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INTRODUCCIÓN
Actualmente, la prevención de la obesidad es una de las áreas más relevantes en el campo de intervención de la salud pública, tanto por el incremento de la prevalencia de la obesidad como por las repercusiones que ocasiona en la salud de la población general (1). Existen evidencias de que la obesidad en la infancia se asocia con un riesgo relativo significativamente mayor de desarrollar esta enfermedad en la edad adulta, como también de desarrollar hipertensión arterial, resistencia a la insulina, disfunción endotelial y otras enfermedades cardiovasculares (2). En 2020, 158 millones de niños, niñas y adolescentes sufrían obesidad en el mundo. Sin embargo, se espera que en 2030 esta cifra aumente hasta los 254 millones (3). La prevalencia de obesidad y sobrepeso infantil en España es de un 41 % en niños y niñas de siete años (4), y en Cataluña, de un 40,4 % (5). En el caso de Barcelona, la prevalencia de obesidad infantil alcanza el 7 % en población infantil de 3-4 años, el 12,7 % de 8-9 años y el 16,5 % de adolescentes (6).
Los determinantes socioeconómicos poblacionales desfavorables están asociados a un aumento de dificultades para conseguir ingestas suficientes de alimentos y un aumento en los hábitos alimentarios poco saludables, ocasionando problemas como la obesidad (7). Al mismo tiempo, la población con un mayor nivel de estudios y con más riqueza tiende a seguir patrones alimentarios más saludables; en cambio, las dietas de peor calidad suelen ser consumidas por personas con un nivel de estudios inferior y con menos recursos económicos (8). Los ingresos y la educación más altos se asocian de forma independiente con una mayor adherencia a los patrones de alimentación similares a la dieta mediterránea y una menor prevalencia de la obesidad (9).
Por otro lado, la evidencia demuestra que los centros educativos que se encuentran en áreas socioeconómicamente desfavorables tienen una alta disponibilidad de tiendas con comida poco saludable en sus inmediaciones (10).
La comida que se ofrece en el comedor escolar es la principal comida del día, y de ahí la importancia de hacer un seguimiento y propuestas de mejora desde los ámbitos de educación y sanidad de los entes públicos (11,12). El estudio ALADINO reportó la posible protección frente a la obesidad por el hecho de comer en el colegio y podría ser explicada porque, para una parte del alumnado, el comedor escolar es una garantía de al menos una comida equilibrada y saludable al día (4), actuando así los servicios públicos como garantes de una salud universal al disminuir el gradiente de desigualdades en poblaciones vulnerables.
En Cataluña, en 2006 se inició el Plan integral de promoción de la salud a través de la actividad física y la alimentación saludable (PAAS), en el que se enmarca autonómicamente el Programa de Revisión de Menús Escolares (PReME) (13). En el año 2021, Barcelona ha sido Capital Mundial de la Alimentación Sostenible, y los comedores escolares han sido un área estratégica en el impulso y la promoción de nuevos menús y hábitos alimentarios saludables y sostenibles.
Actualmente, los comedores escolares ejercen una doble función, asistencial y educativa, y en la ciudad de Barcelona son utilizados por el 70 % de la población en edad infantil (14). El comedor escolar desempeña una importante función en relación con la salud alimentaria en cuanto al suministro de alimentos y la composición de los menús ofertados, ayudando a satisfacer las necesidades nutricionales del alumnado usuario. Cabe destacar también la función educativa (monitores/as de comedor, docentes, personal de cocina, etc.), lo cual contribuye a la construcción de hábitos alimentarios saludables a largo plazo que pueden favorecer el desarrollo individual y la promoción de la salud (15).
El objetivo de este estudio fue analizar las diferencias entre el cumplimiento de las frecuencias recomendadas de alimentos según titularidad del centro escolar (público vs. privado y concertado) y el nivel socioeconómico del barrio en los centros escolares del Área Metropolitana de Barcelona.
MÉTODOS
Se trata de un estudio transversal realizado durante el periodo 2017-2020 que se enmarca en un proyecto de mejora de la calidad de los menús escolares promovido por las instituciones municipales. La ciudad de Barcelona cuenta con 439 centros educativos públicos, privados y concertados de Educación Especial, Infantil, Primaria y Secundaria, de los cuales 378 disponían de servicio de comedor y fueron contactados para participar en el PReME.
El PReME en la ciudad de Barcelona ofrece anualmente de manera gratuita la revisión de programaciones de los menús escolares a 147 de los centros educativos (un tercio cada curso académico) y con carácter de participación voluntaria. Este periodo puede reducirse de manera excepcional en determinadas situaciones, como cuando se produce un cambio en los servicios de restauración del comedor.
El programa se iniciaba con la captación de los centros escolares, aprovechando la visita programada de inspección de la Dirección de Seguridad Alimentaria de la Agència de Salut Pública de Barcelona (ASPB) a los comedores escolares, con el fin de realizar control sanitario, para ofrecer la posibilidad de revisar los menús ofertados. En las visitas de inspección de seguridad alimentaria se realizaba una entrevista presencial al personal de referencia del comedor escolar. La fuente de información era mayoritariamente la entrevista y las personas que respondían a la entrevista eran la persona responsable de cocina o la dirección del centro educativo. Durante la entrevista, en primer lugar, se cumplimentaba una encuesta con preguntas cerradas que reunía datos sobre: a) características del centro y del espacio destinado al comedor; b) tipología y gestión del servicio de restauración; c) tiempo disponible para comer; d) accesibilidad de las máquinas expendedoras y los productos que estas ofrecían; y e) tipología de menús especiales ofertados.
En los casos en los que no era posible rellenar la encuesta, se ofrecía como estrategia alternativa la posibilidad de remitirla con posterioridad por correo electrónico. Aquellos centros que no tenían programada una inspección sanitaria en ese periodo eran contactados por el Servicio de Salud Comunitaria de la ASPB y se realizaba la recogida de los menús mediante correo electrónico.
También se recogía la programación de menús de otoño-invierno, preferentemente de octubre o noviembre, de 20 días en bloques de cinco días, a partir de la cual se recopilaban datos sobre la oferta de menús para así poder valorar su adecuación a las recomendaciones alimentarias de referencia (16).
El equipo formado por dietistas y técnicas de salud pública evaluaba el cumplimiento de las frecuencias recomendadas de los distintos grupos de alimentos y las técnicas culinarias empleadas y se elaboraba un informe individualizado que se entregaba a cada centro escolar por correo electrónico con recomendaciones personalizadas sobre aspectos a mejorar. Dichas medidas y recomendaciones de frecuencia de alimentos y técnicas culinarias en la programación de los menús escolares, especificadas en la tabla I, se basaban en los criterios establecidos por la Agencia de Salud Pública de Catalunya (13,17), autoridad competente en el área, y a su vez, estaban consensuados dentro de la estrategia Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad (NAOS) (18).
Tabla I. Frecuencias de alimentos y de técnicas culinarias recomendadas en la programación de los menús del comedor escolar (24).
El índice utilizado para la categorización del nivel socioeconómico fue el nivel de renta familiar disponible del barrio donde se encontraba ubicado el centro educativo. Dicho índice se obtiene de la suma del total de rentas obtenidas por cada uno de los miembros de cada hogar (RDL); estas incluyen, además de las de los miembros activos, los ingresos no directamente provenientes del trabajo, como pensiones, alquileres, becas, etc. El RDL per cápita de Barcelona en los años de estudio fue de 21.484 € (valor de referencia 100). Para nuestro estudio agrupamos en tres categorías los barrios: baja (< 90), media (90-110) y alta (> 110) (19).
La titularidad de los centros educativos se agrupó en dos categorías: a) privados y concertados; y b) públicos.
Para observar si existían diferencias en el cumplimiento de las frecuencias recomendadas de consumo de alimentos y otros aspectos (tiempo para comer, espacio comedor, gestión del comedor, tipo de restauración, menús especiales, etc.), se utilizaron la prueba de Pearson Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher, según el caso. Los análisis se realizaron con el programa estadístico STATA SE/15.
RESULTADOS
En estos tres cursos académicos se obtuvo una cobertura del 90,2 % y un total de 341 centros educativos participantes que abarcaban a 104.033 comensales. En cuanto al perfil de los comedores escolares evaluados, en la tabla II se exponen los resultados descriptivos de la muestra.
Según el nivel de renta, 144 centros estaban situados en barrios de renta baja; 80, en barrios de renta media; y 117, de renta alta.
Tabla II. Descripción de la muestra.
Valores de Pearson Chi-cuadrado o test de Fisher según caso:
*p < 0,05;
†p < 0,01;
‡p < 0,005;
§p < 0,001.
En el caso de la titularidad del centro, 175 eran públicos y 165 eran de titularidad privada y concertada. En la muestra existe mayor número de centros educativos privados y concertados en los barrios de renta alta y mayor número de centros públicos en los barrios de renta baja.
Según el nivel de renta donde se ubicaba el centro educativo, no se han encontrado diferencias significativas en la oferta de menús especiales. Tampoco hay diferencias en el tiempo disponible para comer (disponen mayoritariamente de turnos superiores a 30 minutos), la gestión del comedor, la empresa de restauración, la oferta de menús especiales, la presencia de máquinas expendedoras de alimentos, cantinas y posibilidad de llevar fiambrera, o la adecuación del menú a las recomendaciones, observándose cumplimientos similares.
El 95,3 % de los centros educativos disponía de espacio exclusivo de comedor. El 72,7 % disponía del tiempo recomendado de más de 30 minutos y menos de una hora. La dirección del centro mayoritariamente era quién gestionaba el comedor (68,9 %), seguido de la asociación de familias (17,9 %). El tipo de restauración más habitual era la empresa externa que cocina en la escuela (58,9 %), seguido de la cocina y el personal propios (27,9 %).
Los menús para intolerancias alimentarias predominantes fueron sin lactosa (83,3 %), sin gluten (81,5 %) y sin huevos (77,4 %), y para los menús especiales fueron sin cerdo (79,8 %), sin carne (59,2 %) y vegetarianos (35,8 %). Un 7 % ofrecía máquinas expendedoras de alimentos accesibles a alumnado de Educación Secundaria, un 11,7 % tenía la opción de fiambrera y un 7,9 % disponía de bar cafetería. Por otro lado, los centros educativos privados y concertados presentaban una mayor opción de llevar fiambrera y presencia de máquinas expendedoras de alimentos y bebidas y disponían de más cantinas, comparado con los públicos.
En cuanto a la gestión del comedor, en los centros educativos públicos la asociación de familias fue la segunda encargada de la gestión del comedor, mientras que en los centros educativos privados y concertados no hay participación apenas de la asociación de familias, siendo otros gestores la segunda categoría más mayoritaria.
No hay diferencias en el servicio de restauración. En la categoría de titularidad del centro educativo, la empresa externa que cocina en la escuela es el principal servicio que se ofrecía, mientras que el segundo servicio más ofrecido era el de cocina y personal propios. Podemos observar que los centros educativos públicos ofrecían más menús sin cerdo, sin carne y vegetarianos.
Se observan diferencias significativas en el grado de cumplimiento de las frecuencias recomendadas de alimentos que se tenían en cuenta a la hora de valorar la composición del menú escolar (Tabla I) si comparamos teniendo en cuenta la titularidad de los centros educativos.
En la tabla III se muestra el grado de cumplimiento de los diferentes parámetros.
Tabla III. Porcentaje de cumplimiento de las frecuencias recomendadas de alimentos y de los tipos de aceites servidos según titularidad del centro educativo.
Valores de Pearson Chi-cuadrado o test de Fisher según caso:
*p < 0,05;
†p < 0,01;
‡p < 0,005;
§p < 0,001.
Los centros educativos privados y concertados presentaban un menor cumplimiento en las recomendaciones de pasta, carnes rojas y procesadas y carne total (carnes blancas, rojas y procesadas), que eran consumidas en exceso. Asimismo, hay un menor cumplimiento en cuanto a la fruta fresca (que era consumida en defecto) y el aceite recomendado para cocinar. Por el contrario, en los centros educativos públicos se observaba un menor cumplimiento en la recomendación del tipo de aceite para freír.
En el cumplimiento del arroz, legumbres, verduras, pescado, huevos, ensalada, precocinados, fritos y aceite para aliñar no se observan diferencias significativas según la titularidad del centro educativo.
DISCUSIÓN
En el presente estudio se ha observado cómo los comedores escolares participantes en el PReME de la ciudad de Barcelona ofrecen, en los cursos escolares 2017-2020, unos menús saludables (11) con un elevado cumplimiento de las frecuencias recomendadas de consumo, mostrando los centros privados y concertados un menor cumplimiento respecto a algunas de las recomendaciones. Dichos resultados coinciden con un único estudio encontrado del ámbito internacional (20).
La constatación de la presencia de menús con un mayor cumplimiento en las frecuencias recomendadas en los centros públicos es una de las principales aportaciones del artículo, ya que facilitaría la prevención de factores de riesgo en una población infantil más vulnerable. Gracias a la oferta de menús saludables en todos los barrios, sin diferencias en el nivel de renta, se garantiza una ingesta adecuada y saludable en los entornos con mayor vulnerabilidad socioeconómica. El mayor cumplimiento de las recomendaciones por los centros públicos puede deberse a que en estos centros no tienen en cuenta el lucro económico y no gestionan posibles conflictos de intereses en la gestión de la partida económica y la elección de alimentos frescos o de proximidad.
Sería interesante indagar en la causa de la mayor oferta de servicios, aparte del comedor escolar, de que disponen los centros privados y concertados, como son la opción de llevar fiambrera. El hecho de tener una cartera de servicios más completa puede ser un factor atrayente para las posibles familias usuarias. La mayor presencia de máquinas expendedoras de alimentos en los centros de Educación Secundaria y del servicio de bar y cafetería podría tener una explicación relacionada con motivos económicos, al ser una fuente de ingresos para el centro educativo. Cabe resaltar que este tipo de máquinas da fácil acceso al alumnado a alimentos y bebidas con un alto contenido calórico, de azúcar y grasas.
Se deberían investigar, en estudios futuros, las causas que pueden explicar una menor adecuación de los centros educativos privados y concertados en el cumplimiento de las recomendaciones de pasta, carne roja y procesadas, carne total y fruta fresca y el menor uso del aceite recomendado para cocinar. En este sentido, en estos centros es importante aconsejar una mayor adecuación de sus raciones y tipo de aceite.
El 72,7 % disponía del tiempo recomendado de más de 30 minutos y menos de una hora. Es importante disponer de tiempos superiores a 30 minutos, pero sin llegar a dejar más de una hora para comer, y contar con un espacio exclusivo destinado a comedor escolar puesto que estos dos factores se relacionan de manera beneficiosa con una correcta alimentación infantil (21). Sin duda alguna, dar a los escolares suficiente tiempo para comer no solo es beneficioso para su desarrollo, sino también para su bienestar, tal y como señalan distintos estudios en los que se concluye que los infantes con más tiempo para comer en el comedor escolar se alimentan mejor (21,22). Sin embargo, no pueden dedicar más de una hora a comer por razones higiénicas-sanitarias, ya que el plato no debe permanecer tiempo prolongado a temperatura ambiente, para garantizar tiempo libre para jugar después de comer, etc. (16).
Los menús sin lactosa, sin gluten y sin huevos son cada vez más frecuentes en los centros educativos, tanto públicos como privados y concertados, por ser las intolerancias, alergias y otros trastornos más diagnosticados y comunicados por las familias. La oferta de menús especiales sin cerdo, sin carne y vegetarianos fue superior en los centros educativos públicos. Este hecho puede deberse a la inclusión que fomenta la escuela pública, con más diversidad y representación de diferentes etnias y religiones.
Una limitación del estudio ha sido no poder analizar los centros educativos privados y concertados por separado, incluidos en una misma categoría, dado que no se registra información al respecto en la fase inicial. No obstante, esta limitación queda minimizada por el hecho de que el número de centros escolares privados en la ciudad es reducido. Asimismo, no se ha podido valorar el tamaño ni el consumo real de las raciones, pues los cálculos se basan en la información de la planificación mensual teórica que se presenta a las familias. Por otro lado, hay otros aspectos relevantes del entorno alimentario (por ejemplo, contenido de grasa y sodio de almuerzos) que no pudieron evaluarse a través de la encuesta, como tampoco se consideraron las posibles sustituciones de alimentos ni se analizaron los menús destinados a alumnos con necesidades especiales (diversidad funcional). También puede haber un sesgo de selección, siendo los centros que ofrecen comida más saludable los que más respondan a la encuesta.
Respecto a las fortalezas del estudio, cabe destacar que dispone de una muestra suficiente representativa de los centros educativos de la ciudad de Barcelona. Esto significa que los resultados pueden generalizarse a nivel de ciudad debido a la existencia de registros y a la monitorización realizada por parte de la Administración de salud pública local, desde la cual los comedores escolares han sido ámbito de intervención prioritario como entorno promotor de salud.
Desde los entes públicos se deberían impulsar y promover múltiples estrategias conjuntas que sigan mejorando la oferta alimentaria de los comedores escolares, como son acordar modelos de gestión, tipo de supervisión, criterios de sostenibilidad y consumo de proximidad, cumplimiento de funciones educativas y de equidad social y provisión de soporte en la concreción práctica de las normativas (12,23).
Este trabajo evidencia diferencias en la oferta de menús según la titularidad del centro y debería trabajarse para minimizarlas. Se debe valorar y garantizar la aportación de la revisión de menús en los centros públicos como herramienta de transformación de los comedores escolares reductora de desigualdades.
CONCLUSIONES
Los centros educativos privados y concertados ofrecían programaciones de menús escolares menos adecuadas a las frecuencias recomendadas respecto a la pasta, la carne roja y procesada, la carne total, la fruta fresca y el tipo de aceite de oliva para cocinar y freír.
Los centros públicos ofrecían más menús especiales sin cerdo, sin carne y vegetarianos. Los centros educativos privados y concertados presentaban una mayor opción de llevar fiambrera y mayor presencia de máquinas expendedoras de alimentos y bebidas, y disponían de más cantinas.
Podemos concluir que el nivel socioeconómico del barrio o distrito donde se ubica el centro educativo no muestra diferencias significativas ni en las características del comedor ni en el cumplimiento de las frecuencias recomendadas del consumo de alimentos.
