Contribución a la literatura científica

La asociación de las clasificaciones imagenológicas de Kassam y Puget por Tomografía Axial Computarizada (TAC) y Resonancia Magnética (IRM) (evalúan características de la lesión: tamaño, componentes (sólido, quístico o mixto) y extensión hacia estructuras vecinas) con los estatus clínicos, brindaría información en la práctica a los neurocirujanos para una mejor planificación del acto quirúrgico, pronóstico y prevención de complicaciones trans/post-operatorias de los pacientes con craneofaringioma.

Introducción

El craneofaringioma puede causar daños permanentes y severos en las áreas visual, hipotalámica, endocrina y en general en la esfera neurocognoscitiva ⁽¹. Aunque de naturaleza histológica benigna, tiene un comportamiento localmente agresivo, por lo que se asocia a menudo, a un pronóstico desfavorable con frecuentes secuelas neurológicas, visuales y endocrinas ^(2,3.

El diagnóstico se confirma por procedimientos histopatológicos; sin embargo, el diagnóstico imagenológico por Tomografía Axial Computarizada (TAC) y Resonancia Magnética (IRM), empleando la clasificación imagenológica de Kassam y Puget para este tipo de tumor, son de vital importancia para conocer el grado de respuesta a una eventual cirugía; pues apoyan el planteamiento clínico, tras evaluar las características de la lesión: tamaño, componentes (sólido, quístico o mixto) y extensión hacia estructuras vecinas ^(1,4,5.

La asociación de las clasificaciones de Kassam y Puget con los estatus clínicos, brindaría información a los neurocirujanos para una mejor planificación del acto quirúrgico, pronóstico y prevención de complicaciones trans y postoperatorias. En el análisis teórico del contenido se encuentra como insuficiencia: escaza sistematización entre los elementos clínicos y la clasificación imagenológica de los craneofaringiomas en el país.

¿Qué asociación existe entre las evaluaciones clínicas de los estatus hipotalámico y pituitario con las clasificaciones imagenológicas de Kassam y Puyet en los casos craneofaringiomas, atendidos por los servicios de Neurocirugía e Imagenología del Hospital Nacional Hermanos Ameijeiras? Planteándose como objetivo determinar la correlación entre los estatus pituitario e hipotalámico con las clasificaciones imagenológicas de Kassam y Puget.

Material y Método

Se realizó un estudio con enfoque cuantitativo con diseño observacional, descriptivo, correlacional y retrospectivo. La población estuvo constituida por todos los casos con tumores intracraneales (N=1567), atendidos en el servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", en la ciudad de La Habana, Cuba, de enero de 2014 a diciembre 2018, Se seleccionó una muestra (n=44) por criterios incluyente de casos de cualquier edad, con diagnósticos histopatológicos de craneofaringioma, con estudio por TAC y IRM del estado preoperatorio que aceptaran el consentimiento informado, se excluyó a casos que no contaban con estudios contrastados.

En el diseño de la investigación se usaron métodos empíricos (revisión documental), teóricos (análisis-síntesis, inducción-deducción e histórico-lógico), y estadísticos (medidas descriptivas de tendencia central, dispersión, test no paramétrico alternativo basado en el coeficiente de correlación de Spearman (r≥0,298) para (α=0,05) definidos por Zar (1999) con una significación de p≤ 0,005 procesados mediante el software InfoStat/L). Se analizaron las variables: edad, sexo, manifestaciones clínicas, estatus hipotalámico, estatus pituitario, localización del tumor, características imagenológicas, compromiso hipotalámico y relación con el tallo pituitario.

Se asumieron las clasificaciones de Puget y colaboradores ⁽⁶ de acuerdo al grado de compromiso hipotalámico en: grado 0 cuando no contacta con el hipotálamo, Grado I al deslizar al hipotálamo de forma ligera y Grado II aquel que desplaza y comprime al hipotálamo de forma severa; así como la de Kassam y colaboradores ⁽⁷ al catalogar la relación de la parte sólida de la lesión con el tallo pituitario en: tipo I (preinfundibulares), tipo II (infundibulares), tipo III (retroinfundibulares) y tipo IV (crecen aislados en el tercer ventrículo).

La información necesaria se obtuvo de las historias clínicas, registros digitales de TAC e IRM del Hospital, los conservados por los casos. Las imágenes se procesaron por equipos de Resonancia Magnética, marca Philips, modelo Panorama de tipo abierto, con imán resistivo de 0,23 Teslas de intensidad de campo, y 9,8 MHz (bajo campo); tras cortes axiales, con técnicas potenciadas T1 y FLAIR, T2 coronales y sagitales, T1 contrastadas con Gadolinio a cortes 5 mm de espesor.

La investigación se rigió por los principios éticos para la investigación en seres humanos adoptados en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Se garantizó la confidencialidad de la información colectada y su uso exclusivo en el marco de la investigación científica. Se obtuvo la aprobación de la Comisión de Ética del Hospital, para extraer información de las historias clínicas de los casos.

Resultados

Se estudiaron 44 casos con una edad media de 32±15,8 años, predominaron las féminas (61,4%); los hombres frecuentaron curva bimodal de edades inferior a 18 y entre 40 a 49 años. Las manifestaciones clínicas más comunes fueron cefalea (n=39; 88,6%) y trastornos visuales (n=34; 77,2%) (Figura 1).

Figura 1:  Manifestaciones Clínicas en casos con craneofaringeomas. Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana. 2019 

La distribución por estatus hipotalámico, comprobó que en el momento del diagnóstico el Grado II fue el más frecuente (n=20; 45,5%) y el Grado III (n=12; 27,3%).

Los estatus pituitarios predominantes fueron el Grado IV (n=17; 38,6%) y los Grados II y III (n=12; 27,3%) respectivamente entre ambas clasificaciones se demostró correlación significativa (r=0,61; p=0,0001). La localización por técnicas imagenológicas observó predominio de tumores en la zona supraselar (n=33; 75,1%) y selares - supraselares (n=9; 20,4%) (Figura 2); además de tamaño superior a 2 centímetros, realce en la administración de contraste (n=44; 100%), presencia de zonas quísticas (n=40; 90,9%) y calcificaciones (n=29; 65,9%) (Tabla 1).

Figura 2:  Cortes sagitales en T2 a dos casos. (A) localización supraselar. (B) con localización selar-supraselar. 

Tabla 1.  Características imagenológicas en casos con craneofaringiomas. Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana. 2019 

El líquido tumoral en su totalidad era más hiperdenso que el LCR por TAC; sin embargo, por IRM en T1 era hipointenso, pero más hiperintenso que el LCR. La IRM en T2 mostró lesión menos hiperintensa que el LCR y en FLAIR era hiperintenso. Tenían compresión del quiasma óptico (70,5%) e hidrocefalia un 29,5% de los casos (Figura 3)

Figura 3:  Cortes axiales T1, sagitales T1 y T2, más T1 con Gadolinio. Se observa un caso con craneofaringioma supraselar, retroinfundibular o tipo III con respecto a la clasificación de Kassam, y Grado II respecto a clasificación de Puget, con múltiples zonas quísticas en su interior, y otras con ausencia de señal, sugestivas de calcificaciones, con realce intenso y heterogéneo a la administración de contraste.  

Predominó la clasificación de Puget Grado I (45,5%) y Grado II (38,6%), la relación más frecuente estuvo entre el Puget Grado I con el estatus hipotalámico Grado II (29,5%); entre ambas variables no se demostró correlación estadística significativa (r=0,25; p=0,1008) (Tabla 2).

Tabla 2.  Asociación entre el estatus hipotalámico y la clasificación de Puget en casos con craneofaringiomas. Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana. 2019 

Por su parte la categorización de Kassam ⁽⁷ más frecuente fue la preinfundibular Tipo I (47,7%) y la infundibular Tipo II (29,5%); entre el Kassam tipo I y el estatus pituitario Grado IV se definió correlación estadística inversa (r= -0,22; 0,1564) (Tabla 3). De todas las series analizadas solo delimitó afinidad estadística la clasificación de Puget y el status pituitario (r=0,31; p=0,0382).

Tabla 3.  Relación entre el estatus pituitario y clasificación de Kassam en casos con craneofaringiomas. Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana. 2019 

Discusión

Se plantea que existen dos grupos bimodales de 5 a 15 años y de 40 a 50 años de mayor incidencia de la enfermedad ^(7,8. Los resultados de esta investigación fueron similares al de Salva ⁹ citado por Lopez Arbolay ⁽⁴ aun cuando la mayoría de la literatura revisada no se ha demostrado diferencia entre ambos sexos. ^(10,11,12) Se interpretó como diagnósticos tardíos a 11 casos con edades entre 30-39 años, por tener lesiones superiores a 2 centímetros de diámetro o diagnósticos desde la adolescencia aún sin tratamientos radicales, igual hipótesis se plantea en la investigación del Ortiz en estudios anteriores ¹³.

Las manifestaciones clínicas encontradas fueron similares a datos presentados por Páramo at el. ⁽¹⁴, King ⁽¹⁵⁾ y Tena-Suck ¹⁶⁾ estos son del criterio que la sintomatología deriva del daño irreversible en las estructuras adyacentes por de la liberación de enzimas lisosomales proteolíticas, expresado como hipopituitarismo progresivo, cambios de conducta, diabetes insípida, hiperfagia y trastornos de la memoria.

La evaluación del estatus hipotalámico resulto similar al estudio de Ortiz ⁽¹³; por su parte Elliot ¹⁷ observó que en el estatus hipotalámico preoperatorio predominó el Grado I (78,8%), seguido del Grado II (11,3%). La literatura consultada ^(18,19 corrobora que en países como Estados Unidos y Francia los diagnósticos de esta enfermedad se hacen en estadios más precoces, en tanto se diagnostican más casos con estatus hipotalámico Grado I. El estado pituitario preoperatorio coincidió con el estudio de Ortiz, donde fue el Grado IV (37,5%); en divergencia con el estudio de Elliott ¹⁷ predomina el Grado I (n=33; 41,3%) y el Grado II (n=22; 27,5%).

Los autores de este estudio infieren que la alta frecuencia de casos con estatus pituitario Grado IV se asocia al deficiente índice de sospecha clínica. Los trastornos visuales son generalmente los síntomas que hacen sospechar la existencia de un proceso expansivo supraselar; sin embargo, al tumor originase en la porción anterosuperior de la hipófisis necesita un tamaño considerable mayor para alcanzar la vía visual.

La localización imagenológica encontrada en este estudio es similar a las investigaciones de Tena Suck at el. ⁽¹⁶ Jobnsen, ⁽²⁰ Russel ⁽²¹ y Roble at el. ⁽²² donde predominaron los craneofaringioma de la región supraselar (62%), supra e infraselar (25%) y en menor medida infraselar (13%). En muy raros casos pueden tener implantación ectópica en el seno esfenoidal, nasofaringe, clivus, o región temporal.

El tamaño de las lesiones varía de 2 a 9 cm al momento del diagnóstico, con una media de 5,6 centímetros según Roble at el. ⁽²²⁾ Datos que concuerdan con los resultados de este estudio; por otra parte, Müller ⁽²³ alega que son quístico (50%) y mixto en el resto sin demostrar lesión sólida pura, siendo este último argumento inferior a los encontrados en la presente investigación. Resultados concordantes con Elliott ¹⁷ expresan que la calcificación en la región supraselar se observa en 60 a 80% de los casos con craneofaringioma (especialmente por la TAC).

Los autores de esta investigación consideran que la clasificación de Puget debe tenerse en cuenta como factor predictor del daño hipotalámico, siendo determinante para la planeación pre-quirúrgica en la identificación del tumor y su relación con el hipotálamo. Al decir de Páramo et al. ⁽¹⁴ Kassam et al. ⁽⁷⁾ y Ortiz at el. ⁽¹³ las características imagenológicas son determinantes para la planeación pre quirúrgica, en especial las aportadas por la IRM ^(24,25 permiten identificar la relación de la porción sólida del tumor con el tallo hipofisario.

Conclusiones

Los craneofaringiomas predominaron en mujeres en su segunda década de vida, con síntomas cefalálgicos y trastornos visuales; localizados en la región supraselar, con quistes, áreas de calcificación y realce tras la administración de contraste por técnicas imagenológicas de Tomografía Axial y Resonancia Magnética. La correlación más significativa se demostró entre el estatus pituitario con la clasificación de Puget y el hipotalámico.