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Introducción
La Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA) ha aumentado progresivamente a lo largo de los años y, consecuentemente, el número de pacientes que necesitan terapia renal sustitutiva (TRS), alcanzando cifras consideradas como epidémicas1), (2. En la actualidad, la incidencia se sitúa en 127 pacientes por millón de población, con un aumento progresivo de los pacientes mayores de 65 años3. Son varios los factores que influyen en el incremento de pacientes con ERCA: envejecimiento de la población, incremento de la patología de diabetes mellitus (DM) (4 y otros factores como un aumento del síndrome metabólico por obesidad y sedentarismo entre otros. Según el Registro de la Sociedad Española de Nefrología, en nuestro país la incidencia de la ERCA es de 145 pacientes por millón de población, teniendo el 25% la DM como enfermedad renal primaria. En cuanto a la prevalencia, se sitúa en 1320 pacientes por millón de población, estando el 54,5% de los pacientes con un Trasplante Renal (TR) funcionante, el 40,3% en hemodiálisis (HD) y el 5% en diálisis peritoneal (DP), como TRS5. Al incremento progresivo de la edad de estos pacientes, se le suma también un aumento de patologías añadidas o comorbilidad, con un alto porcentaje de diabéticos, originando un incremento de ingresos hospitalarios6, y condicionando todo ello, peor percepción de su calidad de vida7.
La Organización Mundial de la Salud definió Salud como un completo estado de bienestar físico, mental y social8. Este concepto salud está relacionado con la definición posterior del concepto Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS), que hace referencia a la percepción de salud del individuo, recogiendo aspectos tanto subjetivos como objetivos9. Los pacientes con ERCA presentan peor CVRS que la población general sana, con disminución de la misma desde la entrada en prediálisis10, acentuándose esta disminución de calidad de vida cuando los pacientes están con TRS en programas de diálisis11. Así, los pacientes en HD presentan bajas puntuaciones en casi todas las dimensiones que se evalúan en la CVRS, estando estas bajas puntuaciones relacionadas con la edad, sexo, comorbilidad, técnica de diálisis utilizada, estado cognitivo-emocional, creencias y experiencias vividas12.
En este sentido, utilizando como referencia el Cuestionario de Enfermedad del Riñón y Calidad de Vida KDQOL-SF™36, las dimensiones más afectadas de los pacientes en HD suelen ser la Carga de la enfermedad renal, Sueño, Salud general, Vitalidad, Función física y Rol físico10; además, esta peor percepción de la CVRS de los pacientes en HD está muy relacionada con el componente ansiedad/depresión13.
Sin embargo, los pacientes con ERCA con un TR funcionante presentan mejor CVRS en cuanto a aspectos generales y síntomas específicos de la enfermedad, menor riesgo de mortalidad y disminución de los eventos cardiovasculares14; por lo que obviamente, se recomienda que la TRS de elección en los pacientes con ERCA debe ser el TR15), (16.
De hecho, en algunos estudios en los que se compara la CVRS del paciente en HD, con los pacientes con un TR funcionante, estos últimos presentan mejores puntuaciones en la mayoría de las dimensiones que componen los cuestionarios de la CVRS, asemejándose a la de la población general ya que el paciente en HD cuando recibe un injerto renal va recuperando en gran medida la salud perdida17), (18. Si a esto añadimos que el paciente con ERCA tras ser trasplantado deja de depender de diálisis, disponiendo de más tiempo para volver a sus actividades cotidianas, es lógico pensar que recibir un injerto renal funcionante repercuta de forma positiva en su bienestar a largo plazo19.
Sin embargo, los estudios que comparan la CVRS entre diferentes TRS suelen tener un sesgo de selección importante, pues a menudo comparan poblaciones diferentes en cuanto a variables sociodemográficas y de comorbilidad.
Por este motivo hemos diseñado el presente estudio para comparar la CVRS entre pacientes en HD y trasplantados renales “emparejados” por similares características clínicas o covariables como son el sexo, la edad y la comorbilidad (diabetes).
Objetivos
Comparar la calidad de vida de los pacientes trasplantados de riñón frente a pacientes en HD mediante un estudio de emparejamiento.
Objetivos secundarios:
Material y Método
Ámbito del estudio
El estudio se ha llevado a cabo en el Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba (HURS). El estudio se llevó los a cabo entre noviembre de 2019 y mayo de 2020.
Población y muestra
Selección de los participantes: la población de estudio fueron los pacientes con ERCA en HD y trasplantados renales dependientes del Servicio de Nefrología del HURS.
Criterios de inclusión: pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, con TR funcionante que se pudieran emparejar con los pacientes del programa de HD, sin alteraciones cognitivas que le impidieran responder a los cuestionarios. Para ello se utilizó la base de datos de pacientes en HD del Servicio de Nefrología de Córdoba, seleccionando a aquellos pacientes que se les había analizado la CVRS en los últimos 6 meses (n=170). Partiendo de esta muestra y mediante la asignación de las covariables de emparejamiento se procedió al mismo en la base de datos de los correspondientes pacientes trasplantados renales. Se realizó un emparejamiento o macheo de 1 a 2 (1 paciente en HD por 2 con TR), para mantener la proporción entre ambos grupos de pacientes en la provincia de Córdoba. Las covariables de emparejamiento fueron: edad, sexo y comorbilidad (diabetes).
Tipo de muestreo: se realizó un muestreo no probabilístico intencionado por emparejamiento, que dependió del número final de pacientes que se consiguió emparejar. Se consiguió una muestra final de 240 pacientes: 80 en HD y 160 con TR (1:2).
Definición de variables
La variable de resultado fue la CVRS. Otras variables añadidas en el estudio han sido: edad, sexo, comorbilidad, tiempo en HD, tiempo en TR.
Instrumentos de medida
Para determinar la CVRS se utilizó el cuestionario validado KDQOL-SF, que es una adaptación del cuestionario SF-36 para pacientes con ERCA20. En los pacientes con TR no fueron cumplimentadas las cuestiones relativas a la satisfacción del paciente y actitud del personal de diálisis. Para todas las dimensiones, 100 es la mejor puntación de CVRS. Para el análisis de la comorbilidad se utilizó el Índice de Comorbilidad de Charlson (ICC).
Recogida de datos
Los datos se iban a recoger en la propia consulta de TR del Servicio de Nefrología, en función de las citas programadas de los pacientes en esta consulta. Pero ante la situación extraordinaria por la COVID-19, los datos tuvieron que ser obtenidos mediante llamada telefónica. En todo momento, se preservó la confidencialidad de los datos del paciente. La entrevista se realizó a aquellos pacientes que, tras ser informados del estudio y lectura del consentimiento informado, aceptaron participar en el mismo. Las llamadas telefónicas se realizaron en días laborables y en horario que no ocasionase molestias al paciente.
Análisis estadístico
Para las variables cualitativas se utilizó una distribución de frecuencias, mientras que para las variables cuantitativas la media ± la desviación estándar de la media o la mediana y rango intercuartílico, según los datos siguieran o no una distribución normal. Para comparar las variables cuantitativas de los grupos emparejados se utilizó la T de Student para muestras independientes o la U de Mann-Whitney, según siguieran o no una distribución normal. Se realizaron correlaciones con el test de Pearson para establecer asociaciones entre las diferentes variables. Se aceptó significación estadística para p<0,05. Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS 18.0 para Windows.
Aspectos Éticos y Legales
La información obtenida ha sido tratada conforme a la actual Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de “Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales”, y con el único fin del desarrollo de esta investigación. La participación en el estudio fue en todo momento de carácter voluntaria y anónima, respetando en cualquier punto de su desarrollo que cualquier usuario decidiera abandonar la entrevista.
El estudio contó con el informe favorable del Comité de Ética e Investigación del HURS (TFG-CVRS-2020).
Resultados
Se estudiaron 240 pacientes (80 en HD y 160 con TR) con una edad media de 59,80±12,457 años; sin diferencias significativas entre la edad de los pacientes en HD y con TR. En total, entre ambos grupos, encontramos 165 varones (69%) y 75 mujeres (31%). Del total de pacientes, 36 (15%) eran diabéticos. La media de ICC para la muestra fue de 4,75±2,497 puntos.
Los pacientes en HD llevaban 64,1±64 meses en diálisis y los pacientes con TR llevaban 131,1±104,6 meses con un injerto renal funcionante.
Del total de pacientes en HD, 55 (69%) se dializaban a través de una Fístula Arteriovenosa autóloga (FAVa) y 25 (31%) lo hacían a través de un Catéter venoso central tunelizado (CATt).
En cuanto a los valores de las variables por las se emparejaron los pacientes se pueden observar en la Tabla 1.
En cuanto a la comparación entre el ICC entre ambos grupos de pacientes, encontramos un ICC de 5,74±2,98 en los pacientes en HD frente a 3,91±1,57 puntos, en los pacientes con TR, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p<0,001).
Cuando se compararon las puntuaciones medias entre el grupo de pacientes en HD y TR, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en todas las dimensiones de las Escalas Específicas para Enfermedades Renales, excepto en el Apoyo social, y en todas las dimensiones del SF-36, tal como puede apreciarse en la Tabla 2.
Tabla 2. Comparación entre pacientes en HD y con TR, para las dimensiones de los cuestionarios KDQOL-SF.
En la figura 1 podemos observar las diferencias de puntuaciones entre los pacientes en HD y en TR, para el cuestionario genérico de CVRS SF-36, siendo las diferencias más acusadas en las dimensiones Rol físico, Rol emocional y Función social.
FF: Función Física, RF: Rol Físico, D: Dolor, SG: Salud General, BE: Bienestar Emocional, RE: Rol Emocional, FS: Función Social, V: Vitalidad.
Figura 1. Valores medios de las dimensiones del Cuestionario SF-36 entre ambos grupos.
Respecto al análisis por separado de ambos grupos, podemos destacar en los pacientes con TR que al comparar la CVRS entre hombres y mujeres, encontramos que las mujeres puntuaron peor en casi todas las dimensiones del KDQOL-SF, aunque las diferencias solo fueron significativas en las dimensiones Listado de síntomas/problemas, Efectos de la enfermedad renal, Dolor y Vitalidad, como observarse en la Tabla 3.
Tabla 3. Comparación entre hombres y mujeres para las dimensiones del cuestionario KDQOL-SF en los pacientes con TR.
Cuando se comparó el ICC entre pacientes diabéticos y no diabéticos con TR se encontraron diferencias estadísticamente significativas (5,39±1,3 frente a 3,54±1,4, p<0,001). De igual forma, puntuaron peor, con diferencias significativas los diabéticos en las dimensiones Carga de la enfermedad renal (97,13±6,3 frente a 90,34±19,5, p<0,01) y Dolor (92,91±13,7 frente a 83,45±22,4, p<0,01).
Además, se encontró correlación significativa entre el tiempo que llevaban trasplantados con los Efectos de la enfermedad renal (r=0,163, p<0,05), la Función física (r=0,161, p<0,05) y el ICC (r=-0,238, p<0,05). El ICC se correlacionó también con Función física (r=-0,250, p<0,05) y la edad (r=0,510, p<0,01). En los pacientes con TR, la edad se relacionó con las dimensiones Listado de síntomas/problemas (r=-0,188, p<0,05) y Situación laboral (r=-0,257, p<0,01), de las Escalas específicas para enfermedades renales; y con Función física (r=-0,338, p<0,01), Dolor (r=-0,270, p<0,01) y Vitalidad (r=-0,170, p<0,05), del cuestionario genérico SF-36.
En cuanto a los pacientes en HD, cuando se comparó el ICC entre pacientes diabéticos y no diabéticos, se encontraron diferencias estadísticamente significativas (6,75±1,2 frente a 5,55±3,1, p<0,001). De igual forma, puntuaron peor, con diferencias significativas, los diabéticos en la dimensión Rol emocional frente a los no diabéticos (30,55±43,7 frente a 66,66±45,7, p<0,05). Cuando se compararon las puntuaciones del cuestionario KDQOL-SF, entre hombres y mujeres en los pacientes en HD, las mujeres puntuaron peor de forma significativa en la dimensión Función física (63±25 frente a 40,8±31, p<0,001).
En cuanto a los pacientes en HD, la edad sólo se relacionó con la dimensión Función física (r=-0,294, p<0,01), del SF-36. También se encontró correlación significativa entre el tiempo que llevaban en diálisis con los Efectos de la enfermedad renal (r=-0,339, p<0,01), la Función sexual (r=-0,259, p<0,05), Sueño (r=-0,359, p<0,01) y Salud general (r=-0,258, p<0,05). El ICC se correlacionó con la edad (r=0,352, p<0,01).
Finalmente, cuando comparamos la CVRS entre los pacientes que se dializaban con una FAVa con los que se dializaban mediante un CATt, encontrando peores puntuaciones en los pacientes dializados mediante CATt en varias de las dimensiones del KDQOL-SF, aunque las diferencias solo fueron significativas en las dimensiones Efectos de la enfermedad renal, Función sexual y Rol físico.
Discusión
Dada la influencia que el TR ha demostrado tener sobre la mejora de la CVRS en los pacientes con ERCA previamente en diálisis, planteamos el presente estudio para comprobar si las diferencias persistían tras emparejar a los pacientes por edad, sexo y ser o no diabético en ambas poblaciones, ya que estas variables han mostrado tener una influencia directa en la CVRS en los pacientes con ERCA21.
Las puntuaciones, tanto del cuestionario de las Escalas específicas para enfermedades renales como de los ítems del SF-36, han sido mejores en los pacientes trasplantados, con diferencias estadísticamente significativas en todas las dimensiones de las Escalas Específicas para Enfermedades Renales, excepto en el Apoyo social, algo lógico al tener corregida su insuficiencia renal. De igual forma, los pacientes con TR presentaron mejores puntuaciones en todas las dimensiones del cuestionario genérico SF-36, algo que ya ha sido descrito por otros autores que encontraron una mejoría notoria en la CVRS tanto en las dimensiones específicas como genéricas al comparar los pacientes con TR respecto a los pacientes en HD17), (22), (23, incluso llegando las puntuaciones obtenidas a ser similares a las de la población general24. Además del sexo, la edad o la comorbilidad, factores que se han asociado a peor CVRS en el paciente en HD, la probabilidad de padecer ansiedad y/o depresión, puede influir muy negativamente en peor percepción de la calidad de vida de estos pacientes, ya que casi la mitad de ellos son susceptibles de padecer alguna de estas alteraciones o ambas a la vez13, hecho que no suele ser tan frecuente en el paciente con TR25.
Cuando se compararon las puntuaciones entre ambos grupos de pacientes respecto a una de las variables influyentes en la CVRS en el paciente renal como es la comorbilidad, encontramos casi 2 puntos de diferencia en el ICC (5,74±2,98 en HD y 3,91±1,57 en TR, p<0,001). En los pacientes trasplantados el ICC se correlacionó con la edad, la Función física y el tiempo que llevaban los pacientes trasplantados, es decir mayor comorbilidad se asoció a mayor edad, a peor Función física y menos tiempo con TR. En cuanto a los pacientes en HD, mayor puntuación en el ICC se asoció también a mayor edad. Estos resultados concuerdan con lo publicado por otros autores, los cuales han mostrado que mayor comorbilidad se asocia a peor CVRS26), (27.
Aunque las edades medias estaban igualadas, en los pacientes con TR la edad se asoció a Listado de síntomas/problemas y Situación laboral, en el cuestionario específico, y con la Función física, Dolor y Vitalidad del genérico SF-36. En los pacientes en HD la edad se asoció sólo a la dimensión Función física del SF-36. Estos resultados están en la línea de distintos estudios en los que la CVRS, en los que el aumento de edad se relaciona con más comorbilidad y con peores puntuaciones en la calidad de vida13), (26), (27.
Cuando se estudió el sexo y su influencia en la calidad de vida, encontramos que el sexo femenino influye de manera negativa, a la CVRS. En las pacientes con TR observamos una disminución de las puntuaciones en todas las dimensiones, existiendo diferencias significativas en el Listado de síntomas/problemas, Efectos de la enfermedad renal, Dolor y Vitalidad; mientras que en la población de HD sólo se encuentran diferencias significativas en la Función física. Estos resultados ya han sido mostrados por otros autores, en las que las mujeres tienen tener peor percepción de la CVRS que los hombres28), (29.
La presencia de diabetes, además de su repercusión directa en la comorbilidad, se ha mostrado como un predictor de deterioro de la CVRS30. En nuestros resultados hemos podido comprobar que tanto el paciente con TR como el paciente en HD diabético, presenta puntuaciones más altas en el ICC, con repercusión a su vez en la CVRS. Así, en el paciente trasplantado diabético puntuaron peor las dimensiones Carga de la enfermedad renal y Dolor. Por otra parte, en los pacientes en HD, sólo se observaron peores puntuaciones en la dimensión Rol emocional, aunque en este grupo de pacientes, el número de diabéticos fue muy pequeño como para establecer conclusiones. En cuanto al tiempo de TRS, en el paciente con TR observamos que este tiempo se asoció positivamente a las dimensiones Efectos de la enfermedad renal y Función física. Es decir, los pacientes experimentan una mejoría en algunas dimensiones de la CVRS con el paso del tiempo tras el TR, en la línea de lo aportado por otros autores31.
Por otro lado, los pacientes que llevaban más tiempo en HD, presentaban peores puntuaciones en las dimensiones Efectos de la enfermedad renal, Función sexual, Sueño y Salud general, tal como han documentado diferentes estudios, que han relacionado la permanencia de mucho tiempo en diálisis con peor CVRS32.
Finalmente, para comprobar la influencia que pudiera tener el acceso vascular en la CVRS en los pacientes en HD, se compararon las puntuaciones del KDQOl-SF entre los pacientes que se dializaban con FAVa y los que lo hacían con un CATt, presentando estos últimos peores puntuaciones en general. En este sentido, algunos estudios han observado peores puntuaciones en algunas de las dimensiones en el KDQOL-SF en pacientes en HD con CATt, aunque sin resultados concluyentes13 y otros autores no han encontrado diferencias en cuanto a la calidad de vida entre los pacientes en HD que se dializaban mediante un catéter venoso central, en comparación con los pacientes que lo hacían a través de una fístula33.
Como principales limitaciones de este estudio podemos destacar que la muestra es pequeña debido a las dificultades para que los pacientes quisieran participar en el estudio por teléfono en plena pandemia por la COVID-19, y sobre todo, la imposibilidad de poder entrevistar personalmente a los pacientes en consulta, pues por teléfono algunos mostraban desconfianza con la entrevistadora. Otra limitación es la falta de referencias bibliográficas que analicen los mismos objetivos que nuestro estudio.
A la vista de nuestros resultados podemos concluir que:
Emparejados por edad, sexo y comorbilidad, los pacientes con TR presentan mejor CVRS que los pacientes en HD, tanto en las Escalas específicas para la enfermedad renal como en las dimensiones del cuestionario genérico SF-36. Además, los pacientes con TR presentan menos comorbilidad.
En ambos grupos, los pacientes diabéticos presentaron más comorbilidad y peor CVRS. Mayor edad se asoció a más comorbilidad y peor CVRS. En los pacientes con TR, peor CVRS se asoció a más edad, sexo femenino, diabetes y comorbilidad. Sin embargo, a más tiempo trasplantados puntuaron mejor en las dimensiones Efecto de la enfermedad renal y Función física del cuestionario KDQOL-SF. En los pacientes en HD, los pacientes que llevan más tiempo en HD y los que se dializan con un CATt presentan peor CVRS. La influencia de la edad y el sexo femenino no parecen tan influyentes en la CVRS, al afectar ambas variables sólo a la dimensión Función física, ni tampoco la presencia de diabetes al afectar sólo al Rol emocional, debido posiblemente al tamaño de la muestra con pocas mujeres y pacientes diabéticos.
Estos resultados ponen de manifiesto que el TR debería ser el TRS de elección en todos los pacientes con ERCA, y si no existen contraindicaciones para el mismo, debe ser recomendado como opción de tratamiento, ya que es el que mejor CVRS aporta a estos pacientes.
