Introducción

El tradicional proceso de hospitalización de pacientes en unidades de enfermería asignadas a una determinada especialidad médica no ha estado exento en la literatura de debates¹ni de planteamiento de alternativas²; no obstante, parece haber influido en la moderna organización de la asistencia hospitalaria y haber facilitado el trabajo en equipo y la adquisición y transmisión de conocimientos específicos del personal tanto médico como de enfermería³.

La optimización de los costes puede haber condicionado que el número de camas de hospitalización haya tendido a limitarse. Esta restricción, y la distribución de camas por servicios, en ocasiones rígida y no siempre bien calculada, generaría que las variaciones coyunturales, estacionales o epidemiológicas de la demanda obligasen a ingresar pacientes fuera de las camas y unidades de enfermería asignadas a la especialidad; son los llamados ingresos ectópicos o periféricos.

Se ha descrito que el ingresado ectópico distorsiona de alguna manera la normal organización de la unidad de enfermería, que debe atender nuevas pautas terapéuticas de los facultativos de otra especialidad y, en ocasiones, recordar o aprender habilidades de cuidados no habituales en sus pacientes³.

Por otra parte, el servicio médico responsable asumiría una sobrecarga por atender más pacientes de los esperados y por tener que hacerlo desplazándose, modificando los horarios, las rutinas y el equipo de enfermería al que indicar los cuidados y tratamientos³.

El presente estudio tuvo como objetivo analizar la relación entre el tipo de ingreso hospitalario (ectópico y no ectópico) y la aparición de complicaciones clínicas o variaciones de la estancia media.

Analizamos estas evidencias para toda la población de casos ectópicos, y de forma más detallada para los grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) más frecuentes en el periodo analizado.

Método

El trabajo se diseñó como un estudio de cohorte retrospectivo tomando como variable de exposición fundamental el ingreso ectópico o no ectópico. Definimos como paciente ectópico aquel al que se asignó cama de ingreso en una unidad de enfermería que no correspondía al servicio médico responsable del caso. Se consideró que generaban una estancia hospitalaria los pacientes que figuraban ingresados a la hora censal (24 horas). Se utilizaron como fuentes de información los registros del servicio de admisión y documentación clínica del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (CAUSA) y el conjunto mínimo básico de datos (CMBD) de hospitalización en la versión oficial establecida en Castilla y León⁴. En este CMBD se registraron el diagnóstico principal y los secundarios codificados con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE9-MC⁵, ya que la versión CIE10-MC no fue implantada en España hasta 2016). Posteriormente se clasificaron los pacientes y se estudiaron las estancias con el agrupador de pacientes (AP-GRD) y el analizador estadístico clínico-asistencial ALCOR⁶. Así, se obtuvieron los GRD, que integran a pacientes clínicamente parecidos y con un consumo esperado de recursos similar⁷. Cada GRD tiene asignado un peso que pondera el consumo de recursos necesario para asistir a ese tipo de pacientes. Un peso de valor 1 equivale al coste medio del paciente hospitalizado (estándar); un peso por encima o por debajo de 1 significa que su coste será superior o inferior respecto al estándar (coste del paciente promedio)⁸.

Se tomó como población a estudiar todos los ingresos hospitalarios, distinguiendo a los que se asignó al ingreso una cama distinta de las de su especialidad clínica (ingreso ectópico).

No se consideraron en el grupo de ectópicos (y se mantuvieron por tanto en el grupo de no ectópicos) los casos que, habiendo ingresado en una cama distinta de las de su especialidad, se reubicaron antes de generar una estancia.

Para realizar el análisis de las estancias (en el estudio general y en el detallado por GRD) se eliminaron tanto las estancias de 0 y 1 días como los casos extremos, estudiando únicamente aquellos que tuvieron una estancia comprendida en el intervalo correspondiente a la media ± 3 desviaciones estándar (DE), que correspondieron al 99% de los casos. También se eliminaron aquellos pacientes con edad inferior a 14 años (área pediátrica), los ingresos de especialidades que no generan ectópicos (intensivos, unidades psiquiátricas, unidades de trasplante, etc.) y finalmente todos los casos (ectópicos y no ectópicos) a los que se asignó el GRD 470 no agrupable⁸(es un GRD de pacientes cuyo código del diagnóstico principal no se ha podido establecer, no puede saberse si ha habido complicaciones, es inespecífico y el peso del GRD es cero, y por tanto no son casos analizables).

El periodo de estudio fue desde el 1 de octubre de 2014 hasta el 31 de marzo de 2015.

Para la detección de los casos ectópicos y no ectópicos se acudió al fichero de la aplicación informática HP-HIS del CAUSA, que contiene todos los movimientos que van asociados a un episodio de hospitalización, y se recogieron las siguientes variables de cada uno: cama, número del episodio, número del historial, fecha y hora de llegada, motivo de llegada, fecha y hora de salida, motivo de salida, ectópico (sí/no), servicio médico y unidad de enfermería.

Se compararon los casos ectópicos con los no ectópicos y se procedió a registrar como variables de resultado las estancias, los GRD, el peso del GRD, las complicaciones (casos con código CIE9-MC que tienen la consideración de complicaciones)⁵(tabla 1) y la mortalidad intrahospitalaria.

Los resultados se expresaron como frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas, y como media ± DE para las variables cuantitativas. Para valorar la posible asociación entre variables cualitativas y cuantitativas se emplearon las pruebas de ji al cuadrado y t de Student, estableciéndose la significación estadística en p <0,05. El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS (versión 15.0).

Se profundizó en el estudio analizando de forma individual las mismas variables de resultado de los casos correspondientes a los GRD más frecuentes en el periodo. Con ello se pretendió analizar las diferencias significativas entre ectópicos y no ectópicos para cada uno de estos GRD, que agrupan a los pacientes equiparables en cuanto a consumo de recursos asistenciales y atributos diagnósticos y terapéuticos comunes⁷.

Resultados

El total de pacientes dados de alta en el periodo de estudio y que cumplían los criterios de inclusión fueron 9652. Estos pacientes generaron un total de 11.842 ingresos, de los que un 8,4% (998) fueron ingresos ectópicos.

En cuanto a la distribución por servicios clínicos, 6209 casos fueron de especialidades médicas, y de ellos ingresaron como ectópicos 825 (13,28% del total de los casos médicos), mientras que para las especialidades quirúrgicas se registraron 5633 casos, de los que solo fueron ectópicos 173 (3,07% del total de los casos quirúrgicos). Por tanto, de los 998 ingresos ectópicos, 825 (82,6%) fueron casos tratados por especialidades médicas, y el resto, 173 (17,4%), por especialidades quirúrgicas (tabla 2).

En cuanto a la distribución por salas de enfermería, más de la mitad de los 998 ectópicos fueron ubicados en salas de hospitalización quirúrgicas (55,4%), y el resto en salas médicas (44,6%). Los pacientes ectópicos permanecieron en esta situación (antes de ser reubicados en la planta idónea o ser dados de alta) una media de 4,94 días (DE: 3,75).

Los pacientes con ingreso ectópico presentaron una estancia media de 8,11 días (DE: 5,78), mientras que la estancia media de los no ectópicos fue inferior, de 7,15 días (DE: 5,74), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p <0,05) (tabla 3).

Se analizaron en cada caso los códigos CIE9-MC que tienen la consideración de complicaciones⁵. De los 11.842 ingresos del semestre, presentaron complicaciones 989 (8,3%). Aunque las complicaciones fueron porcentualmente superiores en los pacientes no ectópicos (8,4%) que en los ectópicos (7,6%), esta diferencia no fue estadísticamente significativa (tabla 2).

Respecto al motivo del alta, el 92,8% de los ingresos no ectópicos fueron dados de alta al domicilio, frente al 89,5% de los ectópicos. Fueron éxitus intrahospitalario un 6,5% de los no ectópicos y un 9,7% de los ectópicos, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p <0,05) (tabla 2).

Por último, en cuanto al análisis de la media del peso de GRD de los ingresos, esta fue superior para los no ectópicos (2,27) que para los ectópicos (2,01), siendo la diferencia estadísticamente significativa (p <0,05) (tabla 3).

Tras este análisis general, entre todos los GRD de nuestra casuística se seleccionaron los más frecuentes y se realizó un análisis más detallado. A pesar de su frecuencia, no procedió analizar los GRD 373 (parto vaginal sin complicaciones) y 371 (cesárea sin complicaciones), por no haber presentado ningún ingreso ectópico. Los cinco GRD más frecuentes y finalmente analizados fueron el 541, 544, 584, 127 y 818, que representaban el 13,8% del total de los ingresos en el periodo de estudio.

Los resultados del análisis por GRD se muestran en la tabla 4.

El GRD 541 es un grupo médico que incluye pacientes ingresados por neumonía simple y otros trastornos respiratorios excepto bronquitis, asma con complicación o comorbilidad mayor⁸. De los 596 casos de este GRD, cumplieron criterios de ingreso ectópico 95 (15,94%), todos ellos correspondientes a especialidades médicas, siendo las más frecuentes medicina interna (64,4%), neumología y hematología. El 67,4% de estos casos ectópicos médicos ingresaron en salas de especialidades quirúrgicas. Los ingresos ectópicos del GRD 541 permanecieron en esta situación 5,37 días de media. Se comprobó que había diferencias significativas (p <0,05) para la estancia media de los ectópicos (9,28 días), superior a la de los no ectópicos (7,89 días).

El GRD 544 es un grupo médico que incluye pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca congestiva y arritmia cardiaca con complicación o comorbilidad mayor⁸. De los 284 casos de este GRD, un 12,3% cumplieron los criterios de ingreso ectópico, siendo la especialidad más frecuente medicina interna (73,6%) seguida de cardiología (20,8%). El 74,3% de estos ingresos tuvieron como destino salas de hospitalización quirúrgicas. La media de días que estos pacientes estuvieron ingresados como ectópicos fue de 6,20 días. Se observó una estancia media superior en los ectópicos (10,44 días) que en los no ectópicos (9,04 días), aunque en esta ocasión la diferencia no mostró significación estadística (p >0,05).

Seguidamente se analizó el GRD 584, que incluye pacientes con septicemia, bacteriemia oshockséptico con complicaciones o comorbilidad mayor⁸. En este GRD hubo 270 casos, de los que ingresaron como ectópicos 55, lo que supone el 20,37%. La mayoría correspondieron a medicina interna (77,8%), seguida de oncología médica (10,7%), y más de la mitad se ubicaron en salas de hospitalización quirúrgicas. La media de días que estuvieron ingresados como ectópicos fue 10,64 días. La estancia media para ambos grupos de pacientes (ectópicos y no ectópicos) fue prácticamente la misma, 10,64 días y 10,89 días, respectivamente, sin diferencias estadísticamente significativas (p >0,05).

Un total de 258 casos correspondieron al GRD 127, que incluye pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca,shock, cardiopatía hipertensiva con fallo congestivo o enfermedad hipertensiva cardiorrenal con fallo congestivo y renal⁸. De estos pacientes, un 16,3% ingresaron como ectópicos. De nuevo, la especialidad mayoritaria fue medicina interna (68,6%), seguida de cardiología (28,68%), y más de la mitad de los casos ingresaron en salas quirúrgicas. La media de días que estuvieron ingresados como ectópicos fue 8,10 días. Tras el análisis estadístico se halló que había diferencias significativas (p <0,05) en la estancia media entre pacientes ectópicos (8,10 días) y no ectópicos (6,78 días).

En último lugar, el GRD 818, que fue el único GRD quirúrgico analizado, incluye pacientes a los que se implanta durante el ingreso actual una prótesis parcial o total de cadera, o se les realiza una artroplastia de recubrimiento de cadera. Los motivos de ingreso más frecuentes son coxartrosis y fractura de cadera⁷. En este GRD hubo 231 casos y solo siete fueron ectópicos, lo que supone un 3% del total. Pertenecían todos al servicio de traumatología y todos ocuparon salas de hospitalización médicas. La media de días ingresados como ectópicos fue de 7 días. Se comprobó que no había diferencias estadísticamente significativas (p >0,05) en cuanto a la estancia media entre los pacientes ectópicos (7 días) y los no ectópicos (7,43 días).

No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa respecto a la presencia de complicaciones ni respecto a la mortalidad intrahospitalaria entre los pacientes ectópicos y no ectópicos, para ninguno de los GRD analizados.

Discusión

En primer lugar, encontramos una frecuencia del 8,4% de pacientes ectópicos respecto al total de ingresos. Este resultado podría ser relativamente comparable con el 5,65% descrito por Goulding¹⁰, que también incorpora en su estudio la mayoría de las especialidades de su hospital, si bien usa un método y un periodo temporal distinto (dos meses: mayo y noviembre). También es comparable el 13,28% de nuestros casos ectópicos en todas las especialidades médicas con el 14,56% que encuentran Perimal-Lewis et al.¹⁴, aunque ellos solo para el servicio de medicina general. Destaca la diferencia entre el 44,85% de ectópicos del GRD 554 encontrado por Alameda y Suárez¹⁵y el 12,3% de nuestro estudio.

Entendemos que la frecuencia es difícil de analizar y contrastar ya que el número de ectópicos que presenta un hospital varía de forma constante y multifactorial, influyendo la época del año con sus variantes epidemiológicas; la hora y el día de la semana, que influyen en la demanda y la presión de la urgencia; la protocolización y la agilidad de las altas; la estructura del servicio de urgencias, que pueda mantener a los pacientes más o menos tiempo en espera de asignación de cama; los protocolos del servicio de admisión; y finalmente la política y la adecuada distribución del número de camas entre los servicios.

En segundo lugar, el presente estudio nos muestra que los pacientes ectópicos son mayoritariamente de especialidades médicas (en nuestra casuística y en la de otros autores¹⁰). Opinamos que esto es así porque, lógicamente, el concepto de ingreso ectópico va ligado de manera consustancial al de ingreso urgente, en contraposición al ingreso programado, para el que el hospital, por definición, tiene previstos el día, la hora, el servicio y la unidad de enfermería (con la cama) en la que va a proceder al ingreso. Se trata, pues, de ingresos de especialidades médicas, ya que en ellas la mayoría tienen la condición de urgentes (89,72% en CAUSA en 2016), mientras que la dinámica de los ingresos de especialidades quirúrgicas se nutre siempre mucho menos de la urgencia (48,62% en CAUSA en 2016).

La prolongación de las estancias se establece como una realidad tanto en el total de ingresados como en tres de los cinco GRD analizados. Coincidimos con Alameda y Suárez¹⁵, y otros autores^{10 11 12-13}, en interpretar esta prolongación como fruto principalmente de la distorsión organizativa que se origina en estos casos (necesidad de desplazamiento desde el área habitual de trabajo, retraso en los horarios del turno de visitas, demoras en la tramitación de pruebas diagnósticas, etc.).

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la aparición de complicaciones. Este resultado contrasta de alguna manera con las conclusiones de los análisis cualitativos del problema^3,9,12,13en cuanto a que los ingresos ectópicos aumentan el riesgo de sufrir efectos adversos.

Respecto a la mayor mortalidad detectada, creemos que es fruto de los protocolos de admisión. Los pacientes valorados como muy graves o en situación terminal generan una mayor priorización para el ingreso, por lo que no se demoran en el servicio de urgencias; además, se asume la necesidad incluso legal¹⁶de cama individual o aislada, lo que facilita su asignación como ectópicos. Coincidimos en este sentido con la interpretación que hacen Perimal-Lewis et al.¹⁴, cuyo trabajo es el único de los consultados en que también se detecta un incremento de la mortalidad. No obstante, en el análisis detallado por GRD las diferencias no son significativas.

El peso del GRD (que nos indica la intensidad del paciente en cuanto a consumo de recursos) es menor en los pacientes ectópicos. Una posible interpretación es que la asignación de cama de ingreso por parte del servicio de admisión de nuestro hospital no es aleatoria ni siquiera en los casos de máxima presión. Se busca la mejor cama disponible en función de la situación del paciente y de sus requerimientos asistenciales, lo que explicaría que se priorice el ingreso en plantas de su especialidad para los pacientes con mayores requerimientos, asignando como ectópicos a pacientes que finalmente quedan agrupados en GRD de menor peso.

El presente estudio tiene como fortaleza dar una respuesta más completa y estructurada al utilizar un amplio periodo de tiempo, evitando registrar los meses de verano (julio, agosto y septiembre), cuando pueden aparecer factores que distorsionen la fiabilidad, como son la disminución o el cierre de habitaciones en algunas especialidades y la contratación de personal asistencial nuevo.

Creemos que también es una fortaleza analizar todos los casos ingresados (de todas las especialidades) que cumplían los requisitos predeterminados, y haber detallado el estudio de los cinco GRD más frecuentes en el hospital incorporando el peso del GRD como nueva variable de análisis.

Entendemos como limitación fundamental que el estudio se llevó a cabo en un solo hospital, con su estructura y sus protocolos internos propios, con lo que los resultados pueden no ser representativos de otras instituciones.

Se concluye que los pacientes ectópicos constituyen un volumen considerable, que fundamentalmente pertenecen a especialidades médicas y que conllevan estancias medias más prolongadas a pesar de tratarse de casos con menor peso de GRD y, por tanto, con un consumo esperado de recursos inferior al de los pacientes no ectópicos. Cabe destacar que no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en la aparición de complicaciones, en el estudio general ni para ninguno de los GRD analizados.

Coincidimos también con los autores consultados en opinar que el ingreso ectópico de los pacientes, por sus implicaciones en las estancias y la organización de la asistencia, es un proceso que debe ser analizado con mayor profundidad para establecer propuestas y políticas de distribución dinámica del recurso «cama» entre las distintas especialidades en función de sus necesidades reales.