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Introducción
Un rasgo importante de las enfermedades crónicas, es su carácter permanente con un significado impactante en los tratamientos a largo plazo, como es el caso de los pacientes en diálisis peritoneal, modificando de forma trascendente su dinámica personal, familiar y social1.
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se ve afectada en la enfermedad renal crónica avanzada desde la etapa de prediálisis2; siendo un predictor independiente de desenlaces clínicos tanto en hemodiálisis (HD) (3, como en diálisis peritoneal (DP) (4 Los pacientes con enfermedad renal crónica en Tratamiento Renal Sustitutivo (TRS) tienden a presentar peor CVRS que la población en general “sana” (5), (6. Por otro lado, en pacientes con cáncer o insuficiencia cardiaca crónica, algunas estrategias de afrontamiento (EA) parecen estar asociadas con mejores desenlaces clínicos, como mortalidad y CVRS7), (8. Las estrategias de afrontamiento pueden modificarse mediante terapia de la conducta9), (10, y éstas parecen ser eficaces para mejorar ciertos síntomas psicológicos en los pacientes en HD11.
Los estilos de afrontamiento son definidos como esfuerzos cognitivo-conductuales para manejar demandas internas o externas que se perciben mayores a los recursos de la persona (independientemente a que se obtenga un resultado exitoso o no) (12), (13 y comprende ocho estilos típicamente descritos14:
Resolución de problemas en donde el esfuerzo cognitivo-conductual se enfoca en modificar las situaciones estresantes.
Reestructuración cognitiva orientada a resignificar el concepto de estresores.
Apoyo emocional caracterizada por la búsqueda de sustento.
Expresión emocional encaminada a la liberación de la respuesta al estrés.
Evitación de problemas en donde sobresale la negación.
Pensamiento desiderativo donde la estrategia radica en el deseo de una realidad menos adversa.
Retirada social definida por distanciamiento de redes afectivas.
Autocrítica identificada por la autoinculpación del individuo en la incidencia de factores estresantes.
También se ha descrito, en pacientes en DP, que a mayor tiempo de tratamiento disminuyen las EA15.
Por todo ello, con la hipótesis conceptual de que los pacientes en DP con una EA activa tienen mejor CVRS que los que tienen una EA pasiva, elaboramos el presente estudio cuyo objetivo fue evaluar la relación entre EA y CVRS en pacientes incidentes en DP.
Material y método
Diseño y muestra
Se hizo un estudio observacional descriptivo de corte transversal en el que participaron 106 pacientes adultos con enfermedad renal crónica en TRS con DP en la Ciudad de México, en instalaciones del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) o el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE); con los siguientes criterios de inclusión:
Variables de estudio e Instrumentos de medida
Se estudiaron la CVRS y las EA. Para el análisis de la CVRS y las EA, se utilizaron las versiones en español de los cuestionarios Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL SF-36, versión 1.3) y Coping Strategies Inventory (CSI), respectivamente, validados en poblaciones mexicanas4), (16), (17. Ambos cuestionarios se aplicaron en la misma sesión.
El cuestionario KDQOL combina el instrumento genérico SF-36 con otro específico para enfermedad renal. Los resultados del instrumento SF-36 se resumen en componente físico (CF) y componente mental (CM) mediante el algoritmo de calificación de RAND18. El CF incluye las dimensiones de funcionamiento físico, rol físico, dolor corporal y también incluye elementos de salud general, vitalidad y funcionamiento social, medidos en una escala de 100 puntos (cuanto más alta sea la calificación, mejor es la CVRS del paciente). En la población general, la media para cada una de las dos escalas (CF y CM) es de 50 puntos, con una desviación estándar (DE) de 10 puntos3. En este trabajo se incluyen además tres dominios relacionados con enfermedad renal del componente específico para la enfermedad del instrumento KDQOL, también calificados en una escala de 100 puntos: 1) carga de enfermedad renal, 2) efectos de la enfermedad renal y 3) problemas por síntomas.
En el CSI las EA se categorizan en activa y pasiva. Estas dos categorías a su vez se subdividen en estrategia enfocada en el problema y enfocada en las emociones. La estructura de CSI comprende las siguientes cuatro subcategorías: activa enfocada en el problema, pasiva enfocada en el problema, activa enfocada en emociones y pasiva enfocada en emociones. Para cada subcategoría hay cuatro reactivos que se califican mediante una escala de Likert en la que 1=nunca, 2=a menudo, 3=rara vez y 4=casi siempre. La puntuación en cada subcategoría se calcula con la suma del puntaje de todos los reactivos pertenecientes a ella y puede ir de 4 a 20. Cada subcategoría incluye dos dimensiones: solución de problemas y reestructuración cognitiva en activa enfocada en el problema, evitación de problemas y pensamiento desiderativo en pasiva enfocada en el problema, expresión emocional y apoyo social en activa enfocada en emociones y autocrítica y retirada social en pasiva enfocada en emociones19. Para el análisis que aquí se presenta, los pacientes se clasificaron como pertenecientes a la categoría de estrategia activa o pasiva14. También se registraron algunas variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, nivel educativo, estatus laboral, ingreso económico y redes de apoyo social) y clínicas (tiempo en DP, albúmina y creatinina séricas, tensión arterial y comorbilidades).
Aspectos/consideraciones éticas
Los comités de investigación y ética de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala, IMSS e ISSSTE aprobaron el protocolo del estudio. Todos los pacientes accedieron voluntariamente a participar y firmaron un formato de consentimiento informado.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se presentan como la media ± desviación estándar (DE), las puntuaciones del KDQOL SF-36 como mediana e intervalo intercuartílico y las variables categóricas como frecuencias. Para el análisis de correlación entre las EA y la CVRS se utilizó el coeficiente de correlación por rangos de Spearman. La comparación de las distribuciones de las puntuaciones de la CVRS entre las diferentes EA se hizo con la prueba U de Mann-Whitney. Todas las pruebas estadísticas se hicieron con SPSS versión 21. Los valores de p<0,05 se consideraron estadísticamente significativos.
Resultados
Las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes estudiados se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes estudiados.
Los valores son medias ± desviaciones estándar o frecuencias. M: mascu lino. F: femenino. DP: diálisis peritoneal. DPCA: diálisis peritoneal conti nua ambulatoria. APD: diálisis peritoneal automatizada. IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social. ISSSTE: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
En la Tabla 2, están representados los valores de la CVRS del total de pacientes de la muestra.
Las puntuaciones de las EA de compromiso mostraron una correlación significativa positiva con los componentes físico y mental y la carga de enfermedad renal del KDQOL SF-36 (Tabla 3).
Tabla 3 Correlación entre los puntajes de KDQOL SF-36 y CSI.
Los valores son el coeficiente ro de Spearman y (p). * p<0,05; ** p<0,01.
Las puntuaciones de los componentes físico y mental, efectos de la enfermedad renal, carga de la enfermedad renal y problemas por síntomas fueron significativamente más altos en los pacientes con EA de compromiso que en los que tenían EA de ausencia de compromiso (Tabla 4).
Tabla 4 Comparación de los puntajes de KDQOL SF-36 entre diferentes estrategias de afrontamiento.
Los valores son mediana (intervalo intercuartílico). La prueba de hipótesis usada fue la prueba U de Mann-Whitney. * p<0,05; ** p<0,01.
No se encontraron diferencias significativas en la CVRS respecto al sexo, edad, tiempo en diálisis, modalidad de DP (DPCA o DPA), institución (IMSS o ISSSTE), estado civil, nivel educativo o estatus laboral.
Discusión
El objetivo del presente estudio fue evaluar la relación entre EA y CVRS en pacientes incidentes en DP de la Ciudad de México. Como principal resultado de este estudio, podemos destacar que las puntuaciones de la CVRS son significativamente más altas en los pacientes con EA activa que en los que tenían EA pasiva. Además, los pacientes con puntuaciones más altas del KDQOL SF-36 también tuvieron puntuaciones más altas en la escala EA activa del CSI. Además, las puntuaciones más bajas en la escala del KDQOL SF-36 mostraron una tendencia no significativa a estar asociados con puntuaciones más altas en la escala de EA pasiva del CSI. Estos resultados concuerdan con observaciones previamente publicadas en pacientes con cáncer20), (21, insuficiencia cardiaca8), (22, esclerosis múltiple23, enfermedad cerebrovascular24 y síndrome de colon irritable25, lo que apoya la hipótesis de que las EA activa y orientada al problema se asocia con mejor CVRS y la EA pasiva y orientada a las emociones tiende a relacionarse con peor CVRS.
En general, la mayoría de los estudios muestran, que los pacientes en TRS presentan peores puntuaciones en la CVRS, utilizando el instrumento KDQOL SF26. Pedregal-Vega evaluó a poblaciones que diferían proporcionalmente en sus variables sociodemográficas, como por ejemplo, mayor proporción de mujeres o distribución mayor en un rango de edad específico, y sin embargo, la mayoría de los pacientes refirieron mala calidad de vida (65,4%), lo cual coincide, en tres de las cinco dimensiones evaluadas con nuestro estudio (carga de la enfermedad renal 41,62, componente físico 41,48 y componente mental 42,23) (27.
Respecto a las EA, un estudio observacional longitudinal con una muestra amplia, grande mostró que la EA activa orientada al problema se asocia con supervivencia más prolongada y mejoría de la CVRS en pacientes en HD crónica; sin embargo, dado el diseño observacional del estudio, no pudo valorarse la causalidad28.
La relación de EA y CVRS tiene la potencialidad de ser muy importante para la práctica clínica. Se acepta que la CVRS es un predictor independiente de la supervivencia y otros desenlaces relevantes en pacientes con ERET en terapia de reemplazo renal3), (4), (28. Se ha informado que la EA puede modificarse mediante intervenciones como la terapia cognitivo conductual9), (10. Sin embargo, hasta donde sabemos, no hay estudios publicados en los que se evalúe la modificación de la EA mediante intervenciones en la CVRS en pacientes con enfermedad renal. Por lo tanto, se necesita investigación para poner a prueba el efecto de intervenciones dirigidas a modificar el EA sobre la CVRS y otros desenlaces clínicamente relevantes, como supervivencia y complicaciones en pacientes en diálisis. La principal fortaleza de este estudio es que se evitó el sesgo de anticipación (lead time bias) mediante la inclusión exclusiva de pacientes incidentes.
En cuanto a las características sociodemográficas de la muestra analizada, encontramos mayor proporción de hombres, laboralmente inactivos, con un nivel económico medio, escolaridad mayor a nivel secundaria y grupo etario ubicado entre los 41 y 64 años de edad, resultados similares a los obtenidos por Isidro-Cano29.
A partir de los resultados encontrados podemos concluir que los pacientes con EA activa presentan mejor CVRS, tanto en las dimensiones del cuestionario específico de las alteraciones renales como en el genérico de calidad de vida, en comparación con los pacientes con EA pasiva. Se requieren estudios adicionales para evaluar el efecto de intervenciones diseñadas para modificar la EA sobre la CVRS y otras variables clínicamente relevantes en pacientes en DP.
