Intervención coronaria percutánea y cierre de la orejuela izquierda

La indicación del COI la estableció el médico tratante tras valorar la anatomía coronaria. El COI se realizó durante el período peri-ICP (antes, en el mismo momento o en un plazo de 6 meses tras la ICP). Tanto la técnica de implantación como el tipo de dispositivo y el tratamiento antitrombótico posterior al implante quedaron a criterio del operador. Como indicación IIb, la inclusión de estos pacientes fue limitada y, por regla general, siguió una estrategia de evitar suspender el tratamiento antiagregante antiplaquetario y/o el temor a sangrado con la combinación antitrombótica. Fueron consecutivos, pero podían pasar varios meses entre uno y otro debido a estas circunstancias.

Seguimiento y definiciones de los resultados clínicos

Todos los pacientes fueron seguidos clínicamente tras la ICP, incluso en el grupo en el que, luego, se realizó el COI. Durante el seguimiento, se recopilaron prospectivamente los siguientes eventos: muerte, hemorragia, accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio e infarto agudo de miocardio (IAM). Los objetivos compuestos se definieron como eventos adversos mayores (definidos como el objetivo principal) e incluyeron la muerte, las hemorragias mayores o los accidentes cerebrovasculares/accidentes isquémicos transitorios. Los eventos cardiovasculares adversos mayores, por su parte, incluyeron la muerte cardiovascular, los accidentes cerebrovasculares/accidentes isquémicos transitorios y los IAM. Las hemorragias se clasificaron según los criterios del Bleeding Academic Rsearch Consortium (BARC)¹⁰. Solo se registraron las hemorragias BARC ≥ 2 que se clasificaron como importantes y las BARC ≥ 3 que se clasificaron como mayores (hemorragias mortales y/o sintomáticas en un área u órgano crítico [intracraneal, intrarraquídeo, intraocular, retroperitoneal, intra-articular, pericárdico o intramuscular con síndrome compartimental] y/o causantes de caídas de los niveles de hemoglobina ≥ 2 g/l [1,24 mmol/l] o que requiriesen transfusiones ≥ 2 unidades de sangre total o glóbulos rojos).

No hubo pérdidas en el grupo del COI y solo se perdieron 5 pacientes del grupo a tratamiento médico (3,4%) (sin eventos conocidos) antes de la fecha de finalización del estudio.

Métodos estadísticos

Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar o mediana (percentiles 25-75) según la distribución de los datos. Las variables categóricas se compararon utilizando la prueba X² o la prueba exacta de Fisher y las numéricas se analizaron empleando la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney. La tasa de incidencia ajustada observada en relación a la densidad de eventos (número de eventos durante el seguimiento dividido por la suma de personas-tiempo de la población en riesgo) se expresó por cada 100 pacientes-años. La supervivencia libre de eventos se analizó empleando los métodos de Kaplan-Meier y Cox. Todos los datos se analizaron utilizando el paquete de software estadístico SPSS V.22.0.

Cuestiones de índole ética

El protocolo del estudio DESAFIO (Implante de SFA en pacientes con fibrilación auricular seguido de dispositivo oclusor para el COI) fue aprobado por el comité ético de cada uno de los hospitales participantes. Por su parte, todos los pacientes dieron su consentimiento informado, por escrito, para participar en este estudio. Todas las intervenciones se realizaron con arreglo a los preceptos establecidos en la Declaración de Helsinki. El centro al que pertenecían los autores aprobó el análisis de los datos. Al tratarse de un estudio observacional no se consideró necesario el registro.

Resultados clínicos

Los índices de eventos adversos mayores y eventos cardiovasculares adversos mayores fueron mucho mayores en el grupo COI: 19,75 frente al 9,06% (HR = 2,18; p = 0,008) y 6,37 frente al 1,91% (HR = 3,34; p = 0,037) (tabla 5, figura 3A), respectivamente. La mediana de seguimiento fue de 29,6 y 23,3 meses para los grupos a tratamiento médico y COI, respectivamente (tabla 6).

Figura 3. Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de eventos adversos mayores y eventos cardiovasculares adversos mayores (A) y libre de eventos hemorrágicos (B) durante el seguimiento. AIT: accidente isquémico transitorio; BARC: Bleeding Academic Research Consorntium; COI: cierre de la orejuela izquierda; HR: hazard ratio; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: intervalo de confianza; MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores; MAE: eventos adversos mayores. 

Los índices de muerte, accidente cerebrovascular/accidente cerebrovascular agudo y hemorragia importante, expresados por cada 100 pacientes-años, fueron mayores en el grupo de pacientes tratados con ACO que con COI. Como el índice de accidentes cerebrovasculares fue mayor de lo esperado en el grupo ACO, se investigaron las posibles razones de esta observación. Así, de los 19 pacientes con accidentes cerebrovasculares, al menos, 13 tenían una predisposición patológica que podría haber aumentado el riesgo: a) suspensión del tratamiento por cirugía: 3 casos; b) suspensión del tratamiento por hemorragias: 2 casos; y c) infradosificación: 9 casos (4 de los cuales estaban en el grupo de AVK con un cociente internacional normalizado < 2).

La figura 3B muestra diferencias hemorrágicas significativas entre el grupo COI y el ACO y la tabla 5 los diferentes eventos hemorrágicos por grupo; se observó una tendencia favorable en el grupo COI incluso frente a los ACOD en lo referente a las hemorragias relevantes.

En el análisis multivariado (regresión de Cox), solo la puntuación obtenida en la escala HAS-BLED (HR = 1,30; IC95%, 1,04-1,62; p = 0,019) y la asignación al tratamiento médico (HR = 3,42; IC95%, 1,57-7,42; p = 0,002) fueron predictores independientes de eventos adversos mayores. Por otro lado, tanto la puntuación obtenida en la escala CHA₂DS₂-VASc (HR = 1,24; IC95%, 1,01-1,53; p = 0,043) como la asignación al tratamiento médico (HR = 3,71; IC95%, 1,11-12,37; p = 0,033) fueron predictores independientes de eventos cardiovasculares adversos mayores.

En la población COI se informaron las siguientes complicaciones asociadas a la intervención: 1 paciente con una fístula arteriovenosa que no precisó cirugía vascular, 2 pacientes con derrame pericárdico, 1 paciente que requirió pericardiocentesis y otro con broncoespasmo tras la extubación que se resolvió, sin complicaciones, con tratamiento médico.

DISCUSIÓN

Nuestro principal hallazgo fue que, en pacientes con FANV tratados con stents coronarios, COI + FAP mejoró los resultados a largo plazo frente a ACO (ACOD incluidos) + FAP. Estos hallazgos son significativos teniendo en cuenta las características desfavorables del grupo COI. El beneficio del COI se mantuvo sobre los 2 subgrupos ya en tratamiento con acenocumarol como con ACOD. En lo referente a la seguridad, hubo significativamente menos hemorragias (BARC 2 y 3) con el COI que con el acenocumarol. No hubo diferencias hemorrágicas significativas entre el grupo COI y el ACOD, aunque sí menos eventos en el grupo COI, sobre todo, BARC ≥ 2.

Durante los últimos años, 4 estudios sobre ACOD y varios metanálisis han venido a confirmar que el TAPD (ACOD + P2Y₁₂, generalmente clopidogrel) se asocia con menos hemorragias que el tratamiento antiagregante plaquetario triple (warfarina + clopidogrel + ácido acetilsalicílico). También que este tratamiento rara vez se asocia a peores resultados en eventos isquémico-trombóticos¹¹-¹⁶. No cabe duda de que estos resultados son importantes y han dado forma a las nuevas recomendaciones publicadas por sociedades científicas sobre el manejo de estos pacientes¹⁷.

No obstante, los índices hemorrágicos siguen siendo muy altos en esta población. Además, estudios publicados aseguran que la suma de AVK + ácido acetilsalicílico ya ha demostrado ser menos eficaz que el TAPD¹.

Los estudios PIONEER¹¹ y REDUAL¹⁴ confirmaron un índice medio anual de hemorragias tras un seguimiento de 12 meses con TAPD consistente en ACOD + clopidogrel del 16,9 y 20,2%, respectivamente. Se debe mencionar que los datos del estudio AUGUSTUS sobre el apixaban son, solo, de 6 meses, lo cual explicaría, al menos en parte, el menor índice hemorrágico descrito¹¹,¹²,¹⁴,¹⁵.

Estudios anteriores comparadores de TAPD con ácido acetilsalicícilo y clopidogrel en pacientes sin FA arrojaron índices hemorrágicos más bajos que la combinación de AVK + ácido acetilsalicílico¹⁸.

El seguimiento clínico de la mayoría de los estudios de ACOD ha sido corto (de los 6 meses del AUGUSTUS¹⁵ hasta los 14 meses del REDUAL¹⁴). Nuestro estudio informó de un seguimiento de 35 meses. Aunque se sabe que los episodios hemorrágicos son más habituales durante el primer año en ambos grupos, se observó que, más allá del primer año, las curvas se separaban favoreciendo al grupo COI (figura 3B). Esto ya se había observado en grandes registros sobre el COI¹⁹. Como estos tratamientos son de por vida, el riesgo de sangrado recurrente y la posibilidad de intervenciones quirúrgicas, en un futuro, en pacientes > 70-75 años en los que se debe suspender el uso de ACO obliga a valorar otras alternativas terapéuticas. Se sabe que el índice de eventos tromboembólicos, accidentes cerebrovasculares principalmente, es significativo los primeros días después de interrumpir los ACO²⁰.

Asimismo, la aparición de SCA recurrentes en pacientes que ya han sufrido eventos coronarios no es algo infrecuente. El 12% de los 9.615 pacientes de registro de Melbourne tuvieron que ser hospitalizados 1 año después de sufrir un SCA²¹. En algunos de estos pacientes hay que volver a realizar una nueva ICP, lo cual nos vuelve al debate de si administrar, o no, tratamiento combinado.

Cabe destacar que los criterios de exclusión especificados en estos estudios limitan la extrapolación de los resultados a la población general de pacientes hospitalizados. Se calcula que los resultados de estos estudios podrían extrapolarse a menos de dos tercios de los pacientes en la práctica clínica habitual²².

En la mayoría de los estudios realizados sobre ACOD en pacientes con FA tratados de ICP, no se registra el historial de hemorragias previas salvo, indirectamente, en pacientes con hemorragias GI previas y, en cualquier caso, estos pacientes están ampliamente infrarepresentados. En este sentido, el 1,3% tenía antecedentes hemorrágicos GI en el subgrupo ACOD + clopidogrel del estudio PIONEER frente al 5% del grupo warfarina + clopidogrel del estudio WOEST¹⁴,²³. En nuestro estudio, el 10,7%, 2,8% y 41% de los pacientes de los grupos de ACO, ACOD y COI, respectivamente, tenían antecedentes hemorrágicos GI. Como era de esperar, al no ser un estudio aleatorizado, los cardiólogos fueron más propensos a solicitar el COI en pacientes con antecedentes hemorrágicos.

Aunque estos 4 estudios informan sobre las puntuaciones obtenidas en la escala HAS-BLED, el valor predictivo de este parámetro, aunque útil, es mucho menor que los antecedentes hemorrágicos, sobre todo en pacientes con antecedentes hemorrágicos y edades > 75 años, tal y como se observa en los grandes estudios realizados sobre el COI²⁴,²⁵.

Por último, los eventos isquémicos mostraron una significación favorable al grupo TAPD frente al grupo a tratamiento antitrombótico (1,6 frente al 6,2%; p = 0,01 y 0,5 frente al 2,7%: p = 0,01), respectivamente¹.

Limitaciones

El número de pacientes fue pequeño y nuestro estudio no aleatorizado. Por eso nuestros resultados solo deben considerarse generadores de hipótesis en este estudio piloto. A pesar de ser un estudio observacional sin control de los sesgos de confusión en su diseño, la mayoría de las variables basales se distribuyeron equitativamente entre los diferentes grupos siendo los riesgos hemorrágicos y trombóticos aún más desfavorables en el grupo COI. No obstante, no se puede descartar un sesgo de selección en los pacientes del grupo COI.

El índice de accidentes cerebrovasculares del grupo a tratamiento médico fue mayor de lo esperado en los estudios más importantes realizados a este respecto. Esto fue, probablemente, el resultado de las comorbilidades asociadas que aumentan la probabilidad de nuevas hospitalizaciones por intervenciones invasivas que, a su vez, requieren cambiar el tratamiento anticoagulante a modo de terapia puente hasta la realización de estas intervenciones. A la larga, esto aumenta el índice de accidentes cerebrovasculares en esta población frente a aquellos tratados del COI. Esto, sin embargo, es un reflejo del mundo real. Se deben realizar más estudios que nos ayuden a determinar cuál es la mejor estrategia terapéutica en estos complicados pacientes.