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Introducción
El flúor es un halógeno muy reactivo que forma compuestos inorgánicos y orgánicos llamados fluoruros. Las personas están expuestas al flúor principalmente a través de la dieta. El aporte de flúor por los alimentos es en general bajo y la ingesta diaria total viene determinada fundamentalmente por la cantidad presente en el agua de bebida y en el agua utilizada para la preparación de alimentos1. Otra fuente importante de exposición, que pasa casi inadvertida, es el flúor añadido como aditivo en pastas dentales, enjuagues bucales y suplementos dietéticos. Este aporte adicional es especialmente importante en los/las niños/as pequeños/as debido a la deglución involuntaria durante el cepillado de los dientes con pastas fluoradas2.
El flúor no es un elemento esencial para el crecimiento y el desarrollo humanos, pero por su carácter preventivo frente a la caries recibe una consideración similar a los oligoelementos en cuanto a que hay establecida una ingesta recomendada. Las ingestas dietéticas de referencia para la población española publicadas por la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética varían, en función de la edad y el sexo, entre 0,5 y 4mg/día3.
De igual modo que los oligoelementos, el flúor presenta tanto propiedades beneficiosas como tóxicas, en función de la dosis. Los efectos adversos más estudiados son la fluorosis dental y ósea, pero también se han descrito efectos en la reproducción, osteosarcoma, hipotiroidismo y neurotoxicidad4. Por este motivo, entre otros, la utilización del flúor en el control de la caries dental mediante la fluoración de las aguas de consumo público representa una de las más controvertidas intervenciones en salud pública.
El primer programa de fluoración comunitaria del agua potable se desarrolló en 1945 en Grand Rapids, Michigan, Estados Unidos5. Posteriormente, la Environmental Protection Agency (EPA) recomendó la fluoración del agua con concentraciones de fluoruro entre 0,7 y 1,2mg/l6. Estudios más recientes mostraron que, en los países desarrollados, el aporte de flúor a través de varias fuentes podía llegar a ser de 2 a 3,5 veces superior a lo recomendado en áreas con fluoración óptima1. A consecuencia de ello, en 2011 la EPA recomendó disminuir a 0,7mg/l el valor objetivo de fluoruro en el agua, basándose fundamentalmente en minimizar los efectos indeseables sobre los dientes y los huesos7.
En 1988 se publicó en Euskadi el Decreto 49/1988 siguiendo las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Resolución de la 28ª Asamblea de mayo de 1975, por la que se instaba a los Estados a fomentar el empleo de métodos adecuados para la prevención de la caries, recomendando expresamente la fluoración del agua de abastecimiento público8. Este decreto obligó a fluorar el agua a los proveedores y distribuidores que abastecían a poblaciones de más de 30.000 habitantes, siempre que la concentración de fluoruros fuese inferior a 0,7mg/l y el estado de salud dental de la población no alcanzase los niveles recomendados por la OMS. La fluoración se instauró de forma paulatina, y desde 1995 cerca del 80% de la población de Euskadi recibe agua fluorada en su domicilio. Al principio se fijó una concentración objetivo de 0,9mg/l, pero recientemente, en noviembre de 2015, se redujo a 0,7mg/l como resultado del estudio de revisión sobre la conveniencia de mantener la fluoración llevado a cabo aplicando la metodología de la evaluación del impacto en la salud9-10.
Existen muy pocos datos sobre la exposición al flúor en Europa. Se desconocen las cantidades de flúor a las que está expuesta la población de Euskadi y cuál es la contribución de la fluoración de las aguas a la exposición total. El proyecto INMA (INfancia y Medio Ambiente; http://www.proyectoinma.org) es un estudio multicéntrico de cohortes de base poblacional formado por mujeres embarazadas y sus hijos/as, cuyo objetivo es evaluar el impacto de la exposición a contaminantes ambientales en el crecimiento y el desarrollo fetal e infantil11. La cohorte INMA-Gipuzkoa ofrece la oportunidad de obtener datos sobre exposición a flúor y su efecto en la salud. El objetivo de este estudio es estimar la ingesta de flúor en las mujeres embarazadas y en sus hijos/as a los 4 años de edad a través del consumo de agua de la red de abastecimiento público, y comparar estas ingestas con los valores recomendados.
Métodos
Población y área de estudio
La población de estudio la integran las mujeres embarazadas y sus hijos/as a los 4 años de edad de la cohorte INMA-Gipuzkoa. En el primer trimestre de embarazo se reclutaron 638 mujeres en el Hospital de Zumarraga coincidiendo con la primera ecografía (reclutamiento en 2006-2008)11, y a los 4 años 505 niños/as continuaban en el estudio (seguimiento en 2010-2012). En este trabajo se han incluido 575 mujeres (90%) y 424 niños (84%) que completaron los cuestionarios administrados por un entrevistador entrenado. El cálculo de la ingesta de flúor se ha realizado únicamente en las mujeres y los/las niños/as que consumen agua de red municipal, en total 431 mujeres y 372 niños.
El área de estudio está definida por el área de influencia del Hospital de Zumarraga, que incluye 25 municipios (aproximadamente 89.000 habitantes) del Goierri y del Alto y Medio Urola, en Gipuzkoa. Estos municipios se abastecen de agua procedente de varios embalses, manantiales, pozos y regatas que conforman un total de 25 zonas de abastecimiento. La fluoración del agua se realiza en dos zonas de abastecimiento, las más importantes, que abastecen totalmente o en parte a 13 municipios de INMA. La Figura 1 muestra el mapa de fluoración del área de estudio.
Cuestionarios
Durante el primer y el tercer trimestres del embarazo, coincidiendo con las visitas ecográficas, se cumplimentaron dos cuestionarios generales y de frecuencia alimentaria para recoger información sobre las madres y su entorno: residencia y cambio de la misma, edad, país de origen, nivel educativo, peso e índice de masa corporal (IMC). A partir del tipo de trabajo de la madre se construyó la variable «clase social» según la Clasificación Nacional de Ocupaciones de España (CNO94)12, y los cinco niveles se agruparon en dos categorías: clase manual o inferior (IV y V) y clase no manual/experta o superior (I-III). A los 4 años se recogió información sobre la medida del peso, la talla y el IMC de los/las niños/as. Para el cálculo de los consumos de agua en mujeres y niños/as se recogieron dos variables: origen (bebe agua directamente de la red municipal, pozo privado y agua embotellada) y cantidad (número de vasos al día). Se consideró que en las mujeres un vaso de agua era equivalente a 250 cc, y en los/las niños/as, a 200 cc.
Fluoruros en el agua de consumo
Para el análisis de fluoruros se empleó el método de potenciometría con electrodo selectivo. Los resultados se obtuvieron del sistema de información de las aguas de consumo de la Comunidad Autónoma del País Vasco (EKUIS)13. Se calculó la concentración media en cada una de las zonas de abastecimiento a partir de los resultados obtenidos en los análisis realizados en todos los municipios que integran las diferentes zonas durante los dos periodos estudiados: 2006-2008 (embarazo) y 2010-2012 (4 años).
Ingestas de flúor
Se calcularon las ingestas de las mujeres y de los/las niños/as que referían consumir agua de la red municipal. En primer lugar se identificaron las zonas de abastecimiento que suministraban a los domicilios teniendo en cuenta los cambios de domicilio en cada uno de los periodos de estudio. Se calculó la ingesta diaria de flúor (mg/día) multiplicando la concentración media de fluoruros en el agua por los litros de agua consumidos al día. Se calculó también la cantidad ingerida de flúor (mg/kg al día) dividiendo la ingesta diaria entre el peso corporal. En el caso de las mujeres, se utilizó el peso del primer trimestre de embarazo.
Valores de referencia
Las ingestas calculadas se compararon con los siguientes valores de referencia:
Ingestas dietéticas de referencia de 3 y 1mg/día para embarazadas y niños/as de 4-5 años, respectivamente (Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética)3.
Ingesta dietética de referencia de 0,05mg/kg al día para niños/as y adultos/as (European Food Safety Authority [EFSA])14.
Límite mínimo de riesgo de 0,05mg/kg al día, derivado de una exposición oral crónica a fluoruro basándose en los efectos esqueléticos, manifestados como un aumento de la tasa de fracturas (Agency for Toxic Substances and Disease Registry [ATSDR])15.
Límite superior del consumo tolerable de 0,12mg/kg al día en personas adultas, basado en el riesgo de fractura ósea, y de 0,1mg/kg al día en niños/as hasta los 8 años de edad, basado en el riesgo de fluorosis dental (EFSA)16.
Análisis estadístico
Las diferencias en el consumo de agua de la red municipal de las madres y los/las niños/as según las variables descriptivas se analizaron con la prueba de ji al cuadrado de Pearson. Las diferencias en las ingestas de flúor en mg/día y mg/kg al día de las mujeres y sus hijos/as según residan en zona fluorada o no fluorada se analizaron con la prueba t de Student. El nivel de significación establecido fue del 5%. El análisis descriptivo se realizó mediante el paquete R versión 3.3 para Windows.
Resultados
La Figura 2 recoge el número de mujeres y niños/as que participaron en el estudio según el consumo de agua de la red municipal y la residencia en zona fluorada o no. La Tabla 1 resume las características sociodemográficas de las 575 madres y los/las 424 niños/as participantes. En el embarazo, 315 mujeres (54,8%) residían en zonas fluoradas y 260 (45,2%) en zonas no fluoradas. A los 4 años, 241 niños (56,8%) residen en zonas fluoradas y 183 (43,2%) en zonas no fluoradas.
Tabla 1. Características sociodemográficas de los participantes
| Características | Zona no fluorada Media±DE n (%) | Zona fluorada Media±DE n (%) |
|---|---|---|
| Madres | N=260 | N=315 |
| Edad (años) | 31,6±3,7 | 31,0±3,3 |
| <30 | 115 (44,2) | 114 (45,7) |
| 30-34 | 86 (33,1) | 124 (39,4) |
| >34 | 59 (22,7) | 47 (14,9) |
| Clase | ||
| No manual | 145 (55,8) | 191 (60,6) |
| Manual | 115 (44,2) | 124 (39,4) |
| Educación | ||
| Primaria | 36 (13,9) | 39 (12,4) |
| Secundaria | 95 (36,7) | 110 (34,9) |
| Universitaria | 129 (49,4) | 166 (52,7) |
| País de origen | ||
| España | 250 (96,2) | 301 (95,6) |
| Otros | 10 (3,8) | 14 (4,4) |
| IMC | ||
| <18,5 Bajo peso | 18 (6,9) | 6 (1,9) |
| (18,5-25) Saludable | 191 (73,5) | 249 (79,0) |
| (>25-30) Sobrepeso | 42 (16,2) | 42 (13,3) |
| >30 Obesidad | 9 (3,5) | 18 (5,7) |
| Niños/as | N=183 | N=241 |
| Edad | 4,0±0,1 | 4,1±0,1 |
| Sexo | ||
| Niño | 96 (52,5) | 112 (46,5) |
| Niña | 87 (47,5) | 129 (53,5) |
| Peso | 17,3±2,3 | 17,4±2,2 |
| IMC | 16,3±1,4 | 16,3±1,4 |
DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal (kg/cm2).
La Tabla 2 describe los consumos de agua de la red municipal según las características sociodemográficas de los/las participantes. El 74,9% de las mujeres y el 87,7% de los/las niños/as referían beber agua del grifo. La edad materna media fue de 31,3 años; el 95,8% eran españolas y más de la mitad tenían estudios universitarios. Los/las niños/as presentaban una edad media de 4,1 años en el momento del seguimiento, con un porcentaje similar de niños y niñas. No se observaron diferencias significativas en el consumo de agua de las madres y sus hijos/as según las variables sociodemográficas.
Tabla 2. Consumo de agua de la red según las características sociodemográficas
| Características | Media±DE n (%) | Consumo agua red municipal (%) | p |
|---|---|---|---|
| Madres | N=575 | ||
| Edad (años) | |||
| <30 | 259 (45,0) | 73,0 | 0,42 |
| 30-34 | 210 (36,5) | 78,1 | |
| >34 | 106 (18,4) | 73,6 | |
| Clase social | |||
| No manual | 336 (58,4) | 75,0 | 1,00 |
| Manual | 239 (41,6) | 74,9 | |
| Educación | |||
| Primaria | 75 (13,0) | 68,0 | 0,25 |
| Secundaria | 205 (35,7) | 74,1 | |
| Universitaria | 294 (51,1) | 77,2 | |
| País de origen | |||
| España | 551 (95,8) | 75,5 | 0,23 |
| Otros | 24 (4,2) | 62,5 | |
| IMC | 61,6±10,6 | ||
| <18,5 Bajo peso | 24 (4,2) | 58,3 | 0,25 |
| (18,5-25) Saludable | 440 (76,5) | 75,9 | |
| (>25-30) Sobrepeso | 84 (14,6) | 76,2 | |
| >30 Obesidad | 27 (4,7) | 70,4 | |
| Niños/as | N=424 | ||
| Sexo | |||
| Niño | 208 (49,1) | 89,8 | 0,24 |
| Niña | 216 (50,9) | 85,6 | |
DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal (kg/cm2).
Las concentraciones medias de fluoruros en el agua según la zona (fluorada/no fluorada) y el periodo de estudio se recogen en la Tabla 3. En la Tabla 4 se detallan las ingestas diarias de agua (l/día) y flúor (mg/día), y la ingesta de flúor (mg/kg al día) de las mujeres y sus hijos/as a través del agua de la red municipal según residan en una zona fluorada o no fluorada. El consumo medio de agua de las mujeres y de sus hijos/as a los 4 años fue 1,21 l/día (rango: 0,25-1,5 l/día) y 0,64 l/día (rango: 0,08-1,30 l/día), respectivamente. No se observaron diferencias en los consumos según si la zona de residencia era fluorada o no fluorada. La ingesta media de flúor en las mujeres que reciben agua fluorada es de 0,015mg/kg al día. El valor del percentil 95 (P95: 0,026mg/kg al día) es 13 veces superior a la ingesta de las mujeres que beben agua no fluorada (P95 no fluorada: 0,002mg/kg al día). En los/las niños/as, la ingesta media de los/las que beben agua fluorada es de 0,033mg/kg al día. El P95 (0,059mg/kg al día) es casi 20 veces superior a la ingesta de los/las niños/niñas que toman agua no fluorada (P95 no fluorada: 0,003mg/kg al día). La Figura 3 muestra las ingestas medias de las mujeres y sus hijos/as que refieren beber agua de la red municipal, según residan en una zona fluorada o no fluorada, con respecto a la ingesta dietética de referencia de 0,05mg/kg al día14. Teniendo en cuenta solo el flúor aportado por el agua, el 8,71% de la población infantil que reside en zonas fluoradas supera la ingesta de flúor recomendada.
Tabla 3. Concentraciones de fluoruros en el agua de la red municipal
| N | Fluoruros, mg/l Media±DE | |
|---|---|---|
| Reclutamiento (2006-2008) | ||
| Zona fluorada | ||
| Sí | 121 | 0,805±0,194 |
| No | 207 | 0,051±0,002 |
| Seguimiento 4 años (2010-2012) | ||
| Zona fluorada | ||
| Sí | 150 | 0,843±0,080 |
| No | 216 | 0,065±0,106 |
DE: desviación estándar.
Tabla 4. Ingestas de agua y flúor por parte de los/las participantes
| Ingesta de agua, l/día | Ingesta de flúor, mg/día | Ingesta de flúor, mg/kg al día | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Media±DE | p | Media±DE | p | Media±DE | p | |
| Madres | ||||||
| Fluoración | 0,491 | <0,001 | <0,001 | |||
| Sí | 1,132±0,374 | 0,970±0,396 | 0,015±0,007 | |||
| No | 1,156±0,347 | 0,059±0,018 | 0,001±0,000 | |||
| Niños/as | ||||||
| Fluoración | 0,342 | <0,001 | <0,001 | |||
| Sí | 0,665±0,293 | 0,569±0,245 | 0,033±0,015 | |||
| No | 0,634±0,309 | 0,035±0,036 | 0,002±0,002 | |||
DE: desviación estándar.
Discusión
Entre los argumentos más destacados a favor de la fluoración del agua de consumo público para el control de la caries dental se encuentran la buena cobertura y la equidad de la medida. En nuestro estudio, el 74,9% de las mujeres y el 87,7% de los/las niños/as consumen agua del grifo. Además, no hemos encontrado diferencias en los consumos de agua según la clase social ni el nivel de estudios, lo que demuestra que esta medida afecta por igual a los diferentes niveles socioeconómicos. Estos resultados respaldan los argumentos de dicha intervención en nuestra comunidad.
En 1988, el Departamento de Salud del Gobierno Vasco impulsó la fluoración del agua de consumo estableciendo un rango de concentración de fluoruro en el agua de 0,7 a 1,2mg/l8. Las concentraciones medias obtenidas en las zonas fluoradas cumplen los límites establecidos en ambos periodos (0,805 y 0,843mg/l). En las zonas no fluoradas, las concentraciones son bajas (0,051 y 0,065mg/l) e inferiores a la concentración media en las aguas de consumo público españolas (0,25mg/l)17.
Las ingestas calculadas en las embarazadas y los/las niños/as a través del agua de bebida fluorada (0,97 y 0,57mg/día) son 3 y 1,7 veces inferiores a las ingestas dietéticas de referencia para la población española (3 y 1mg/día para embarazadas y niños/as), pero en ambos casos 16 veces superiores a las ingestas de las mujeres y los/las niños/as que beben agua no fluorada. Las ingestas medias según el peso corporal estimadas para embarazadas y niños/as en zonas fluoradas (0,015 y 0,033mg/kg al día) son 3,3 y 1,5 veces inferiores a los 0,05mg/kg al día recomendados por la EFSA y la ATSDR14-15.
Sin embargo, en las zonas fluoradas, si se consideran el percentil 95 y el valor máximo, en las embarazadas (0,026 y 0,058mg/kg al día) y en la población infantil (0,059 y 0,073mg/kg al día), tanto el valor máximo en las mujeres y los/las niños/as como el percentil 95 en los/las niños/as superan el valor recomendado. Estos valores se encuentran en todo caso por debajo del límite superior del consumo tolerable indicado por la EFSA en personas adultas (0,12mg/kg al día) y en población infantil (0,1mg/kg al día)16.
Se ha estimado solo el aporte de flúor a través del agua de bebida procedente de la red de abastecimiento público. Los datos sobre exposición a flúor en Europa y España son muy escasos. Un estudio realizado en Valencia evaluó la adecuación de las ingestas de 710 escolares (6-9 años de edad) a las recomendaciones dietéticas, y encontró que la ingesta de fluoruro a través de los alimentos y bebidas era de 0,287mg/día18. El Comité Científico sobre Salud y Riesgos Ambientales de la Comisión Europea estimó que las ingestas de flúor a través de fuentes distintas a las del agua de consumo, como son los alimentos, los suplementos dietéticos y los dentífricos, se encontraban entre 0,695 y 0,845mg/día en las personas adultas (>15 años) y entre 0,567 y 0,767mg/día en los/las niños/as (1 a 11 años)19. El escenario de mayor consumo propuesto por este comité muestra que el aporte de otras fuentes puede ser similar al aporte por el consumo de agua fluorada, lo que duplicaría la ingesta total de flúor. Considerando este supuesto, en las zonas fluoradas de nuestro estudio, aunque el uso de suplementos es improbable, la ingesta media total a través de alimentos, pastas dentales y agua fluorada, si bien se situaría dentro de los valores recomendados en las mujeres, podría haberse superado en los/las niños/as.
Este estudio presenta varias limitaciones. Por una parte, en noviembre de 2015 se rebajó en Euskadi el valor objetivo de fluoruros a 0,7mg/l, siguiendo la recomendación de la EPA, por lo que las ingestas calculadas se refieren al periodo de estudio y no pueden extrapolarse a las actuales, que serán más bajas. Por otra parte, las ingestas se han calculado teniendo en cuenta la concentración de fluoruros en el agua de los domicilios, y no se han considerado las características del agua consumida en el lugar de trabajo o en la escuela. Es de esperar que esta limitación haya afectado en mayor medida al cálculo de las ingestas de las mujeres, debido a que tienen mayor movilidad geográfica por motivos laborales. Por último, la muestra de población puede no ser representativa de la población general, ya que se trata de mujeres gestantes y en una alta proporción universitarias, lo que podría influir en los hábitos de consumo.
Las estimaciones medias de las ingestas obtenidas en este trabajo indican que el consumo de agua fluorada contribuye eficazmente a alcanzar la cantidad de flúor recomendada para una buena salud bucodental. No obstante, el margen de seguridad es más amplio en las personas adultas que en los/las niños/as, en quienes un alto consumo de agua fluorada, unido a un bajo peso, puede dar lugar a que se superen los valores recomendados. Merece una mención especial el hecho de que en la cohorte INMA la prevalencia de lactancia materna exclusiva fue del 84,8% al alta hospitalaria, el 53,7% a los 4 meses y el 15,4% a los 6 meses20. De las mujeres que residían en zonas fluoradas, el 18,6% utilizaban agua del grifo para preparar los biberones (datos no mostrados). En estos casos, los/las lactantes estarían expuestos a una cantidad de flúor superior a la recomendada, siendo un grupo de población para el que no se ha establecido ningún límite tolerable. Si bien los resultados del estudio epidemiológico de salud bucodental en Euskadi del año 2008 mostraban que la fluoración del agua no estaba originando un problema de fluorosis dental en la infancia21, es necesario seguir evaluando la seguridad de la medida en cuanto a otros posibles efectos sobre la salud.
Existe una gran controversia internacional en relación a la fluoración de las aguas de consumo público. Esto ha llevado a varios países a dejar de fluorar el agua potable22. Además de en Euskadi, en España existen leyes específicas sobre fluoración en Murcia y Extremadura. En Andalucía y Galicia se derogaron los decretos de fluoración en los años 2009 y 201210. Los datos obtenidos nos llevan a plantear la necesidad de estudiar las concentraciones de flúor en la orina de las madres embarazadas y de sus hijos/as, y analizar en el marco del estudio INMA la posible asociación entre la exposición y los efectos en el desarrollo neuropsicológico de los/las niños/as. Todo ello aportará evidencias que pueden ayudar en un futuro a la decisión de mantener o suspender las políticas de fluoración de las aguas de consumo público.
¿Qué se sabe sobre el tema?
La fluoración de las aguas de consumo se incluye entre los 10 grandes avances de la salud pública en el siglo xx. A pesar de haber llevado a una disminución en la prevalencia y la gravedad de las caries en todos los países donde se ha instaurado, hoy representa una de las más controvertidas intervenciones en salud pública. En los últimos años se ha cuestionado la eficacia de los programas de fluoración en poblaciones con una baja prevalencia de caries dental por diversos motivos. Diferentes estudios indican que, en los países desarrollados, el aporte de flúor a través de varias fuentes puede conducir a dosis por encima de las recomendadas incluso con concentraciones bajas en el agua. La información sobre la exposición al flúor en la población es escasa. Se desconocen las cantidades de flúor a las que está expuesta la población en Euskadi, donde desde el año 1988 existe la obligatoriedad de fluorar las aguas de consumo.
¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?
Este estudio estima la ingesta de flúor a través del consumo de agua fluorada en mujeres embarazadas y en niños/as de 4 años de edad en Euskadi. La información sobre la exposición al flúor en estos grupos de población resulta especialmente importante teniendo en cuenta que el flúor puede atravesar la barrera placentaria. Los resultados obtenidos plantean la reflexión y la discusión sobre la seguridad de la exposición al flúor en la población, en especial en los/las lactantes y los/las niños/as de corta edad, debido a la evidencia que muestra que ingestas excesivas de flúor se asocian con efectos adversos en la salud. Por otro lado, este trabajo representa el punto de partida para futuras investigaciones que estudiarán los efectos de la exposición a flúor en el neurodesarrollo infantil.
