INTRODUCCIÓN

La exostosis del conducto auditivo externo (CAE) es un sobrecrecimiento de la porción ósea del mismo de base amplia y generalmente, bilateral o múltiple. El principal desencadenante conocido es la exposición a agua fría, sobre todo en etapas de crecimiento, y, por eso, es una patología frecuente en surfistas y nadadores de agua fría [¹]. Generalmente los pacientes con exóstosis suelen estar asintomáticos hasta que el sobrecrecimiento óseo reduce el diámetro del CAE a menos de 3 mm. Esto conlleva el acúmulo de cerumen y la formación de tapones que condicionan hipoacusia de transmisión y acúfenos, así como la predisposición a las otitis externas en relación directa con la exposición al agua ya comentada.

El tratamiento fundamental de las exóstosis consiste en la prevención de la exposición al agua fría para prevención y el tratamiento de las infecciones con antibiótico tópico en las fases agudas. Cuando esto no es suficiente, bien por infecciones crónicas o hipoacusia de transmisión está indicado el tratamiento quirúrgico. Esta cirugía consiste en la extirpación de la exóstosis, normalmente utilizando un abordaje transmeatal o retroauricular. Los principales riesgos quirúrgicos son el daño a la membrana timpánica o estructuras del oído medio incluido el nervio cuerda del tímpano, daño a la articulación temporomandibular (ATM), estenosis cicatricial del canal auditivo y, la más temida, la lesión del nervio facial [²].

El objetivo de nuestro estudio fue describir un caso clínico de fístula de CAE a la ATM tras cirugía de exóstosis, una complicación muy infrecuente [³], incluyendo tanto aspectos diagnósticos como la actitud terapéutica llevada a cabo.

DESCRIPCIÓN

Una mujer de 47 años diagnosticada de otosclerosis bilateral años atrás que fue intervenida en el oído izquierdo de remodelación de CAE y estapedectomía en 2017 con posterior recambio de prótesis dos veces. En el oído derecho se sometió a una cirugía de remodelación de CAE en 2017 y una timpanotomía exploradora a finales de 2018. Dichas cirugías se realizaron en un centro distinto al nuestro por lo que desconocemos detalles del protocolo de estas.

Tras haber pasado aproximadamente dos meses de la última cirugía la paciente comenzó con otorrea derecha, chasquidos en la ATM derecha, ocasionalmente otalgia intensa y bloqueo mandibular con imposibilidad para la apertura oral. Tras varios ciclos de tratamiento antibiótico tópico y ante la ausencia de mejoría fue remitido a las consultas externas de nuestro hospital con sospecha de otitis externa maligna. En la otomicroscopia se visualizaban exudados y un área de dehiscencia en el suelo pared anterior del CAE derecho. La analítica con hemograma, bioquímica y coagulación mostraba parámetros dentro de la normalidad y en el cultivo de dicho exudado no se aislaron microorganismos. Aportaba una tomografía computerizada (TC) (Figura 1) de peñascos que ponía de manifiesto un defecto óseo en la pared anterior del CAE derecho y la comunicación con la ATM así como burbujas de aire sugestivas de infección hasta espacio parafaríngeo ipsilateral. Se ingresó a la paciente para ampliación de pruebas y tratamiento endovenoso con ceftazidima y tópico con gentamicina-dexametasona. Se completó el estudio con una RM para evaluación de la ATM y una gammagrafía ósea con TC⁹⁹ y SPECT-TC que se amplió con una gammagrafía con Galio-67. Esta última prueba mostraba un depósito intenso de los radiotrazadores compatible con inflamación-infección en el área de la dehiscencia ósea y la ATM derechas, pero sin afectación del resto de estructuras óseas del peñasco del temporal. Esto permitió descartar la otitis externa maligna como complicación asociada.

Figura 1. TC de peñascos que muestra un defecto óseo en la pared anterior del CAE derecho y la comunicación con la ATM así como burbujas de aire sugestivas de infección hasta espacio parafaríngeo ipsilateral. 

Se decidió tratamiento quirúrgico y se valoró como mejor opción la reparación de la dehiscencia del CAE mediante abordaje transmeatal fresando espículas óseas y regularizando áreas de osteítis y sellando el defecto óseo con cartílago y pericondrio tragal y un colgajo pediculado meatal levantado previamente sobre la dehiscencia. En el mismo acto quirúrgico se realizó un bloqueo intermaxilar para estabilizar la ATM por el Servicio de Cirugía Maxilofacial que se mantuvo dos semanas.

A los dos meses de la cirugía los síntomas habían desaparecido. Tan solo se mantuvieron molestias en la ATM, compatibles con disfunción y que mejoran con la utilización de férula de Michigan. La otoscopia mostró un CAE completamente epitelizado y tímpano íntegro.

DISCUSIÓN

La comunicación entre el CAE y la ATM es una complicación muy infrecuente, aunque descrita, tras una cirugía otológica como la canaloplastia. Otros casos están descritos en relación con una fistulización secundaria a otitis externa u otitis externa maligna, traumatismos (por ejemplo, fractura de cóndilo mandibular), colesteatoma, defecto congénito como el foramen de Huschke o tras radioterapia de cabeza y cuello. [⁴]

En la mayoría de los casos se trata de pacientes asintomáticos en los que no aparecen complicaciones; sin precisar tratamiento quirúrgico. Cuando aparecen síntomas, los más frecuentes son otalgia e inflamación, hipoacusia y otorrea que nos obligan a descartar infección de oído medio o externo. O incluso, puede aparecer un enfisema parafaríngeo o cervical como en el caso de nuestra paciente. Se postula que este enfisema puede ser debido a que la cápsula de ATM queda dehiscente en estos casos y se genera una presión negativa considerable dentro del espacio articular durante el deslizamiento hacia adelante del cóndilo entrando así aire en la articulación [⁵,⁶]. En el movimiento inverso de la mandíbula, la dehiscencia se cierra generando la presión positiva requerida para que el aire no pueda salir y acaba difundiéndose a los planos de tejido circundantes, como el espacio parafaríngeo. La rápida resolución del enfisema quirúrgico por restricción de los movimientos de la mandíbula apoyaría esta hipótesis.

Por lo tanto, la presencia de bloqueo o chasquido mandibular y enfisema sumado al antecedente de cirugía previa nos obliga a descartar una fístula entre el conducto auditivo externo y la articulación temporomandibular. Y, en el caso de no presentar buena evolución con manejo conservador, plantearnos el cierre de la fístula como único tratamiento definitivo para la resolución de los síntomas.

Varias opciones quirúrgicas han sido descritas para el cierre del defecto con buenos resultados por norma general. Pero dado que la concurrencia de casos no es muy elevada, no se puede establecer que técnica predomina por encima de otra.

En nuestra opinión, el cartílago y pericondrio tragal resultan relativamente fáciles y rápidos de obtener con un buen resultado para fístulas pequeñas con mínima invasión de CAE. El bloqueo intermaxilar constituye una gran ayuda para facilitar la cicatrización del injerto ya que impide el movimiento de ATM y por lo tanto también, la entrada de aire a la fosa glenoidea disminuyendo progresivamente el enfisema.

CONCLUSIONES

La canaloplastia es un procedimiento habitual en cirugía otológica que precisa de una técnica de disección meticulosa para evitar daños a estructuras importantes como el nervio facial o la ATM. La fistulización hacia la articulación temporomandibular es una complicación excepcional de esta cirugía y debemos sospecharla ante dolor persistente, otorrea, bloqueo o chasquido mandibular y, por supuesto, enfisema. En caso de lesión de la ATM, si la reparación quirúrgica esta indicada, el uso de cartílago tragal y el bloqueo maxilar es una técnica efectiva y con buen resultado.