INTRODUCCIÓN

La resistencia bacteriana es un evento natural que ocurre a través del desarrollo de una estrategia de defensa intrínseca que inactiva el mecanismo de acción de algunos antimicrobianos utilizados para tratar infecciones/colonizaciones.¹La relación entre el uso indiscriminado de antibióticos y el aumento de la resistencia bacteriana se ha confirmado sistemáticamente con la liberación de las diversas clases farmacológicas de agentes antimicrobianos, donde las tasas de resistencia son altas en los medicamentos de alto consumo^2,3. El uso de estos sin la debida planificación contribuye a la aparición de microorganismos resistentes, y esta mala conducta puede estar relacionada con varios factores, como la duda en el diagnóstico entre infecciones bacterianas e infecciones virales, ausencia de programas racionales de uso de antibióticos, errores en la prescripción de agentes antimicrobianos para su correcta administración en términos de cambios frecuentes de antibióticos, selección inadecuada, dosis, dosis y tiempo de tratamiento⁴, entre otros, que pueden interferir con la seguridad del paciente y el desarrollo de fármacos resistentes a múltiples fármacos ³.

En todo el mundo, el uso intensivo de la terapia con antibióticos ha ejercido y ejerce una presión selectiva creciente en el medio ambiente, acelerando el desarrollo de formas de adaptación y resistencia a los antibióticos principales, que se transmiten vertical y horizontalmente⁵. En general, la evolución de los aislamientos resistentes no ha sido acompañada por el desarrollo de nuevos medicamentos por parte de la industria farmacéutica, creando grandes brechas en la lucha contra estos microorganismos. La aparición de limitaciones en la investigación con nuevos compuestos antimicrobianos, así como el avance en el desarrollo de mecanismos de defensa por parte de estas bacterias, hace que la situación de resistencia bacteriana sea un problema importante de salud pública, dado que potencia el problema de la infección nosocomial (IN), que se considera una infección adquirida en el entorno hospitalario y se puede diagnosticar durante este período o después del alta hospitalaria^1,6.

El hallazgo de bacterias multirresistentes se basa en datos epidemiológicos, clínicos y de laboratorio y puede estar relacionado con enfermedades graves o procedimientos invasivos y/o complicaciones^1,7. La resistencia múltiple tiene un impacto directo en los aspectos de la duración de la estadía, la morbilidad y la mortalidad, la contaminación cruzada, el mayor uso de procedimientos de diagnóstico e intervención terapéutica y el riesgo de reacciones adversas a los medicamentos ^1,7, así como la reducción de las existencias. Haciendo que el tratamiento del paciente sea extremadamente difícil^2,7.

La terapia con antibióticos utilizada para el tratamiento de IN incluye antimicrobianos de amplio espectro o que debido a la resistencias es necesario hacer combinaciones de antibióticos, lo que representa un aumento en los costos de la unidad de salud para combatir estas infecciones⁸, que corresponde al uso de dichos medicamentos al 5% de los valores hospitalizaciones.⁹

Por lo tanto, este estudio analizó el impacto financiero de la terapia con antibióticos en el tratamiento de la resistencia a múltiples fármacos bacterianos en un hospital de emergencia en Pernambuco, y trazó el perfil farmacoepidemiológico de las principales bacterias resistentes aisladas en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI), alertando, entre otras cosas, sobre la continua importancia del uso racional de los antimicrobianos en el entorno hospitalario como una de las formas de controlar las infecciones resistentes a múltiples fármacos.

MÉTODOS

Este es un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal que involucra a pacientes diagnosticados con resistencia a múltiples fármacos bacterianos en un hospital público altamente complejo ubicado en Agreste Pernambucano. La encuesta se realizó entre febrero y junio de 2017.

La recopilación de datos se realizó a través de fuentes de información secundarias, mediante el uso de un instrumento, previamente estructurado y validado con profesionales en el área del referido hospital, lleno de datos encontrados en la Comisión de Control de Infecciones Hospitalarias (CCIH), en la Farmacia. y el Centro de Suministros Farmacéuticos (CAF), que contenía información sobre los antibióticos administrados y sus respectivos costos financieros. Las principales variables de estudio son las siguientes: género, edad, resultado clínico, pruebas de laboratorio realizadas y valores con respecto a la terapia con antibióticos.

Inicialmente, se recopilaron datos sobre los pacientes y sus respectivos exámenes de laboratorio a partir de la información ubicada en el CCIH. Luego, en el CAF, se recogieron los valores de los agentes antimicrobianos, y fue posible calcular el costo total anual de la terapia con antibióticos y su promedio con respecto al tratamiento individual realizado a pacientes con resistencia a múltiples fármacos bacterianos, y estos valores directos se refieren a los antibióticos administrados.

El estudio incluyó datos de pacientes de ambos sexos diagnosticados con resistencia a múltiples medicamentos bacterianos que comenzaron el tratamiento con antibióticos y presentaron, a través de un examen de laboratorio de cultivo microbiológico con antibiograma, la confirmación del agente etiológico causal y su perfil de resistencia. principales antimicrobianos para uso hospitalario.

Los casos confirmados de resistencia a múltiples fármacos bacterianos son aquellos pacientes que adquirieron bacterias grampositivas y fueron resistentes a los siguientes antibióticos: cefotaxima, clindamicina, eritromicina, oxacilina y vancomicina, así como el grupo de amikacina gramnegativa, cefataxima, cefepima, ceftazidima, ceftriaxina, ciprofloxacina, ertapenem, gentamicina, imipenem, levofloxacina, meropenem y polimixina B.

Se realizó un análisis estadístico descriptivo, y la información se recopiló y clasificó en bases de datos en el software Microsoft Office Excel® 2007, por distribución absoluta y porcentual.

El estudio se realizó después de la aprobación del Comité de Ética en Investigación del Centro Universitario Tabosa de Almeida (CEP-ASCES / UNITA), con el número de opinión 1.823.739, siguiendo las recomendaciones de la Resolución Nº 466/12 del Consejo Nacional de Salud (CNS).

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Durante el período de recopilación de datos, un total de 90 casos de pacientes diagnosticados con resistencia a múltiples fármacos bacterianos por el CCIH del hospital en estudio. En cuanto a la edad, se establecieron grupos entre 16-30 años, que representan el 35,56% (32), 40-50 años representados por el 23,33% (21), 60 años o más correspondientes al 41,11% (37). Los estudios han demostrado que los ancianos son más susceptibles a desarrollar IN debido a la mayor ocurrencia de enfermedades crónicas y una vulnerabilidad marcada, lo que lleva a hospitalizaciones prolongadas y mayores costos de tratamiento^7,9.

En una investigación realizada por Ferraz et al, que evaluó los factores asociados con las infecciones nosocomiales causadas por microorganismos multirresistentes en un hospital universitario en Campo Grande/MS, se encontró, con respecto a la edad de los involucrados, que la mayoría de los encuestados tenían 60 años. o mayores (42,73%), con una edad media de 54,27 ± 18,55 años, un hecho atribuido a las características de los pacientes tratados en los sectores estudiados, en su mayoría ancianos, con enfermedades crónicas o secuelas de estos.⁷

Como un estudio realizado por Izaias et al. en un grupo de ancianos, de los cuales 2.541 hospitalizaciones, 52% eran hombres y de ellos, 341 evolucionaron a infección hospitalaria y 55% representados por hombres, esta investigación visualizó una distribución de individuos hospitalizados de 68,89% (62) hombres y 31,11% (28) mujeres.⁹

Aún en Izaias et al. hubo una duración promedio de estadía de 24 días (desviación estándar de 18 días), con una diferencia significativa con pacientes de edad avanzada sin desarrollo de infección hospitalaria, con un promedio de 9 días de estadía. El aumento en la duración de la estadía representó un aumento en los costos de R$ 17.946,30⁹

En un estudio realizado por Gomes et al, se observó que de los 63 pacientes diagnosticados con IN, el 52,4% eran mujeres, con una edad promedio de 54 (+/- 19 años) y una estadía promedio de 21 días (+/- 20 días), y el 98,4% de los pacientes tenían alguna comorbilidad, especialmente insuficiencia renal en el 34,9% de los casos¹⁰.

El presente estudio, con respecto al resultado de la hospitalización, mostró que el 51,11% (46) de los individuos fueron dados de alta del hospital y el 48,89% (44) fallecieron incluso usando los antibióticos apropiados, corroborando un estudio realizado en la ciudad de Recife/PE, en el Hospital das Clínicas de la Universidad Federal de Pernambuco (HC-UFPE), en las que falleció el 47,6% (30) de los pacientes con IN.¹⁰

En cuanto al perfil microbiológico de IN multirresistente (Gráfico 1), las bacterias Gram positivas fueron más prevalentes (52,31%), destacando Staphylococcuscoagulasa negativo (26,15%) y Staphylococccus aureus(23,08%), corroborando un estudio realizado en el Valle del Río Pardo/RS, en un hospital universitario, en el que hubo una prevalencia de Staphylococcuscoagulasa negativo (30%) y Staphylococccus aureus(13,3%)¹¹, así como Quintero et al. un hospital de cuarto nivel en el municipio de Rionegro-Antioquia/Colombia, que mostró un predominio de Staphylococccus aureus(20,1%)¹².

Fuente: datos de investigación

Gráfico 1. Prevalencia de bacterias multirresistentes en un hospital de emergéncia en el interior de Pernambuco-PE. Fuente: datos de investigación 

Los aislamientos resistentes más resistentes del grupo Gram negativo fueron Citrobacterspp (19,23%), Enterobacterspp (10,77%) y Pseudomonasspp (7,69%), correspondientes al 37,69% de resistencia a múltiples fármacos, a diferencia de los estudios evidenciaron Escherichia coli, Klebsiella pneumoniaey Acinetobacter baumanniicomo prevalentes del perfil nosocomial resistente investigado.^12,13

Los sitios de investigación donde hubo una mayor prevalencia de bacterias resistentes a múltiples fármacos fueron la sangre (43,14%), seguida de orina (33,82%), que representa el 76,96% de los cultivos resistentes a múltiples fármacos (Gráfico 2), divergiendo de la investigación que mostró que Las muestras clínicas más resistentes fueron secreción traqueal, orina y materiales de infecciones quirúrgicas.^9,13

Fuente: datos de investigación

Gráfico 2. Muestras clínicas con mayor prevalencia de resistencia a múltiples fármacos bacterianos. Fuente: datos de investigación 

Con respecto a los medicamentos antimicrobianos más comúnmente utilizados para el tratamiento de bacterias Gram negativas resistentes en el hospital en estudio (Gráfico 3), destacamos los carbapenems, que muestran el antibiótico meropenem en el 58,5% de las administraciones realizadas contra IN por Gram negativo resistente a múltiples fármacos, así como en un estudio llevado a cabo en el Hospital Erasto Gaetner en Curitiba, Brasil, que analizó el perfil del uso sistémico de medicamentos antiinfecciosos en una unidad de oncología, y también destacó el meropenem como uno de los antibióticos más utilizados, lo que representa un costo total directo de la compra de antimicrobianos en 2010 correspondiente a R$ 167.559,96¹⁴. El uso intenso de carbapenems a nivel hospitalario ha generado casos significativos de resistencia, como en una investigación realizada en una unidad de cuidados intensivos para adultos (UCI) en la Universidad Federal de Uberlândia/Hospital das Clínicas, que mostró que Pseudomonas aeruginosamostró resistencia a la resistencia. imipenem y meropenem en un 47,6% (20).¹⁵ En una encuesta realizada en hospitales chilenos en 2013, el imipenem se destacó como el más consumido entre los carbapenémicos¹⁶.

Fuente: datos de investigación

Gráfico 3. Perfil de antibióticos utilizados para tratar infecciones con bacterias Gram negativas resistentes a múltiples fármacos. Fuente: datos de investigación 

En un estudio realizado por Andrade et al, se descubrió que las bacterias que producen carbapenemasas, una enzima que hidroliza el anillo β-lactámico, tenían un tratamiento limitado debido a la falta de un régimen terapéutico efectivo, debido a la reducción del arsenal terapéutico. Más antibióticos.¹⁷La resistencia carbapenémica ha sido identificada por muchos países como un problema de salud pública, con Klebsiella pneumoniaeCarbapenemase (KPC) como la enzima principal que conduce a la resistencia a los antibióticos utilizada para tratar las bacterias Enterobacteriaceae.¹⁸

El uso exacerbado de carbapenems y, en consecuencia, el aumento significativo de bacterias productoras de KPC, condujo a la reanudación del uso de colistina en todo el hospital, un antibiótico hasta ahora en desuso debido a su neurotoxicidad y nefrotoxicidad. A pesar de estas limitaciones, su uso ha sido rescatado debido a la falta de opciones para tratamientos bacterianos resistentes a múltiples fármacos, sin embargo, el avance de varios mecanismos de resistencia bacteriana ha llevado al desarrollo de mecanismos de resistencia a la colistina.¹⁹

En este estudio, con respecto a los antibióticos utilizados en la terapia de bacterias Gram positivas resistentes a múltiples fármacos, destacan la piperacilina con tazobactam (24,55%), vancomicina (21,7%), cefepima (18,43%), oxacilina (16,69%) y ampicilina con sulbactam (10,4%) (Gráfico 4). Un estudio realizado en un hospital universitario vinculado al Sistema Único de Salud en Bahía, ubicado en la ciudad de Jequié, encontró que los antimicrobianos restringidos más comúnmente utilizados fueron piperacilina con tazobactam y cefepima, respectivamente, correspondientes al 32% (22) y 28% (20).²⁰

Fuente: datos de investigación

Gráfico 4. Perfil de la terapia con antibióticos utilizada en infecciones hospitalarias por bacterias Gram positivas resistentes a múltiples fármacos. Fuente: datos de investigación 

En una investigación de pacientes ingresados en el Hospital General Prado Valadares, también en Bahía, se demostró que de las 797 recetas, se administraron 4.978 medicamentos, con 984 (19,7%) recetas de antimicrobianos sistémicos, destacando la asociación de piperacilina con tazobactam. (33,0%).²¹

En el presente estudio, el costo anual de la terapia con antibióticos adoptada, en reales, fue de R$ 83.298,83, con un promedio mensual de R$ 6.941,57 y un promedio por paciente de R$ 925,54. Los valores más altos se evidenciaron de junio a octubre, alcanzando R$ 22.703,03 en octubre (Gráfico 5).

Fuente: datos de investigación

Gráfico 5. Costo financiero contra la terapia con antibióticos utilizada para tratar bacterias resistentes a múltiples fármacos. Fuente: datos de investigación 

En un estudio realizado por Nangino et al, realizado en la Casa de Salud de Belo Horizonte/MG, se presentó un costo promedio de hospitalización de R$ 1.257,00, que se caracteriza por los costos de los medicamentos, representados por antibióticos, sedantes, fármacos vasoactivos y otros medicamentos disponibles para su uso en la UCI, y materiales como catéteres, apósitos y sondas, utilizados durante la hospitalización de pacientes diagnosticados con IN. Aún en esta investigación, se encontró que de 974 pacientes hospitalizados, 87 (8,9%) tenían IN. De estos, destacan la neumonía asociada a la ventilación mecánica en 44 (4,5%) casos, la infección del torrente sanguíneo en 24 (2,5%) individuos y la infección del tracto urinario en 16 pacientes (1,6%) en hombres (55,2%).⁸⁾La investigación actual mostró un costo similar por paciente, sin embargo, solo con respecto al uso de antibióticos.

En un estudio realizado en un hospital oncológico en Curitiba/Paraná, se demostró que los antimicrobianos representaban el segundo grupo con el mayor costo directo de compra hospitalaria, solo superado por los medicamentos para el tratamiento del cáncer.¹⁴En un metaanálisis realizado por el Sistema de Salud de EUA para analizar los costos de infección, se estimó que IN tiene un impacto financiero de US$ 9,8 mil millones por año para las 5 principales infecciones nosocomiales, destacando sitio quirúrgico y neumonía asociada al ventilador (VAP), que corresponde a 33,7% y 31,7%, respectivamente, del costo anual.²²

CONCLUSIONES

En general, en este estudio, fue posible observar una mayor prevalencia de resistencia a múltiples fármacos bacterianos en hombres de edad avanzada, con un porcentaje significativo de muertes, incluso después de la última opción de tratamiento antibiótico utilizado. Con respecto a las bacterias Gram positivas multirresistentes, S. aureusy S.coagulasa negativas fueron más prevalentes. Con respecto a las bacterias Gram negativas más resistentes, hubo una mayor prevalencia de Citrobacterspp., Pseudomonasspp. y Enterobacterspp., destacando la sangre como el sitio infeccioso principal. Meropenem fue el antibiótico más utilizado para el tratamiento de la resistencia a múltiples fármacos bacterianos Gram negativos. Para los Gram positivos, Vancomicina, Piperacilina con Tazobactam, Ampicilina con Sulbactam y Cefepime fueron los más administrados, con un costo anual, en reales, de la terapia con antibióticos adoptada contra la resistencia a múltiples fármacos bacterianos, de R$ 83.298,83. La resistencia bacteriana causa aumentos significativos en el costo del tratamiento de pacientes que tienen una infección nosocomial. La prevención, a través de políticas relacionadas con las conductas de control y el uso racional de los antimicrobianos, es fundamental para combatir las infecciones nosocomiales por bacterias resistentes a múltiples fármacos.