INTRODUCCIÓN

La diabetes es una enfermedad sistémica metabólica crónica que afecta la salud general de pacientes.[¹] También puede afectar la cavidad oral, lo que conduce a la pérdida de dientes, aumenta el riesgo de enfermedad periodontal, o exacerbar los procesos de infección en tejidos blandos y duros. Se ha notificado que la enfermedad aumenta la susceptibilidad del individuo a infecciones bacterianas, restando la respuesta inmunitaria del paciente.[¹] La diabetes debe ser diagnosticada y controlada de forma oportuna por el médico. Valores de hemoglobina glicosilada (HbA1c) son mayores que 200 mg/dL en los últimos 3 meses, el tratamiento protésico con implantes dentales puede ser riesgoso; sin embargo, estos niveles pueden no ser una contraindicación total para la terapia de implantes dentales.[²]

Se ha demostrado que la diabetes reduce los niveles de contacto entre el implante y el hueso, controlándose mediante el tratamiento con insulina. Estos niveles disminuyen principalmente durante el primer año de carga funcional, sugiere que las complicaciones microvasculares de la enfermedad son un posible factor causal de perimplantitis.[³] Los pacientes hipertensos cuyos valores de presión arterial oscilan entre 140/95 mm/Hg y se someten a atención dental pueden estar en riesgo de lesiones orgánicas vasculares, como retina, cerebro, riñones, corazón. Pacientes pueden tener como factor predisponente dolor, ansiedad, estrés, anestésicos locales con epinefrina pueden provocar elevación de la frecuencia cardíaca y presión arterial.[⁴]

El éxito de tratamientos con implantes dentales depende del período de cicatrización y osteointegración; las etapas de hemostasia, inflamación, proliferación y remodelación son esenciales para una respuesta biológica adecuada. Durante la etapa de remodelación, los osteoclastos reabsorberán el hueso, las células osteoprogenitores y osteoblastos llenarán el canal de reabsorción con la ayuda de láminas concéntricas de hueso laminar, creando así los osteones.[⁵] Las complicaciones alrededor de los implantes dentales también pueden incluir deficiencias de tejidos blandos, cicatrización inadecuada de la mucosa. Es necesario establecer consideraciones específicas para la colocación de implantes en pacientes diabéticos. El control adecuado de la glucosa en sangre, junto con otras medidas, han demostrado una mejor tasa de supervivencia del implante en pacientes diabéticos.[⁶]

En pacientes edéntulos totales, las alternativas de tratamiento se limitan, se puede planificar prótesis fijas apoyadas por implantes, sobre dentaduras sobre implantes[⁷], con el objetivo de disminuir la fuerza masticatoria en tejidos subyacentes preservando anatomía, volumen de la cresta alveolar residual. Con planificación estricta, el tiempo de rehabilitación se puede reducir, con resultados estéticos-funcionales satisfactorios[⁸] con alto nivel de confort. La capacidad masticatoria, retención, estabilidad, pronunciación de los pacientes mejoran sustancialmente.[⁹] El objetivo del informe clínico es restaurar estética, función, fonética en paciente geriátrico con patologías sistémicas preexistentes controladas aplicando protocolo de rehabilitación oral completa.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 74 años asistió a Centro de Atención Odontológica de la Universidad de Las Américas (CAO/UDLA), para valoración estomatológica clínica. En la anamnesis, paciente indicó presencia de enfermedades sistémicas preexistentes: diabetes e hipertensión con tiempo de evolución de 15 años. La paciente controlada permanentemente por medicina. Informa ingesta de medicamentos para diabetes glucofago (metformina) 850 mg cada 12 horas qd-bid, para la hipertensión Losartan 50 mg qd, y diurético (hidroclorotiazida) 25 mg qd. Los resultados de laboratorio mostraron que el paciente tenía valores controlados de glucosa de 90 mg/dL y una presión arterial de 130/90; permiso para acceder a sus registros médicos concedido por su médico tratante. El motivo de la consulta fue los diferentes problemas funcionales, fonéticos y estéticos, insatisfacción con color, forma y posición de dientes anterio inferiores. Expresó su deseo de recuperar la funcionalidad de su cavidad oral. Posterior al registro de historia clínica, firmó consentimiento informado, se sometió a tomade fotografías, evaluaciones clínicas extraorales, intraorales, radiográficas y tomográficas. El hallazgo clínico encuentra maxilar edéntulo total, con reabsorción ósea marcada. Dientes 34, 35, 44 y 45 con destrucción coronaria moderada y facetas de desgate que llegaban a dentina; dientes 31, 32, 33, 41, 42 y 43 con facetas de desgaste en incisal, enfermedad periodontal leve. (Figura 1).

Figura 1.  Evaluación Intraoral. 

El análisis de la tomografía computarizada (CBCT), indica hueso en tamaño vertical y horizontal (cortes axiales y transversales) apropiado para recibir implantes dentales, paciente edéntulo total superior y edéntulo parcial inferior, alteraciones oclusales, pérdida de dimensión vertical. (Figura 2).

Figura 2.  Evaluación y Planificación Tomográfica. 

Tratamiento psicológico inicial con enfoque motivacional combinado con tratamiento periodontal. El caso clínico fue desarrollado en fases. Fase I planificación del caso clínico, toma de modelos de yeso primarios, registro de oclusión en relación céntrica, creación de modelos virtuales. Paciente con valores de glucosa controlados de 90 mg/dL y presión arterial de 130/90; permiso concedido por su médico tratante para tratamiento estomatológico. Con los modelos de diagnóstico maxilar y mandíbular fijados en articulador, se elaboran los encerados funcionales y diagnósticos corrigiendo guias de desoclusión, curvas de compensación. Fase II quirúrgica, cirugía de implantes con guía quirúrgica, paciente fue anestesiado localmente (mepivastesin 3m ESPE sin vasoconstrictor). Se elevó un colgajo mucoperiostal total instalándose 6 implantes siguiendo la posición tridimensional de la guía quirúrgica. Se colocaron dos implantes de conexión cónica (Neodent Cone Morse Alvim 3,5 mm x 11,5 mm) en las regiones 13 y 23 y cuatro implantes de conexión cónica (Neodent Cone Morse Drive 3,5 mm x 11,5 mm) en las regiones 14/16 y24/26. Se colocaron tapas de curación sobre cada implante. El colgajo mucoperiostal fue reposicionado a su positón original, sutura (vicril 00). Durante la misma cirugía, se realizó exodoncia de diente 47, se posiciono prótesis completa inmediata superior (Figura 3).

Figura 3.  Cirugía Implantes. 

Fase III, rehabilitación de mandíbula con filosofía maxilar ideal (se busca tener la rehabilitación de la mandibula completa esto permite estabilidad oclusal y funiconal), creando oclusión orgánica (axialidad, estabilidad, principio de no interferencia y alineación tridimensional). Tratamientos endodónticos en dientes 34, 35, 44 y 45 no se colocaron postes. Los dientes anteriores inferiores fueron tallados con fresas de grano medio y grueso (fresas ultradent) para carillas,34, 35, 44 y 45 para coronas; provisionalización con guía de silicona(mock up) (Helite HD Zermak) por 25 días, con resina bis-acrílica (Protem 3M ESPE), restaurandooclusión, guías caninas. Impresiones definitivas con silicona de adhesión (Elite HD Zermak) para carillas de disílicato de litio en dientes 31, 32, 33, 41, 42 y 43. Coronas metálo- cerámicas con atache de precisión ERA en dientes 34, 35, 44 y 45.

El protocolo de cementación, acondicionamiento con ácido ortofosfórico (Ultra-etch Ultradent) al 37% durante 15 segundos en cada una de las piezas dentales para que se pudiera insertar la prótesis coronaria. En las carillas de disilicado de litio, se realizó arenadocon óxido de aluminio en la superficie interna, acondicionamiento con ácido fluorhídrico (Porcelana Etch Ultradent) 4,9% de durante 20 segundos, se lavó bien la superficie interna de las carillas, se aplicó capa de silano (Ultradent Silane). Universal Bond, cemento resinoso dual (RelyX 3M). Las coronas metal-cerámicas fueron arenadas con partículas de óxido de aluminio de 50 micras, cementadas con cemento resinoso (RelyX Luting). Completada esta etapa, se realizó impresión con hidrocoloide irreversible (Hydrogum) para crear el modelo maestro. El diseño protésico mandibular incluye ataches de precisión, se envió a laboratorio para fabricar la estructura metálica inferior. Prueba en boca, registro de dimensión vertical, evaluando adaptación, retención y estabilidad.

Las relaciones intermaxilar fueron obtenidas y transferidas a un articulador semi ajusable Whip Mix 520 (Louisville-Kentucky-USA). Se seleccionó el color, forma y tamaño del diente. Se acrilizar la prótesis para su instalación. Fase IV, segunda cirugía en maxilar para colocación de cicatrizales de 3,5 x 4 mm. Perfil de emergencia adecuado a las 4 semanas, se colocaron pilares multiunidad con ángulos de 17° y 35° (Figura 4).

Figura 4.  Multiunit angulados 17º y 35º. 

Figura 5.  Prótesis Híbrida. 

Impresión defintiva para prótesis híbrida maxilar, tornillos de impresión, transfer de 3,5 mm, técnica cubeta abierta a un solo paso con poliviniloxano (Elite HD Zhermack). Se seleccionó el color de los dientes (Ivoclar Vivadent Chromascop). A partir del modelo de yeso, se hizo una barra fresada utilizando el sistema Cad-Cam; se probó la estabilidad, adaptabilidad y rigidez de la barra, resultados favorables. Prueba de enfilado, aprobada por paciente. La prótesis híbrida acrilada e instalada en boca con torque de 25 Newtons. Terminamos con ajuste oclusal.

RESULTADOS CLÍNICOS

No hubo complicaciones durante el período de observación 2 años después del tratamiento mecánico biológico; se logró una rehabilitación oral completa, demostrando estabilidad funcional y estética en el paciente (Figura 6a, 6b).

Fig. 6a.  Final Results. 

Fig. 6b.  Control radiography two year ago. 

DISCUSIÓN

Durante un período de seguimiento de 2 años, paciente sistémico comprometido demostró estabilidad funcional y estética, sin complicaciones periimplantarias. La pérdida de dientes es común en personas de edad avanzada, conduce a limitaciones en función, estética desfavorable y falta de comodidad en los pacientes. Las prótesis híbridas sobre implantes son herramientas más adecuadas para resolver estos problemas que enfrentan pacientes geriátricos. [⁷,⁸] Maiorana C, Andreoni D, Polacco P y Poli PP realizaron un estudio en 2017 y sugirieron que la tasa de éxito de las prótesis fijas en el maxilar durante 15 años de seguimiento en el total de pacientes sin dientes es del 100%. [⁹] La mayoría de pacientes de edad avanzada son edéntulos totales o parciales. Adaia Valls-Ontañón ed al. realizó un estudio en 2020 sugirió que edad, caries dental, problemas periodontales de corta y larga duración, traumatismos, infecciones y otras patologías conducen a la pérdida ósea horizontal o vertical asociada a mal oclusión dental causada por el colapso transversal del maxilar, la pérdida temprana de dientes, la falta de suministro de sangre.[¹⁰] Los pacientes geriátricos con complicaciones sistémicas prexistentes necesitan estar bajo control médico preoperatorio para recibir implantes mejorando el pronóstico. En 2018, Naqash TA, Alshahrani I y Simasetha S declararon que la presencia de síndromes como diabetes, hipertensión, osteoporosis en pacientes jóvenes y adultos mayores es un desafío en la salud bucal y acusado de que si estas condiciones son controladas y se presentan valores normales, no se deben negar tratamientos.[¹¹]. El enfoque quirúrgico convencional en la colocación de los 6 implantes dentales, su osteointegración fue óptima. Se logró integración biológica exitosa demostrando que el diabético controlado no tiene contraindicaiones para tratamiento de implantes. No se presentaron complicaciones biológicas durante un período de 2 años, la diabetes controlada no se ha notificado como un factor concluyente de la perimplantitis[¹²] La prótesis híbrida maxilar tiene ventajas comodidad, estabilidad, firmeza y seguridad durante la masticación, contribuyendo función fonética y estética favorable.[¹⁴] El control del estrés en el pilar es esencial para el éxito de la rehabilitación, en prótesis híbrida el tipo de antagonista facilita o complica la permanencia de los aditamentos protésicos, Qamheya A, Yeniyol S, y J VA en 2017, afirman que tienen problemas de por vida por el uso de prótesis completas convencionales, dificultad para hablar, comer, dolor, tratamientos con implantes dentales (sobre dentaduras o prótesis híbridas) mejoran función en los pacientes.[¹⁵]

CONCLUSIÓN

Los enfoques multidisciplinarios en el tratamiento de la cavidad oral son aconsejables para restaurar predeciblemente la función, la estética y la autoestima en pacientes geriátricos