INTRODUCCIÓN

La exostosis del conducto auditivo externo (CAE) es un sobrecrecimiento de la porción ósea del mismo de base amplia y generalmente, bilateral o múltiple. El principal desencadenante conocido es la exposición a agua fría, sobre todo en etapas de crecimiento, y, por eso, es una patología frecuente en surfistas y nadadores de agua fría; con una incidencia especialmente elevada en Australia y Nueva Zelanda [¹]. Generalmente los pacientes con exóstosis suelen estar asintomáticos hasta que el sobrecrecimiento óseo reduce el diámetro del CAE a menos de 3 mm Esto conlleva el acúmulo de cerumen y la formación de tapones que condicionan hipoacusia de transmisión y acúfenos, así como la predisposición a las otitis externas en relación directa con la exposición al agua ya comentada. El principal diagnóstico diferencial de las exóstosis son los osteomas de CAE, que constituyen una verdadera neoplasia benigna del hueso, en la mayoría de los casos, también asintomáticos, pero habitualmente unilaterales [²].

El tratamiento de las exóstosis consiste en la prevención de la exposición al agua fría usando tapones o siliconas que sellen el CAE para evitar la entrada de agua, y el tratamiento de las infecciones con antibiótico tópico en las fases agudas. Cuando esto no es suficiente y la otitis externa comienza a ser crónica, muy recurrente o aparece hipoacusia de transmisión está indicado el tratamiento quirúrgico. Esta cirugía consiste en la extirpación de la exóstosis, normalmente utilizando un abordaje transmeatal o retroauricular. Los principales riesgos quirúrgicos son el daño a la membrana timpánica o estructuras del oído medio incluido el nervio cuerda del tímpano, daño a la articulación temporomandibular (ATM), estenosis cicatricial del canal auditivo y, la más temida, la lesión del nervio facial [³].

El objetivo de nuestro estudio es evaluar la incidencia de la dehiscencia de la pared anterior del conducto auditivo externo con afectación de la articulación temporomandibular como complicación infrecuente en cirugía otológica mediante revisión bibliográfica sistemática.

MATERIAL Y MÉTODO

El método de análisis y los criterios de inclusión fueron especificados previamente y recogidos en forma de protocolo. La revisión se hizo siguiendo los criterios PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis).

Los criterios de inclusión aceptados fueron: 1) casos publicados de pacientes de cualquier edad y sexo con diagnóstico de comunicación ATM-CAE secundaria a cirugía de exóstosis; 2) casos que incluyesen una descripción clínica básica de la edad, sexo, presentación clínica, y tratamiento; 3) estudios escritos en español, inglés o en cualquier idioma si han sido traducidos al inglés.

Se excluyeron de la revisión: 1) las publicaciones anteriores a 1990; 2) las publicaciones que no incluyeran de manera clara los datos anteriormente descritos como edad, sexo o tratamiento; 3) los casos de fístulas secundarias a otras cirugías otológicas, no de exóstosis, así como de cualquier otra causa y 4) las publicaciones con material redundante.

Se llevó a cabo una búsqueda activa de casos en las bases de datos PubMed, en la Biblioteca Cochrane y en Web of Science desde el año 1990 hasta diciembre de 2021 incluidos.

Se usaron los siguientes términos para la búsqueda de casos publicados en dichas bases de datos: ([temporomandibular joint herniation OR auditory canal fistula OR auditory canal dehiscence]); ([temporomandibular joint herniation OR auditory canal fistula OR auditory canal dehiscence] AND exostosis); ([temporomandibular joint herniation OR auditory canal fistula OR auditory canal dehiscence] AND otologic surgery). En la búsqueda se utilizaron términos MeSH y palabras libres. La búsqueda fue adaptada convenientemente para utilizarla en las bases de datos de la Biblioteca Cochrane y Web of Science.

Dos autores realizaron de forma independiente la selección de artículos de forma estandarizada de acuerdo con los criterios previamente establecidos y cualquier desacuerdo fue resuelto por consenso. Después del cribado inicial, se investigó el texto completo de los artículos seleccionados. Las razones de exclusión de los artículos que fueron eliminados se registraron. Se extrajeron y analizaron los siguientes datos de todos los artículos incluidos en la revisión: 1) características de los pacientes (incluyendo sexo y edad); 2) identificación de los síntomas acompañantes y 3) tipo de tratamiento.

La calidad metodológica de los estudios incluidos y la posibilidad de sesgos fueron evaluadas de forma independiente por los dos autores. En caso de discrepancia entre ambos, un tercer revisor actuó como mediador. Se consideró la posibilidad de sesgo de publicación y la falta de homogeneidad entre artículos.

RESULTADOS

La búsqueda inicial ofreció un total de 177 resultados (Figura 1). De estos, 170 artículos fueron descartados tras la lectura del título y/o los resúmenes porque no cumplían los criterios de inclusión definidos a priori. El texto completo de los 7 artículos restantes fue examinado en detalle. Dos de ellos se excluyeron pues describían casos secundarios a cirugías otológicas [⁴,⁵], no de canaloplastia y, otro se excluyó porque, aunque sí refería el antecedente de cirugía de exóstosis en 5 casos [⁶], no definía claramente la edad, sexo, clínica ni tratamiento de esos pacientes. El último artículo descartado se trata de una revisión sistemática de la literatura sobre herniación de la articulación temporomandibular, incluyendo todas sus causas [⁷]. Finalmente, se incluyó un artículo de nueva publicación en esta revista [⁸]. Un resumen de los principales resultados está reflejado en la tabla 1, organizados de cronológicamente de la publicación más antigua a la más reciente.

Figura 1. Diagrama PRISMA con los resultados de la búsqueda. 

Los trabajos sometidos a revisión fueron llevados a cabo desde el año 1994 hasta el 2021, ambos incluidos, en 4 países (Inglaterra, Australia, EE. UU., España). Cada autor describió un caso salvo Crombie A. que reportó dos casos.

Finalmente se incluyeron 3 artículos que cumplían los criterios de inclusión propuestos y fueron seleccionados para la revisión sistemática. Tras la lectura de los diferentes resúmenes publicados, se excluyeron los artículos que no cumplían los criterios y aquellos que aparecieron duplicados.

La revisión incluye 5 pacientes, 4 varones y una mujer con edades comprendidas entre los 40 y los 70 años.

La clínica apareció a las pocas semanas de la cirugía para todos ellos, sin aparentes alteraciones durante la intervención quirúrgica. Uno de los casos se encontraba asintomático y la dehiscencia fue puesta en evidencia durante la exploración rutinaria postcirugía. El resto de los casos presentaron los síntomas comunes de otorrea, otalgia y ruidos o chasquidos en relación con los movimientos mandibulares. Además, tres de los casos presentaron enfisema a los cuales se les realizó una prueba de imagen mediante TC poniendo de manifiesto tanto el enfisema como el defecto en el CAE.

Con respecto al tratamiento, dos casos precisaron utilizar férula de avance mandibular durante no más de 3 meses y, en otro caso, fue suficiente con tratamiento conservador mediante mechas impregnadas en antibiótico tópico y reposo de la ATM sin precisar férula. Los otros dos casos precisaron reparación quirúrgica con cartílago y pericondrio del trago así como fijación intermaxilar.

DISCUSIÓN

La comunicación entre el CAE y la ATM es una complicación que en la mayor parte de los casos está relacionados con fistulización secundaria a otitis externa u otitis externa maligna, traumatismos (por ejemplo, fractura de cóndilo mandibular), colesteatoma, defecto congénito como el foramen de Huschke o tras radioterapia de cabeza y cuello. También de forma infrecuente pueden deberse a cirugía otológica o de la ATM, o incluso, pueden favorecerlo algunas enfermedades reumatológicas [⁷].

En la mayoría de los casos se trata de pacientes asintomáticos en los que no aparecen complicaciones; sin precisar tratamiento quirúrgico. De hecho, la incidencia de la dehiscencia de CAE tras cirugía de exóstosis probablemente sea mucho mayor de la documentada dados los poco síntomas y la poca repercusión que suele tener en la evolución postoperatoria ¹²

Cabe remarcar, que, en manos expertas, se trata de una cirugía con pocas complicaciones y baja tasa de reestenosis de CAE de acuerdo con las series publicadas; siendo las más frecuentes la perforación timpánica y la apertura de celdas mastoideas [¹³,¹⁴].

Continuando con la comunicación entre CAE y ATM, cuando aparecen síntomas, los más frecuentes son otalgia e inflamación, hipoacusia y otorrea 7. En esos casos, por un lado, debemos tener en cuenta que la presencia de otorrea en el postoperatorio nos obliga a hacer diagnóstico diferencial con infección de oído medio o externo. Por otro lado, en este artículo, queremos resaltar la aparición de enfisema parafaríngeo o cervical por su excepcionalidad tras este tipo de cirugías. De acuerdo con la teoría publicada por von Blumental [⁹] y compartida por Baxter [¹¹], podemos postular que, debido a que la cápsula de ATM queda dehiscente en estos casos, se puede generar una presión negativa considerable dentro del espacio articular durante el deslizamiento hacia adelante del cóndilo entrando así aire en la articulación. En el movimiento inverso de la mandíbula, la dehiscencia se cierra generando la presión positiva requerida para que el aire no pueda salir y acaba difundiéndose a los planos de tejido circundantes, como el espacio parafaríngeo. La rápida resolución del enfisema quirúrgico por restricción de los movimientos de la mandíbula apoyaría esta hipótesis.

Por lo tanto, la presencia de bloqueo o chasquido mandibular y enfisema sumado al antecedente de cirugía previa nos obliga a descartar una fístula entre el conducto auditivo externo y la articulación temporomandibular. Si bien es cierto, que en la mayoría de los casos presentan buena evolución con manejo conservador, en caso de no mejoría, el cierre de la fístula es el único tratamiento definitivo para la resolución de los síntomas.

Varias opciones quirúrgicas han sido descritas para el cierre del defecto como la utilización de cartílago autólogo [¹¹], musculo temporal [⁵], injerto de fascia lata o incluso placa de titanio [⁷] con buenos resultados por norma general. Pero dado que la concurrencia de casos no es muy elevada, no se puede establecer que técnica predomina por encima de otra.

En nuestra opinión, el cartílago y pericondrio tragal resultan relativamente fáciles y rápidos de obtener con un buen resultado para fístulas pequeñas con mínima invasión de CAE. El bloqueo intermaxilar constituye una gran ayuda para facilitar la cicatrización del injerto ya que impide el movimiento de ATM y por lo tanto también, la entrada de aire a la fosa glenoidea disminuyendo progresivamente el enfisema.

CONCLUSIONES

La canaloplastia es un procedimiento habitual en cirugía otológica que precisa de una técnica de disección meticulosa para evitar daños a estructuras importantes como el nervio facial o la ATM. La fistulización hacia la articulación temporomandibular es una complicación excepcional de esta cirugía y debemos sospecharla ante dolor persistente, otorrea, bloqueo o chasquido mandibular y, por supuesto, enfisema. En caso de lesión de la ATM, si la reparación quirúrgica esta indicada, el uso de cartílago tragal y el bloqueo maxilar es una técnica efectiva y con buen resultado.