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INTRODUCCIÓN
En el tratamiento del sector posterior del maxilar edéntulo nos encontramos frecuentemente con una gran reabsorción ósea vertical, o con unos senos maxilares muy neumatizados que nos impiden la colocación de implantes con métodos tradicionales(18). Las técnicas más avanzadas han ido solventando estos problemas, y la elevación de seno con injerto subantral (técnica de Caldwell-Luc) se ha convertido en un procedimiento rutinario con un porcentaje muy elevado de éxito a largo plazo(2-4). La superficie de los implantes influye en la oseointegración y puede constituir también un factor importante en la tasa de supervivencia a largo plazo de los implantes en los senos maxilares intervenidos. Los implantes con superficie rugosa o tratada, así, por ejemplo, los implantes TSA y TSH con superficie Avantblast con doble ataque ácido (Phibo Dental Solutions S.L. Sentmenat, Barcelona) suelen presenta mayores tasas de éxito que los implantes con superficie mecanizada.
El Dr. Tatum fue el primero en mencionar esta técnica, bien descrita entre otros por Woo & Lee(5) y Danertt & Eisenmenger(6). Los doctores Boyne & James en 1980, fueron quienes hicieron el primer reporte de 4 años de estudio de implantes colocados después de elevación del seno maxilar y colocación de injerto autógeno y maduración del mismo durante 6 meses(7). Si bien la técnica "abierta"de elevación del seno maxilar tiene una efectividad manifiesta(8,9), las tendencias en los últimos años se encamina hacia procedimientos menos invasivos, menos traumáticos y que ayuden a una mejor y pronta recuperación en la cirugía de implantes. Es por eso que muchos autores retoman la "elevación atraumática"mediante la técnica de Summers(10-12) o sus múltiples modificaciones, más si tenemos en cuenta la aportación que hacen los CBCT y las técnicas de planificación, pudiendo aprovechar el hueso remanente al máximo; así como los múltiples diseños de implantes con sus diferentes indicaciones en base al hueso remante existente y su calidad. Dejando la técnica abierta mediante un Cadwell-Luc, para cuando es totalmente imprescindible.
Sabemos que la neumatización del seno maxilar puede comprometer la colocación de implantes en los sectores posteriores, la mayoría de los autores tiene presenta la clasificación establecida por Misch(13) de que por debajo de 10mm de altura ósea desde la cresta ósea al suelo del seno, se debe realizar algún procedimiento para aumentar la altura o elevar el piso del mismo, todo y que este aspecto ha cambiado en los últimos años con el advenimiento de los implantes cortos y otras técnicas en casos de atrofias maxilares(14,15).
El objetivo de este trabajo es describir las dos técnicas quirúrgicas más utilizadas para la elevación del seno maxilar, abordaje tanto externo como de manera interna con osteotomos de Summers o sus modificaciones, evaluando las contraindicaciones y el manejo integral del paciente. Y presentar un caso clínico.
ASPECTOS ANATÓMICOS
Si repasamos brevemente la anatomía del seno maxilar. El seno maxilar, también denominado antro de Highmore, es generalmente más grande que cualquiera de los otros senos y se encuentra principalmente en el cuerpo del maxilar. Está presente, en realidad, como una pequeña cavidad en el momento del nacimiento, y comienza su desarrollo durante el tercer mes de vida intrauterina, alcanzando su máximo desarrollo por lo general a comienzos de la vida adulta, alrededor de los dieciocho años. La capacidad del antro adulto promedio es de 10-15 ml, y su ausencia completa es rara. A menudo existen subcompartimientos, divertículos, y criptas formadas por tabiques óseos y membranosos. El seno maxilar es de forma piramidal con su base en la pared nasoantral y su ápice en la raíz del cigoma. La pared superior o suelo en el adulto es delgada; está situada por debajo de la órbita y es la cortical orbital del maxilar superior. Esta cortical generalmente posee un conducto óseo para el nervio y los vasos ínfraorbítarios. El suelo del seno es la apófisis alveolar del maxilar. Frente a la pared de la fosa anterolateral o canina, está la porción facial del maxilar. La pared posterior o esfenomaxilar, que es de menor importancia está formada por una lámina delgada de hueso que separa la cavidad de la fosa infratemporal. La pared nasal separa al seno de la cavidad nasal hacia la línea media. La cavidad nasal contiene la salida del seno, el ostium maxilar, que se encuentra inmediatamente por debajo del techo del antro. La ubicación de esta abertura impide la posibilidad de un buen drenaje cuando nos encontramos en posición vertical(16).
El seno está tapizado por una mucosa delgada que está adherida al periostio. El epitelio ciliado ayuda a la remoción de las excreciones y secreciones que se forman en la cavidad sinusal. El espesor de las paredes del seno no es constante, particularmente en el suelo y el techo. Las paredes pueden variar en espesor de 2 a 5 mm en el techo y de 2 a 3 mm en el suelo. En el caso de que la pared posterior sea penetrada provocando la entrada en la fosa infratemporal, hay que tener mucho cuidado en el procedimiento operatorio, debido a la presencia de grandes vasos, como la arteria y la vena maxilar superior. Los vasos infraorbitarios y alveolares superiores se lesionan con frecuencia en las fracturas del tercio medio de la cara, dando lugar a la formación de hematomas intrasinusales. La inervación proviene de la rama maxilar superior del V par craneal, y la rama alveolar posterosuperior de este nervio inerva la membrana mucosa de recubrimiento. El suministro sanguí¬neo depende de la arteria infraorbitaria, rama de la arteria maxilar superior. Y parte del riego colateral deriva de la arteria alveolar anterosuperior, rama del mismo vaso(17). El drenaje linfático es abundante y termina en los ganglios submaxilares. Las funciones atribuibles al seno maxilar son: Dar resonancia a la voz. Nótese el cambio del sonido de las palabras de las personas resfriadas; Actuar como cámara de reserva para entibiar el aire respirado; Reducir el peso del cráneo.
Los nervios dentarios superiores transcurren una distancia considerable por las paredes del antro. Están contenidos en los pequeños vasos sanguíneos y linfáticos en canales angostos que a veces se anastomosan. La expansión progresiva del seno en las personas de edad avanzada provoca la reabsorción de las paredes internas de uno o más de estos conductos, y puede que el tejido conectivo que cubre la estructura se ponga en contacto con le tejido conectivo del mucoperiostio del seno. Esto provocará el compromiso de los nervios dentarios si se produce una inflamación sinusal, pudiendo ocasionar dolor semejante a la de la pulpitis. Y al contrario esta misma reabsorción o la cercanía de las raíces dentales al seno, puede ocasionar que la patología dental sea responsable de hasta un 30% de las sinusitis, la sinusitis odontógena(18).
PROTOCOLO QUIRÚRGICO
La cirugía para la inserción de implantes como cualquier otra rama de la odontología requiere de protocolos quirúrgicos estrictos y de una evaluación preoperatoria. Tanto la radiografía panorámica como la tomografía axial computarizada deben ser elementos imprescindibles para la correcta evaluación del caso. Y en segundo lugar, aunque no de menor importancia, los modelos de estudio montados y articulados con su respectivo encerado de diagnóstico que dictará tanto el plan protésico a seguir como la guía quirúrgica para la colocación de los implantes. Askary(19), en un caso reportado en 2003, ya nos indicaba la importancia del protocolo y de la evaluación multidisciplinar, recomendando: I) Modelos de estudio y de trabajo; II) Historia Médica y dental detallada; III) Estudios radiográficos (CBCT, panorámica, periapicales); IV) Opciones de tratamiento y diagnósticos diferenciales; V) Duración del tratamiento; VI) Motivación del paciente; VII) Coste; VIII) Calidad y cantidad de hueso; IX) Calidad y cantidad de tejidos blando; X)Tipo de periodonto; XI) Línea labial (interlabial); XII) Soporte labial; XIII) Línea de sonrisa; XIV) Perfil de emergencia; XV) Presencia y manejo de diastemas; XVI) Guía quirúrgica; XVII) Selección del tipo y tamaño de implante (s); XVIII) Previsión de la forma y manejo de provisionales (encerado de diagnóstico); XIX)Oclusión, tipo y modificaciones pre y post tratamiento; XX) Número de dientes ausentes; XXI) Condición periodontal general y manejo pre-quirúrgico; XX) Consideraciones ortodónticas; XXI) Consideraciones anatómicas; XXII) Condición de los dientes vecinos.
Es de destacar que el tamaño y sus características morfológicas del seno maxilar pueden ser evaluadas por medio de la CBCT. Los senos maxilares suelen presentar un tamaño aproximado de 12-16 mm en anchura. La altura del hueso crestal y la distancia entre el suelo del seno y el suelo de la fosa nasal suele situarse en 11-15 mm que debe ser tenido en cuenta para la inserción de implantes de una longitud mínima de 10 mm. Las características osteconductoras del biomaterial utilizado y su colocación homogénea intrasinusal en la elevación de seno deben ser también valoradas ya que pueden afectar a las dimensiones finales del seno intervenido que no deben ser menores de 10 mm. La existencia de tabiques y septos suele situarse aproximadamente en un 20% La CBCT permite también medir la anchura de la mucosa del seno maxilar (aproximadamente 2-3 mm) (23).
Resumiendo, podemos concertar que de manera muy especial se recomienda: a.-Analizar la relación aloveolar, que determinará la posición de los implantes y sus posibilidades de restauración. Se debe intentar conseguir una proporción corona-implante de 1: 1 como mínimo, y una axialidad en la posición del implante respecto al eje de oclusión. b.-Desarrolloar un plan protético viable. Colocación de un número suficiente, longitud, y diámetro de implantes para satisfacer las necesidades de carga protésica y minimizar los cantilever o voladizos. En caso de requerir extracciones en el sector del seno maxilar, demorarlas lo más posible para evitar neumatización de este. Finalmente, cuatro sugerencias: Cuanto más mesial sea la posición del implante, mejor pronóstico de éste. Cuanto más hueso alveolar residual, mejor pronóstico del implante. Implantes aislados o en zonas terminales tienen muy mal pronóstico y cuanto más ancho sea el implante mejor será su pronóstico, aspecto en controversia en estos momentos (20).
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGÍA DE ELEVACIÓN DE SENO MAXILAR
Las dos alternativas para realizar la elevación del seno maxilar tienen diferentes usos, indicaciones y contraindicaciones que de manera global y antes de describir cada una de ellas por separado resumimos (Tabla 1)
Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones más habituales de la elevación del suelo del seno maxilar.
| Técnica Caldwell-Luc para elevación de seno maxilar | Técnica con osteotomos de Summers atraumática de elevación de seno |
|---|---|
| Indicaciones: -Cuando se tienen menos de 4 mm de altura ósea. / -Cuando se requiere injertar una gran cantidad de material para la colocación de varios implantes. / -En pacientes no fumadores preferentemente, por la fragilidad de la membrana del seno, la desfavorable respuesta inmune y pobre cicatrización. |
Indicaciones: - En la actualidad en revisión acepta parámetros de entre 8 y 4mm de altura mínima. |
| Ventajas: -Con esta técnica logramos compactar el hueso de tal forma que incrementamos la densidad ósea que estará en contacto íntimo con los implantes a colocar, obteniendo, por tanto, una estabilidad primaria que a su vez impedirá en cierta medida las posibilidades de reabsorción. / -Se pueden obtener de 1 a 2 mm de altura utilizando el propio hueso de la zona, permitiendo que esas microfracturas osifiquen favorablemente cubriendo el ápice del implante y con posibilidades mínimas de riesgo a perforar la membrana del seno maxilar. |
|
| Contraindicaciones: -En pacientes con alguna enfermedad inmunológica grave y con sinusitis. Así como aquellos inmunodeprimidos o de riesgo quirúrgico y aquellos que estén bajo tratamiento con radioterapia o quimioterapia. / -Uso abusivo de alcohol, drogas y tabaco. / -Relativa: Cicatrices alveolares (cirugía ortognática maxilar). / -Pacientes con neoplasias. / -Pacientes con rinitis alérgica severa (especialmente la traumática). / -Pacientes con debilidad severa. / -Infecciones severas. / -Patologías severas descontroladas. / -Osteoporosis (en discusión). | |
ELEVACIÓN ATRAUMÁTICA DEL SENO MAXILAR CON OSTEOTOMOS (FIGURAS 1 y 2)
Figura 1. Técnica tradicional con osteotomos cóncavos + injerto + colocación de implantes TSA (Phibo Dental Solutions, Sentmenat Barcelona).
Esta técnica que como hemos dicho describió el Dr. Robert Summers, basado en la aplicación de instrumental para compactar, ensanchar, transportar y elevar el hueso tanto en zonas anteriores como en la región posterior de la maxila y que todo y que se han descrito diferentes métodos, siguen todos basados en los osteotomos(21-23). El suelo del seno es de una consistencia muy frágil y delgada en la mayoría de los pacientes comparable al hueso tipo IV. Generalmente, en esta zona podemos comenzar a preparar el lecho para el implante sin utilizar fresas, exclusivamente con los osteotomos.
El diseño del implante tiene también gran importancia cuando se penetra en la zona de la cortical del suelo del seno maxilar, ya que queremos que ésta osifique cubriendo completamente su ápice. Estudios realizados por Boyne demuestran que el implante de punta hemisférica propicia una formación ósea en penetraciones que no excedan los 2 a 3 mm de altura. En estos estudios también se observa que en penetraciones superiores a 4 o 5 mm esta aposición ósea espontánea no se produce(24). De igual manera Geiger, en 1 997, realizó estudios histológicos en los que se podía apreciar la buena tolerancia y repuesta de la membrana de Shneider ante la perforación accidental con implantes cerámicos, observando que a los tres meses la membrana con su epitelio ciliar se había regenerado, recuperando su metabolismo(10,11,12).
A.-ELEVACIÓN ATRAUMÁTICA SIN INJERTO ÓSEO (OSTEOEXPASIÓN Y DENSIFICACIÓN) (Figura 3)
Osteodensificación (sistema Versah):
En la preparación convencional del emplazamiento del implante, el hueso se extrae con fresas para "hacer sitio"al implante. En esta técnica, el hueso no se extrae, sino que se compacta con fresas y se autoinjerto. Se pueden conseguir alturas adicionales de 1-2mm y necesitaremos saber con exactitud la altura ósea que tenemos hasta la cortical inferior, y con tal fin, en el estudio del caso nos serviremos de una radiografía panorámica y del CBCT, para realizar una planificación adecuada, pero no debemos despreciar la posibilidad de hacer radiografías intraoperatorias.
Haremos toda la preparación exclusivamente con osteotomos. Se comienza introduciendo el osteotomo nº 1 hasta notar resistencia en el suelo del seno (1 o 2 mm menos de lo que hallamos medido). A continuación, se utilizan los osteotomos 2 y 3. Será con el número 3 con el que se notará más resistencia (si los osteotomos 3 y 4 penetran fácilmente tendremos que pensar si es anatómicamente posible colocar un implante de 5 mm). Con el osteotomo nº 3 llegaremos hasta la longitud exacta de la altura al seno, pero sin sobreopasarla. Para estar seguros de no sobrepasarnos en ningún momento, haremos radiografías periapicales de control durante la intervención.
En esta técnica es de suma importancia conocer: 1.- Los osteotomos deben entrar con golpes firmes, pero de milímetro en milímetro dependiendo siempre del tipo de hueso; II.-Después de introducir toda la porción del osteotomo deseada deberá dejarse en el lecho un tiempo suficiente para permitir la expansión del hueso y III.-Los osteotomos se deben retirar del lecho girándolos con cuidado y nunca de manera brusca.
Si el implante que vamos a colocar es de 3.3 mm de diámetro, el último osteotomo que utilizarnos será el número 3. Si colocamos un implante de 4mm de diámetro, será el osteotomo 4. Si el hueso es de tipo III pondremos un implante de 4 mm de diámetro, y si es de tipo IV el implante será de 4.5 mm de diámetro o si fuera posible se prepararía con el osteotomo para colocar un implante de 5mm. Si es así, y no obtenemos estabilidad inicial, se podría colocar un implante de 6mm si la anchura ósea lo permite. Referente al tipo de fijación la literatura actual aboga por implantes cilíndricos y cónicos autorroscantes con ápice atraumático.
Hemos de pensar que esta variación de la osteodensificación (OD), surge de la necesidad de las técnicas caca vez menos invasivas. Así surge el fresado retrógrado, desarrollada por Huwais & Meyer (2017). Esta técnica se implementó gracias al uso de fresas Densah®, que están especialmente diseñadas para aumentar la densidad ósea, desplazando y condensando el tejido óseo circundante al fresado, lo que permite la expansión de éste(37) En estudios realizados en 2019, se ha demostrado expansiones medias de crestas óseas de 2,36 ± 0,31mm y 1,8 ± 1,1 mm respectivamente. En primera instancia, la geometría de las fresas Densah® (Versha®, Lisboa, Portugal) permite cortar con precisión el hueso girando en sentido horario (giro convencional) en la primera fresa, para luego girar en modo reverso a una velocidad de rotación de 800 a 1.500 rotaciones por minuto (rpm), con irrigación abundante de solución salina para evitar el sobrecalentamiento del hueso. Este movimiento permite condensar el hueso blando de la osteotomía del implante en dirección lateral y vertical (autoinjerto de compactación). Con esto se obtiene un mayor volumen y densidad ósea, lo que aumenta el contacto óseo con el implante, con el consiguiente incremento de los niveles de torque de inserción, reducción del micro movimiento y expansión de rebordes alveolares(37).
B.-ELEVACIÓN ATRAUMÁTICA CON INJERTO ÓSEO
Siempre que se desea lograr una elevación de más de 2 mm, debemos usar la técnica de elevación con injerto. En algunas ocasiones, incluso si vamos a elevar 2 mm en hueso tipo IV, también se utiliza injerto óseo, aunque en este caso se pueda obtener fácilmente del mismo paciente, dada la poca cantidad. La elevación atraumática con injerto consiste básicamente en los mismos principios, pero con la particularidad de que antes de hacer la elevación de la mucosa con el osteotomo nº 3, llenamos el neoalvéolo que hemos preparado con el material de injerto, y volvernos a introducir el osteotomo hasta el suelo del seno, no más. De esta manera, la cantidad de hueso interpuesto y de fluidos que va a desplazar la mucosa es mucho mayor, y las posibilidades de perforación de la membrana son muy escasas. Es conveniente realizar la maniobra de Basalva para valorar la integridad de la membrana.
Existe también la técnica de elevación transalveolar del seno maxilar con el sistema M.I.S.E. (Maxillary Indirect Sinus Elevation) Martina, Padua, Italia) (37) (consiste en un sistema de fresas y topes que permite elevar una altura de 5mm de forma atraumática y gradual el seno maxilar hasta una altura de 10 mm por encima de la situación inicial de elevación y; la predecible (progresión de 1 mm por cada vez) preservando la membrana de Schneider, y permitiendo la introducción del material de relleno. La técnica MISE se fundamenta en la utilización de un sistema de fresas y topes que permite elevar de forma transalveolar y gradualmente el seno maxilar hasta una altura de 5-10 mm por encima de la situación inicial. Generando un espacio tridimensional adecuado para la introducción del material de relleno y conseguir la ganancia ósea del reborde alveolar con compromiso óseo vertical(23).
Otro innovador enfoque ha sido propuesto para la elevación sinusal crestal mediante la incorporación de un instrumento piezoeléctrico que confiere a los osteotomos una forma de utilización más sencilla y atraumática. Se comienza la cirugía con una fresa redonda o directamente con un osteotomo cóncavo dependiendo de la densidad del hueso. Una fresa de diamante se instala en el dispositivo piezoelétrico y realiza la osteotomía hasta 1 mm por debajo de la membrana de Schneider. Posteriormente una secuencia de osteotomos realizan la fractura y elevación de la cortical y relleno del seno(23).
La técnica de elevación translaveolar del seno maxilar mediante la utilización de un balón que, al ser inflado, permite la elevación de la membrana de Schneider, con una alta tasa de éxito y una relativa corta curva de aprendizaje. Esta elevación transcrestal del seno es realizada mediante una osteotomía de menos de 3,5 mm y la incorporación de un balón especialmente diseñado para ello. Los doctores Benner y Bauer diseñan para la casa Meisinger (Alemania) el sistema Balloon Lift Control, una caja quirúrgica que consta de múltiples manguitos guía, para el fresado controlado del suelo sinusal, la elevación del último milímetro de hueso con un osteotomo milimetrado y el despegamiento de la membrana con un catéter globo. Estos autores realizan un acceso crestal a través de una incisión circular, de forma que eliminan la elevación de un amplio colgajo mucoperióstico y, por tanto, un postoperatorio mórbido. (38). (Figura 4)
TÉCNICA EXTERNA CON VENTANA LATERAL PARA ELEVACIÓN DEL SENO MAXILAR (CALDWELL-LUC) (Figura 5)
Figura 5. Técnica de Elevación de seno con ventana lateral y colocación de implante TSA (Phibo Dental Solutions, Sentmenat Barcelona).
A esta técnica más tradicional se la conoce como externa o modificada de Caldwell-Luc. La técnica moderna de elevación sinusal se basa en el método del Dr. Tatum (1986)(26). Ya en los años setenta este autor modificó la cirugía de CaldwelLuc (apertura del seno maxilar por la fosa canina), y propuso realizar una osteotomía en U, introducir el segmento óseo (perforado parcial mente en la zona craneal o superior) dentro del seno maxilar, elevando la mucosa sinusal y rellenando el espacio liberado (tercio caudal del seno maxilar) con hueso autólogo. Después de un periodo de cicatrización y de maduración ósea de 6 meses, se pueden insertar los implantes según la técnica correspondiente dentro del nuevo hueso existente y aumentado. Actualmente se acepta que si el hueso renanamente es de más de 4-5 mm y/o el implante es estable, se coloquen en el mismo tiempo quirúrgico(13,27). En el inicio de la técnica se plantearon dos opciones: I:- Aumento del maxilar superior tipo onlay. El injerto de hueso introducido o interpuesto se fija con los implantes, éste es de tipo bloque que generalmente se obtiene del mentón o de la cresta iliaca del propio paciente. Esta técnica podía causar problemas al momento de la rehabilitación protésica, ya que la forma de la cresta alveolar se modifica y la distancia interalveolar oclusal acababa reduciéndose considerablemente en la mayoría de los casos. II.-Aumento maxilar superior de tipo inlay. Se introduce material autólogo, homólogo, heterólogo o aloplástico granulado, empapado en sangre, PRP o en suero fisiológico. Se recomienda que sea de alta granulometría (entre 300 y 400 micrones). Con esta técnica, tanto la mucosa maxilar levantada como la configuración de la cresta alveolar no se modifican. La ventana realizada, puede desplazarse hacia arriba, eliminarse, triturarse y utilizarla o reposicionarse en el lecho.
CASO CLÍNICO
(Dr. Carlos Parra R.) Abril del 2023
Se presenta un caso de elevación con técnica de ventana lateral de seno izquierdo, con colocación de implantes Phibo TSH inmediatos (Phibo Dental Solutions, Sentmenat Barcelona).
En la Figura 6, se puede apreciar la situación inicial entes de las extracciones. Se planifica la elevación del seno maxilar izquierdo y colocación de implantes en 25, 26 y 15. También se planifica un implante en posición 46. En las Figura 7, se especifica la extracción atraumática del resto de diente 2.6. En la Figura 8, el procedimiento de elevación con ventana lateral del seno maxilar. En la Figura 9 y 10 se presentan las fases finales del procedimiento quirúrgico. En la Figura 11, se representa la OPG del caso que nos ocupa.
Figura 8. Lecho quirúrgico y apertura de ventana lateral del seno y desprendimiento de la membrana de Shneider.
Figura 9. Colocación de implantes en 25 y 26 S4 TSH (Phibo Dental Solutions, Sentmenat Barcelona) e Implantes colocados y primera carga del injerto Normon-Biotech®, Barcelona, España) a través de la ventana lateral.
Figura 10. Relleno final de la ventana lateral y colocación de membrana de colágeno (Normon-Biotech®, Barcelona, España) y reposicionamiento del colgajo.
DISCUSION
La cirugía de elevación del seno maxilar es uno de los procedimientos quirúrgicos que requiere del adiestramiento integral del implantólogo y por supuesto de gran interés para su práctica diaria, ya que cada vez son más los pacientes que piden ser rehabilitados con implantes. En 1999 los doctores Joel L. Rosenlicht y Dennis P. Tarnow(28) hicieron un estudio histológico sobre la osteointegración de implantes de hidroxiapatita colocados simultáneamente a la elevación de seno externa. Utilizaron rellenos en mezcla de hueso de banco desmineralizado, osteograft y hueso autólogo recolectado al momento de los fresados. La importancia de este estudio histológico radica en sus resultados de una oseointegración perfecta y sin problemas después de 2 años y medio desde su colocación junto con los rellenos. Otro estudio de los doctores Coatoam & Krieger(29) analiza los resultados después de cuatro años de la elevación atraumática de seno maxilar, los datos de su estudio en el que utilizaron hueso de banco de entre 300 y 500 micrones de granulometría mezclados con solución salina y 1,25 mg de tetraciclinana junto con hueso autólogo de la zona; revela un éxito del 97,1 % de un total de 123 i mplantes, lo que nos obliga a pensar que los protocolos convencionales siguen siendo un parámetro útil.
En la última publicación del Atiq et al(1) concluyen que no hay cambios significativos en cuanto compara ambas formas de abordar el problema de falta de hueso en las zonas posteriores maxilares, es decir; que tanto las técnicas internas como la externa son válidas y exitosas si se siguen los protocolos clínicos adecuados.
Por otro lado, ya desde estudios clásicos conocemos que el éxito de implantes colocados diferidos después de una elevación o en el mismo momento de realizarla tiene el mismo rango de éxito a largo plazo, siempre que se sigan las estrictas normas quirúrgicas(30,31). Y todo y que no es una técnica exenta de complicaciones(32-34), los datos de éxito son refrendados por estudios recientes(35).
Finalmente, como conclusión podemos decir que la cirugía de elevación del suelo maxilar hoy en día cuenta con varias técnicas según sean las necesidades óseas y circunstancias del caso. Que en la gran mayoría de los casos es un procedimiento rutinario en la práctica clínica de la implantología y que si se siguen los protocolos que hemos descrito, el éxito es muy elevado incluso con la colocación de los implantes al mismo tiempo como es el caso descrito en el artículo.
