítica considerando como primer filtro la lectura de título y resumen, se buscó la coherencia en base a la pregunta de investigación, posteriormente se realizó la lectura de la totalidad del cuerpo del artículo buscando recomendaciones como injerencias sobre la temática.
En el primer y segundo grupo al realizar la búsqueda de los resultados combinados se obtuvieron 106 y 23 documentos respectivamente, al aplicar los criterios de inclusión se obtuvieron 58 y 17 potenciales documentos que fueron sometidos a búsqueda de duplicados obteniendo así 41 y 10 potenciales artículos, de estos últimos 12 fueron incluidos en la revisión sistémica.
La calidad de los estudios fue interpretada en primera instancia según la metodología de estudio utilizada, según el impacto de respuesta a la pregunta de investigación y en base a una interpretación del escrito según las guías CASPe ó Critical Appraisal Skills Programme para cada uno de los documentos.
La revisión, así como lectura crítica de los estudios y la determinación de resultados o conclusiones de cada uno de estos fueron realizados por al menos 2 investigadores, cada uno de ellos planteó y determinó sus principales observaciones al momento de unificar los criterios finales en la tabla expuesta en el escrito; además se contó con un tercer investigador responsable de dar interpretación e integración de los conocimientos obtenidos, como además de guiar la síntesis de la evidencia.
RESULTADOS
En esta revisión se incluyeron 12 artículos, los cuales fueron clasificados en dos grupos, uno que corresponde a la relación entre el tipo de sistema de aspiración y NAVM el que considera 6 artículos y otro que relaciona el tipo de sistema de aspiración y las complicaciones hemodinámicas el que incluye de igual forma 6 artículos.
Los estudios se realizaron en diferentes países como son Egipto (2 estudios), Turquía (2 estudios), Brasil (2 estudios), España, Irán, Países Bajos, Corea, Suecia y Eslovaquia.
Según los datos demográficos la cantidad de personas incluidas en el grupo que relaciona el tipo de sistema de aspiración y neumonía fueron 601, para el grupo que relaciona el tipo de sistema de aspiración y complicaciones hemodinámicas se incluyeron 450, como resultado final en su totalidad fueron objeto de estudio 1051 personas.
Respecto al uso del sistema de aspiración utilizado en la muestra para el primer grupo incluye un total de 309 (51,4%) fueron sometidos al uso de un SAA mientras que 292 (48,2%) fueron sometidos al uso de un SAC, para el segundo grupo un total de 188 (50,6%) fueron sometidos al uso de un SAA mientras que 183 (49,3%) fueron sometidos al uso de un SAC.
Los participantes presentaban para el primer grupo una media de edad de 62,54 años, mientras que para el segundo grupo fue de 57,62 años. En ambos casos no se incluyen valores de población pediátrica debido a que en los estudios (23, 25). Por último, respecto al sexo en el primer grupo 367 (61,1%) corresponden a hombres y 234 (38,9%) corresponden a mujeres, para el segundo grupo 293 (65,1%) corresponden a hombres mientras que 157 (34,8%) corresponden a mujeres.
De los resultados para el primer grupo se identifica que la totalidad de los estudios (19, 20, 21, 22, 23, 24) determinó el microorganismo causal del desarrollo de NAVM, 5 estudios (19, 20, 21, 23, 24) hablan de la incidencia de NAVM, y 1 estudio vincula la mortalidad (21) al igual que los costos (20). Respecto de los resultados para el segundo grupo se identifica que la totalidad de los estudios (25, 26, 27, 28, 29) determinan alteraciones a nivel de la saturación de oxígeno (SatO2), 5 estudios (15, 26, 27, 28, 29) determinan cambios a nivel de la frecuencia cardiaca (FC) y en la presión arterial media (PAM) y 2 estudios (15, 28) determinan cambios en la presión arterial de oxígeno (PaO2) (tabla 2 y 3).
Tabla 2. Principales resultados de estudios sobre sistemas de aspiración y vínculo con NAVM.
| Titulo | Closed suction system versus open suction (19). | |
| Autores | Elmansoury A, Said H. | |
| Metodología | Estudio prospectivo | |
| Impacto neumonía asociada a ventilación mecánica – NAVM | NAVM | El uso de un SAC presenta una incidencia de 17,48 / 1000 días en ventilación mecánica (VM), mientras que el uso de un SAA presento una incidencia de 30,13 / 1000 días en VM, pese a esto los valores no poseen significancia estadística (valor P >0.05). |
| Microorganismo | La incidencia de NAVM para ambos sistemas de aspiración se asocia principalmente a Klebsiella spp. (incidencia en SAA 37,5 y en SAC 44,5), pese a esto los valores no poseen significancia estadística (valor P >0.05). | |
| Mortalidad | No existe una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. | |
| Costos | No es objeto de estudio. | |
| Titulo | Comparison of a close with an open endotracheal suction: cost and the incidence of ventilator – associated pneumonia (20). | |
| Autores | Jung JW, et al. | |
| Metodología | Estudio prospectivo | |
| Impacto neumonía asociada a ventilación mecánica – NAVM | NAVM | El uso de un SAA presento una incidencia levemente mayor respecto al grupo de SAC (incidencia en SAA 11,63 / 1000 días en VM y en SAC 10,7 / 1000 días en VM), pese a esto los valores no presentan significancia estadística (valor P > 0.05). |
| Microorganismo | La incidencia de NAVM para ambos sistemas de aspiración se asocia principalmente a Pseudomona aeuruginosa (incidencia en SAA 8 y en SAC 7), dichos valores los autores determinan que no poseen significancia estadística (valor P no indicado). | |
| Mortalidad | No es objeto de estudio. | |
| Costos | El uso de un SAA presenta un mayor impacto en los costos respecto a SAC, con una diferencia de 4,51 mil USD. | |
| Titulo | Comparison of the effects of close versus open endotracheal suction systems on the development of ventilator – associated pneumonia (21). | |
| Autores | Topeli A, Harmanci A, Cetinkaya Y, Akdeniz S, Unal S. | |
| Metodología | Estudio prospectivo randomizado | |
| Impacto neumonía asociada a ventilación mecánica – NAVM | NAVM | El uso de un SAA presento el desarrollo de NAVM en un 9% en comparación con el SAC que presento un desarrollo de 13%, pese a esto, los valores no presentan significancia estadística (valor P >0.05). |
| Microorganismo | La incidencia de NAVM para el SAA se asocia principalmente a Candida albicans y otras bacterias Gram negativas (distribución del 8%), pese a esto no existe significancia estadística (valor P > 0.05). En el grupo de SAC se asocia principalmente a Acinetobacter spp. (distribución del 11%) que presenta significancia estadística (valor P <0.05). | |
| Mortalidad | La mortalidad atribuida al SAC fue levemente mayor respecto al uso de un SAA (incidencia SAC del 27% en comparación a un 25% del SAA), pese a esto los valores no presentan significancia estadística. | |
| Costos | No es objeto de estudio. | |
| Titulo | Closed versus open suction system of the airways in the prevention of infection in ventilated patients (22). | |
| Autores | Hlinkova E, Nemcova J, Bielena K. | |
| Metodología | Estudio retrospectivo | |
| Impacto neumonía asociada a ventilación mecánica – NAVM | NAVM | No es objeto de estudio, plantea incidencia sobre signos y síntomas de NAVM. |
| Microorganismo | La incidencia de NAVM para el SAA se asocia principalmente a Candida albicans (incidencia 29,4%) mientras que en el grupo de SAC se asocia principalmente a Klebsiella pneumoniae (incidencia 32,6%), pese esto no existe significancia estadística (valor P >0.05). | |
| Mortalidad | No es objeto de estudio. | |
| Costos | No es objeto de estudio. | |
| Titulo | Effect of closed versus open suction system on the occurrence of ventilator associated pneumonia in neonates (23). | |
| Autores | Khamis G, Waziry O, Ghazal H, Ibrahim N. | |
| Metodología | Estudio cuasiexperimental | |
| Impacto neumonía asociada a ventilación mecánica – NAVM | NAVM | El uso de un SAA presento un mayor desarrollo de NAVM (ocurrencia del 60%) en comparación con el SAC (ocurrencia del 36%), los valores presentan significancia estadística (valor P <0.05). |
| Microorganismo | La incidencia de NAVM para ambos sistemas se asocia a Klebsiella, pese a esto no se indica en el estudio si existe significancia estadística. | |
| Mortalidad | No es objeto de estudio. | |
| Costos | No es objeto de estudio. | |
| Titulo | Clinical experience and incidence of ventilator – associated pneumonia using close versus open suction system (24). | |
| Autores | Akerman E, Larsson C, Ersson A. | |
| Metodología | Estudio observacional de cohorte | |
| Impacto neumonía asociada a ventilación mecánica – NAVM | NAVM | El uso de un SAC presento un mayor desarrollo de NAVM tanto temprana como tardía (incidencia 26,5% y 42,9% respectivamente) mientras que en el SAA el desarrollo fue menor, pese a esto los resultaron no poseen significancia estadística (valor P >0.05). |
| Microorganismo | La incidencia de NAVM para ambos sistemas se asocia a Klebsiella y Pseudomona auruginosa, pese a esto no se indica si existe significancia estadística como tampoco incidencia. | |
| Mortalidad | No es objeto de estudio. | |
| Costos | No es objeto de estudio. | |
DISCUSIÓN
Efectos en la NAVM y parámetros hemodinámicos
Múltiples estudios señalan que el SAA se asocia a una mayor incidencia de NAVM respecto del SAC, pese a esta tendencia los resultados no poseen significancia estadística en su mayoría (19, 20) por lo que no es posible determinar ciertas recomendaciones, solo 1 estudio (23) identifica un aumento de la incidencia de al menos un 24% de NAVM en el grupo de SAA por sobre el uso de un SAC con significancia estadística utilizando como población de estudio a neonatos, por esto se debe fomentar la investigación en este tipo de áreas para así encontrar las mejores prácticas que permitan el desarrollo y prevención de la NAVM.
Respecto a los parámetros hemodinámicos se encontraron que al menos 3 estudios presentaron valores con significancia estadística respecto a cambios en la FC, en 2 de ellos los cambios en los parámetros fueron similares (15, 26) y en 1 de ellos los cambios en la variable fueron mayores con el uso de un SAA (28) extendiéndose dichos cambios por al menos 5 minutos posterior intervención. En el parámetro de la SatO2 al menos 4 estudios presentan valor con significancia estadística, 2 de ellos (25, 29) determinan que los cambios de la variable son similares en ambos grupos, por el contrario, otras 2 investigaciones (15, 28) vinculan una disminución de dicha variable en mayor cuantía con el uso de un SAA por sobre un SAC, el uso de este último no presento disminución o bien fue mínimo el cambio de la variable, dichos cambios pueden ser importantes de considerar al momento de la selección del tipo de sistema de aspiración debido a la condición de gravedad de un paciente en estado crítico de salud debido a la mayor gravedad y vulnerabilidad (30).
Respecto de los cambios en la PAM se encontraron 3 investigaciones que no presentaron significancia estadística (26, 27, 29), al menos 2 de presentaron valor estadístico significativo y se vincularon a un aumento de la variable con el grupo de SAA (28) como de igual manera para el grupo de SAC (15), dichos valores no permiten establecer algún tipo de recomendación pues los resultados son variables para ambos sistemas sin una tendencia especifica.
Otras variables para considerar
La colonización de microorganismos en el desarrollo de NAVM para ambos grupos señala una tendencia para bacilos gram negativos, para el SAC solo 1 estudio (21) establece como microorganismo principal de desarrollo de NAVM a Acinetobacter spp. mientras que para el cerrado no existe significancia estadística, los resultados por tanto no son determinantes y se hace necesario el profundizar en estudios futuros debido a que este tipo de infecciones poseen un alto impacto en la mortalidad como en los costos asociados en el paciente enfermo critico (31).
De acuerdo a lo anterior, la mortalidad asociada al uso de un determinado sistema de aspiración en su mayoría no fue considerada dentro de los estudios analizados, en 2 de ellos (19, 21) que es donde se menciona, pese que existe una mortalidad mayor de un 2% en el uso de un SAC por sobre un SAA la tendencia no presenta mayor significancia estadística, lo anterior es importante pues el paciente en estado crítico de salud se somete a múltiples terapias como son el soporte ventilatorio, cardiovascular, renal, entre otras (30); lo que supone una alta tasa de mortalidad por lo que resulta relevante la selección de la mejor terapia que suponga menor riesgo para el paciente, al igual que en la variable anterior se hace necesario profundizar en futuras investigaciones.
Los costos asociados solo fueron presentados en 1 estudio (20) donde se indica un mayor gasto en el uso de un SAA por sobre el SAC, esto explicado por el constante uso de material por su recambio para la mantención de la esterilidad, de igual forma la profundización de este aspecto permite la limitación de los costos vinculados debido a que las unidades de cuidados intensivos representan el mayor costo para las estructuras de salud, alcanzando el 13% de los costos hospitalarios en Chile (32).
Los cambios evidenciados a nivel de la PaO2 solo fueron evidenciados en 2 estudios donde 1 de ellos no presento significancia estadística (15), por el contrario, en el cual se encontró dicho valor indica una tendencia a la disminución de la variable para el uso de un SAA por sobre el uso de un SAC (28), cambio que se mantiene en el tiempo por al menos 5 minutos posterior intervención, dichos cambios son relevantes de evitar para favorecer el correcto intercambio de oxígeno (33).
CONCLUSIÓN
Si bien se encontró una cantidad adecuada de investigaciones que fueron consideradas en la revisión que consideraban las variables incluidas en la preguntas PICO, la totalidad de información esencial para establecer cierto tipo de recomendaciones no es suficiente debido a la falta de significancia estadística, por lo que se hace necesario plantear oportunidades de desarrollo para nuevas investigaciones en esta temática y que además no incluyan solo las variables consideradas como objeto de estudio de esta revisión, sino que se fomente el estudio de microorganismos responsables del desarrollo de NAVM, costos vinculados según el sistema de aspiración y mortalidad asociada con el fin expresar mejores recomendaciones.
De igual manera resulta importante el desarrollo de investigación a nivel latinoamericano debido a la escasa cantidad de artículos a nivel local, de esta manera se propicia el desarrollo y expresión de realidades locales para generar comparación entre estas.
Por último y de acuerdo con la pregunta PICO, no se logró determinar un impacto sobre cuál tipo de sistema de aspiración genera una mantención y/o disminución de la NAVM debido a la falta de significancia estadística por lo que no es posible determinar alguna directriz en esta materia, por el contrario, resulta relevante indicar que en la mayoría de las variables hemodinámicas existió una variación de los parámetros por lo que resulta relevante considerar el uso de un SAC para la evitar de cambios a nivel de la SatO2 como de cambios en la FC, más aun en pacientes en un estado de salud crítico, de igual forma se debe considerar la realidad local del centro en cuanto a costos y a manejo de técnica como de la realidad y la gravedad de la persona, así entonces es que el uso de un SAC como un SAA poseen ciertos beneficios que deben ser profundizados en futuras investigaciones para determinar a si recomendaciones con mayor relevancia.
