Introducción

La mejora de la calidad asistencial es uno de los principios del Sistema Nacional de Salud, incluido en la Ley General de Sanidad¹. La seguridad del paciente es una dimensión esencial de la calidad asistencial.

Dos de las líneas estratégicas que tienen este objetivo son el desarrollo de herramientas para la estimación, la identificación y la gestión del riesgo asistencial², y los sistemas voluntarios de notificación y aprendizaje de incidentes y quasi incidentes.

Una de las principales áreas de actuación para aumentar la seguridad se sitúa en el proceso de utilización de medicamentos en el ámbito sanitario.

Los eventos adversos relacionados con la medicación tienen un elevado impacto en la morbimortalidad^3-4. Se han asociado con una prolongación de la estancia hospitalaria, un aumento del coste de hospitalización y una mayor mortalidad en quienes los presentan.

Existe un gran número de términos y definiciones sobre seguridad relacionada con la utilización de la medicación^5-8 (Tabla 1). Los datos reportados sobre estos eventos presentan una amplia variabilidad en función de la terminología utilizada, así como del tipo de hospital, la población estudiada, el tipo de ingreso de los pacientes y el método utilizado para la detección o para la recogida de los datos^9-10. El término «problemas relacionados con la medicación», sin embargo, engloba prácticamente cualquier evento relacionado con medicamentos y se define como aquellas situaciones que en el proceso del uso de medicamentos causan o pueden causar un resultado negativo asociado a la medicación⁸.

Dado el elevado impacto de los problemas relacionados con la medicación en la morbimortalidad de los pacientes, resulta imprescindible la adopción de estrategias con el objetivo de aumentar la seguridad en el proceso de utilización de medicamentos. La disponibilidad de la orden médica informatizada y su aplicación en la monitorización del tratamiento farmacológico en pacientes ingresados facilita la detección y la identificación de problemas relacionados con la medicación¹¹. La aceptación de las recomendaciones realizadas por los farmacéuticos clínicos ante su detección ayuda a prevenir el desarrollo de resultados negativos derivados de los mismos, y por tanto contribuye a una optimización del proceso de utilización de fármacos¹². Además, el acceso informatizado a los datos clínicos, junto con el diseño de herramientas computacionales vinculadas a esta información, han hecho posible un aumento en la seguridad asistencial del paciente².

El Parc de Salut Mar, de Barcelona (España), desarrolló una aplicación informática integrada en la orden médica informatizada que permite detectar problemas relacionados con la medicación en pacientes hospitalizados. El objetivo del presente estudio es describir los problemas relacionados con la medicación detectados en pacientes ingresados en el Hospital del Mar (Parc de Salut Mar) y analizar la asociación entre el grado de aceptación de las recomendaciones propuestas para evitarlos y el servicio de ingreso, el tipo de problemas relacionados con la medicación, la clase de recomendación y la vía de comunicación de esta.

Método

Estudio observacional retrospectivo que incluyó los problemas relacionados con la medicación detectados en pacientes hospitalizados en el Hospital del Mar desde el 1 de enero de 2014 hasta el 31 de diciembre de 2015. Se trata de un hospital universitario de tercer nivel con 430 camas de agudos y 29.330 altas hospitalarias anuales. Se excluyeron las personas atendidas en el servicio de urgencias en quienes no se consideró necesaria su hospitalización.

Sistema de alerta informática¹³

La historia clínica informatizada está implantada en la totalidad de las camas del hospital, lleva integrada la orden médica informatizada y además permite el acceso a las características demográficas de los pacientes, pruebas de laboratorio, pruebas diagnósticas, información sobre morbimortalidad, gráfico de medicación, actividades de enfermería y anotaciones del curso clínico.

La orden médica informatizada dispone de una aplicación informática que permite al equipo del servicio de farmacia introducir las características farmacológicas de cada fármaco (dosis, frecuencia y vía de administración, posología en situaciones especiales, interacciones y efectos adversos). Para ello se utilizan las principales fuentes de información farmacológica^14-16 y son continuamente actualizadas de acuerdo con revisiones recientes y la relevancia clínica derivada de la monitorización diaria del tratamiento farmacológico en los pacientes hospitalizados.

En el momento de la prescripción de la orden médica (Fig. 1), la pauta del fármaco prescrito se cruza con las características farmacológicas del fármaco y con datos de la historia clínica informatizada del paciente (pruebas de laboratorio, edad, sexo, etc.). Mediante algoritmos, en caso de discrepancias entre los diferentes conjuntos de datos se generan una serie de alertas que se visualizan con una línea roja adicional debajo de la pauta del fármaco implicado. El mensaje de la alerta incluye las características demográficas, la dosis, la prueba de laboratorio o la asociación de fármacos que ha generado la alerta. Actualmente, sin embargo, la aplicación informática todavía no permite detectar la prescripción de un fármaco a un paciente que es alérgico a dicho fármaco, la prescripción de fármacos contraindicados en el embarazo o la lactancia, las discrepancias entre la prescripción realizada durante el ingreso y su medicación habitual, y la prescripción de fármacos no recomendados en función de la patología (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos en la insuficiencia cardiaca).

Figura 1 Esquema del proceso de revisión de las prescripciones médicas por los farmacéuticos clínicos. 

Por ello, un equipo de farmacéuticos clínicos compuesto por nueve adjuntos y cinco residentes revisa a diario tanto las alertas como el resto de las prescripciones. Cada farmacéutico adjunto tiene asignados unos servicios de acuerdo con su área de especialización, y los residentes hacen de soporte en esta actividad al adjunto con quien están rotando en ese momento.

Entre el conjunto de alertas generadas por la aplicación informática se seleccionan aquellas que se consideran clínicamente relevantes por considerarse problemas relacionados con la medicación, es decir, situaciones que podrían conducir a un resultado negativo asociado a la medicación⁸. En un estudio previo que aporta más detalles del sistema¹⁷ se estimó que el 20% de las alertas generadas se consideraron problemas relacionados con la medicación. Tanto estos como los detectados por los farmacéuticos mediante revisión de la prescripción farmacológica se comunican al facultativo responsable de la prescripción y se realiza una recomendación sobre su manejo. El grado de aceptación se evalúa mediante seguimiento posterior de la respuesta del médico ante la recomendación efectuada por el farmacéutico en el curso clínico de la historia informatizada¹². Se considera que se ha aceptado cuando el médico modifica la pauta en función de la recomendación realizada. En determinadas circunstancias (fallecimiento del paciente, alta, traslado a otro centro o situación autolimitada) no es posible valorar el grado de aceptación¹². A continuación, toda esta información es introducida por el farmacéutico en una base de datos del registro de problemas relacionados con la medicación.

Resultados

Durante los años 2014 y 2015 se detectaron 4587 problemas relacionados con la medicación en 44.870 pacientes ingresados en los servicios estudiados del Hospital del Mar (Tabla 2). Esto implicó una razón de 10,2 problemas relacionados con la medicación por cada 100 ingresos, afectando al 5,6% (2508) de los mismos. El 68% de los problemas relacionados con la medicación fueron detectados en pacientes ingresados en servicios médicos, destacando cardiología y la unidad coronaria (15,6%), seguidos de digestivo, neumología y nefrología. Entre los servicios quirúrgicos destacó el de cirugía ortopédica y traumatología, con un 8,5%.

La mayor razón de problemas relacionados con la medicación por dosis de fármaco administradas se observó en el servicio de cardiología y en la unidad coronaria (22,41/10.000 dosis), seguidos por hospitalización domiciliaria y urología. Las razones más altas de problemas relacionados con la medicación por paciente ingresado se observaron en la unidad de cuidados intensivos (56,97/100 ingresos), la cual representó el doble o más que las observadas en el resto de los servicios.

En la Tabla 3 se presentan los porcentajes de problemas relacionados con la medicación y el grado de aceptación de las recomendaciones en los casos en que pudo valorarse (n = 4161), según el tipo de problema, el fármaco implicado, la recomendación y la vía de comunicación.

Los errores de prescripción relacionados con la utilización incorrecta de la orden médica informatizada representaron el 18,1% del total de los problemas, seguidos por las interacciones (13,3%) y la necesidad de ajuste por alteración de la función renal o hepática (11,5%).

Un total de 499 fármacos diferentes ocasionaron como mínimo un problema relacionado con la medicación durante el periodo de estudio, de los que 15, mostrados en la Tabla 3, estuvieron involucrados en más del 33% del total de los problemas. Entre estos destacan la atorvastatina, la enoxaparina, la amoxicilina-ácido clavulánico, el bromuro de ipratropio y la levotiroxina.

La recomendación realizada con más frecuencia fue la modificación de la pauta (43,4%), seguida por la corrección del error de prescripción (18,2%).

El 92,5% de las recomendaciones se realizaron a través de una anotación al curso clínico; el resto fue por contacto directo con el médico prescriptor.

No pudieron valorarse 426 (9,2%) recomendaciones, y del resto (n = 4161) se aceptaron 3371 (81,0%).

Según el tipo de problema relacionado con la medicación, el grado de aceptación fue mayor para las recomendaciones realizadas por forma de administración inadecuada (100%), seguido por las recomendaciones respecto a las horas de administración inadecuadas (90%) y por error de prescripción (88,4%). Las recomendaciones realizadas por una vía de administración inadecuada fueron las menos aceptadas (64,3%).

Por fármaco, las recomendaciones realizadas por problemas en los que estuvo implicado el potasio fueron las más aceptadas (94,5%), y las referentes al bromuro de ipratropio fueron las de menor aceptación (69,3%).

Por servicio, se observa que los médicos en conjunto aceptaron en mayor proporción las recomendaciones (83%) que los cirujanos (76,05%), siendo la aceptación superior al 90% en endocrinología, reumatología, hematología, oncología y la unidad de cuidados intensivos (Fig. 2).

Figura 2 Porcentaje de recomendaciones aceptadas y no aceptadas por servicio. 

En la Tabla 4 se presentan las odds ratios (OR) crudas y ajustadas, junto con los IC95%, del modelo de regresión logística sobre la aceptación de la recomendación. Los servicios quirúrgicos tienen un riesgo menor de aceptación de la recomendación estadísticamente significativo respecto a los servicios médicos (OR ajustada [ORa]: 0,72; IC95%: 0,61-0,85). No se observan diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de aceptación por tipo de problemas relacionados con la medicación. En cuanto a las recomendaciones, la introducción o la suspensión de un fármaco, y la corrección de un error de prescripción, presentan unas OR significativamente mayores que las modificaciones de pauta. La vía de comunicación por contacto directo es la variable que presenta la mayor OR de aceptación (ORa: 5,22; IC95%: 3,02-9,04).

El test de Hosmer-Lemeshow mostró una p de 0,457, lo que implica no rechazar la hipótesis nula de este test, con lo que podemos afirmar que lo que observamos se ajusta suficientemente a lo esperado bajo este modelo.

Discusión

Los resultados del estudio muestran una amplia variabilidad en la ocurrencia y el tipo de problemas relacionados con la medicación según los servicios, siendo los errores de prescripción los más frecuentes. Asimismo, se observa que un reducido número de fármacos está implicado en una tercera parte de los problemas, y que existe en general una gran aceptación de las recomendaciones para evitarlos, en especial en los servicios médicos y aquellas realizadas mediante contacto directo con el médico.

Durante el periodo de estudio se detectaron 4587 problemas relacionados con la medicación mediante un sistema de monitorización del tratamiento farmacológico integrado en la orden médica informatizada, lo cual supuso aproximadamente 10 problemas por cada 100 ingresos hospitalarios.

Estos resultados son muy inferiores a los reportados en otros estudios efectuados en diferentes hospitales^{11 19-20}.

Los problemas relacionados con la medicación predominaron en los ingresos en servicios médicos frente a los quirúrgicos, de forma similar a lo observado en otros trabajos²¹. Además, casi cuatro de cada diez problemas relacionados con la medicación se producen en pacientes ingresados en los servicios de cardiología, digestivo, cirugía ortopédica y traumatología, y neumología. Al describir la razón de problemas relacionados con la medicación por dosis de fármaco administradas y número de ingresos, el de cardiología se posicionó entre los servicios con una razón mayor de problemas. El incremento del número de fármacos en los pacientes ingresados en este servicio, derivado fundamentalmente de la mayor complejidad de la patología y la comorbilidad asociada, podría explicar estos resultados^22-24.

En el presente estudio, uno de los problemas relacionados con la medicación detectados con más frecuencia fueron los errores asociados a un uso inadecuado de la orden médica informatizada. En diversos trabajos se ha observado un aumento considerable en la seguridad relacionada con el uso de medicación derivado de la implantación de la orden médica informatizada²⁵. No obstante, su implantación se ha asociado a la aparición de otro tipo de problemas relacionados con la medicación diferentes y muy frecuentes, por desconocimiento del total de las aplicaciones de esta herramienta informática^26-28.

Otros dos tipos de problemas relacionados con la medicación mayoritarios fueron las interacciones y la sobredosificación, de forma similar a lo encontrado en otros trabajos llevados a cabo en hospitales franceses, en los que las interacciones oscilaron entre el 12,6% y el 16,7%, y la sobredosificación entre el 19,2% y el 12,8%^29-30.

En el presente trabajo, los problemas relacionados con la medicación debidos a la forma de administración del fármaco representaron únicamente el 0,3%, a diferencia de otros estudios que han reportado tasas de hasta el 20,6%^{11 29}. La accesibilidad a la información necesaria para la administración de los fármacos en el gráfico de medicación electrónico a tiempo real podría ser la causa de la reducida tasa detectada de problemas relacionados con la administración de los fármacos.

La enoxaparina fue uno de los fármacos que con más frecuencia causó problemas en el presente estudio, de forma similar a lo observado en otros trabajos, en los que esta heparina estuvo implicada en el 2-3% de los problemas relacionados con la medicación detectados^{11 29} fue la causante del 46,9% de las visitas a urgencias por eventos adversos a fármacos³¹. Los inhibidores de la bomba de protones omeprazol (2,1-2,8%)^{11 29} y lansoprazol (2,7%)³², la amoxicilina-ácido clavulánico (1,9%), los suplementos de potasio (1,8%) y una estatina (3%) fueron otros fármacos identificados como causa frecuente de problemas relacionados con la medicación en otros trabajos^{11 29 32}.

El grado de aceptación de las intervenciones farmacéuticas realizadas ante la detección de un problema relacionado con la medicación y que fueron valorables fue del 81,0%, superior al descrito en otros estudios (68-73,5%)¹².

Se observó una menor aceptación de la recomendación en los servicios quirúrgicos frente a los médicos. Igualmente, en otro trabajo¹², el servicio de cirugía fue el que presentó una menor aceptación (OR: 0,74; IC95%: 0,69-0,80). A diferencia de nuestro estudio, otros sí han encontrado una asociación entre el tipo de problemas relacionados con la medicación y el grado de aceptación. Así, en uno de ellos se halló una mayor proporción de aceptación cuando los problemas relacionados con la medicación fueron la no adherencia a las guías (79%), la duplicidad terapéutica (73%), y la frecuencia y las horas de administración (70%)³².

Dos de las intervenciones que mostraron asociación con una mayor aceptación fueron la introducción o la suspensión de un fármaco. Estas dos intervenciones también se asociaron con un mayor grado de aceptación (OR: 1,12; IC95%: 1,0-1,24; y OR: 1,38; IC95%: 1,29-1,48, respectivamente) en otro trabajo¹², junto con la sustitución por otro fármaco (OR: 1,54; IC95%: 1,43-1,65) y la optimización del modo de administración (OR: 1,19; IC95%: 1,11-1,29). Finalmente, la transmisión oral de la intervención se ha asociado a una mayor aceptación, de forma similar a lo observado en otro estudio (OR: 6,46; IC95%: 1,65-25,24)³³.

Una de las limitaciones del estudio es el desconocimiento de si los resultados observados son reproducibles en otros hospitales, dado que nuestro centro dispone de una prescripción electrónica individualizada diseñada por profesionales del propio hospital. Otra limitación es que estos resultados podrían estar influenciados por la experiencia de los diferentes farmacéuticos clínicos implicados en la monitorización del tratamiento farmacológico.

La principal fortaleza del presente estudio es la disponibilidad de un registro informático de problemas relacionados con la medicación detectados en pacientes hospitalizados correspondiente a un periodo amplio, mediante el cual se han identificado las interacciones, la necesidad de ajuste de dosis por alteración de la función renal o hepática, y los errores de prescripción, como los principales tipos de problemas relacionados con la medicación. Esto permite introducir estrategias orientadas a aumentar la seguridad relacionada con estas áreas, como la formación anual sobre el modo de utilización de la orden médica informatizada a los residentes y médicos de nueva incorporación, y sesiones recordatorias a los de plantilla, formación sobre fármacos cuyo ajuste es necesario en insuficiencia renal y sobre interacciones relevantes, específicamente en aquellos servicios donde los problemas relacionados con la medicación son más frecuentes. Además, basándose en esta información se incorporan mensajes adicionales en la orden médica informatizada que avisan en el momento de la prescripción cuando se presentan estos problemas relacionados con la medicación.

En conclusión, el sistema de detección de problemas relacionados con la medicación basado en la orden médica informatizada permite obtener información epidemiológica relevante según la cual poder identificar áreas de optimización con el objetivo de introducir estrategias para prevenir la aparición de problemas relacionados con la medicación.