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Introducción
La obesidad infantil es una prioridad de salud pública, por su alta prevalencia y su impacto en la salud presente y futura de los afectados1. Aunque la obesidad requiere un abordaje intersectorial y a múltiples niveles, son prioritarias las acciones en los centros escolares2, por su relevancia para propiciar hábitos alimentarios saludables y su idoneidad para aplicar intervenciones formativas, transmitiendo conocimientos y habilidades, e intervenciones ambientales, para garantizar un entorno alimentario saludable3.
En 2008, la Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró un marco para la implementación de políticas alimentarias escolares saludables4, cuyas estrategias se incorporaron al Plan de Acción Global para la Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles 2013-20205. Asimismo, el Plan de Acción de la Unión Europea sobre Obesidad Infantil 2014-2020 establece políticas de promoción de ambientes saludables en las escuelas6, y la Comisión de la OMS para acabar con la obesidad infantil llama a los Estados miembros a crear entornos propicios para las dietas equilibradas, incluyendo la prohibición de vender productos no saludables en escuelas, centros deportivos y hospitales7.
En el año 2014 se realizó un estudio de las políticas alimentarias escolares de los Estados de la Unión Europea, junto con Noruega y Suiza8. De las 34 políticas identificadas, 18 (53%) eran obligatorias y 16 (47%) voluntarias. Los principales objetivos de estas políticas son: 1) mejorar la nutrición infantil (97%); 2) enseñar hábitos alimentarios y estilos de vida saludables (94%); y 3) reducir o prevenir la obesidad (88%)8,9. El informe recomienda analizar el cumplimiento de estos objetivos, y no solo el grado de implementación de las actividades previstas, para evaluar la efectividad de las políticas.
En España, el ámbito escolar es una de las cuatro áreas de intervención de la Estrategia para la Nutrición, Actividad física y Prevención de la Obesidad (NAOS)10. En 2010, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó el Documento de Consenso sobre la Alimentación en los Centros Educativos (DoCACE)11, que establece estándares nutricionales para los alimentos y las bebidas ofertados en los centros educativos (cafeterías y máquinas expendedoras) y alimentarios para los menús escolares. La ley 17/2011, de Seguridad Alimentaria y Nutrición, establece que la supervisión de la calidad nutricional de los menús se realizará por profesionales con formación acreditada en nutrición humana y dietética12.
El objetivo de este estudio es describir las políticas nutricionales escolares de las 17 comunidades autónomas de España, con particular atención al grado de seguimiento de las recomendaciones del DoCACE.
Método
Estrategia de búsqueda de información
Para identificar las políticas nutricionales escolares se revisaron las páginas web del Ministerio de Educación, la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición, y las consejerías de educación y sanidad de las comunidades autónomas. La búsqueda se hizo con las siguientes palabras clave en los buscadores de los portales: menú, comedor, alimentación y nutrición, combinadas con escolar y escuela. También se consultaron las páginas web de asociaciones de padres y madres, la Red de Información Educativa (Redined), el Sistema de Información de Promoción y la Educación para la Salud (SIPES), y diversas plataformas por una alimentación responsable en la escuela13. En este estudio no se analizó la inocuidad de los alimentos en los centros escolares, por lo que se excluyeron las políticas que regulaban exclusivamente esta materia.
A continuación, se realizó una búsqueda bibliográfica desde el 1 de enero de 2005 hasta el 31 de enero de 2019 en las bases PudMed, Scopus, IBECS, Dialnet y Web of Knowledge, utilizando el término Spain como filtro y las siguientes palabras clave o sus equivalentes en español: nutrition policy, food policy, dietary recommendation, food services, nutrition, diet, menu planning, adolescent, child y school. Se siguió la siguiente estrategia de búsqueda en PubMed o sus equivalentes en el resto de las bases: (food services OR diet OR menu planning OR nutrition policy) AND (child OR adolescent OR child nutritional physiological phenomena OR adolescent nutrition physiology) AND schools. Finalmente, se consultaron las referencias bibliográficas de los artículos e informes localizados.
Se siguieron las recomendaciones de la declaración PRISMA cuando resultaron de aplicación14, incluyendo el diagrama de flujo del proceso de búsqueda y selección de documentos (Fig. 1). Inicialmente se localizaron 352 documentos, que comprenden artículos, documentos legales (Reales Decretos o Resoluciones), contratos con pliegos de prescripciones técnicas, guías y evaluaciones. De ellos, se seleccionaron los que recogían aspectos relacionados con las políticas nutricionales vigentes en la actualidad y sus informes de evaluación, que ascendieron a 173. Posteriormente, los referentes de las comunidades autónomas proporcionaron 10 documentos adicionales, lo que hace un total de 183 documentos.
Cuestionario para la extracción de datos
Para extraer sistemáticamente la información, se usó el cuestionario SNIPE (School Nutrition Index of Programme Effectiveness), diseñado para un estudio sobre políticas alimentarias escolares en Europa, con tres dominios: objetivos, implementación y evaluación de las políticas nutricionales escolares8. El cuestionario se tradujo al español y se adaptó a la estructura autonómica de España, añadiendo un apartado sobre el DoCACE.
La información para completar los cuestionarios fue extraída por los investigadores. A continuación, se enviaron los cuestionarios cumplimentados para validar la información recogida a personas de referencia de las consejerías de sanidad y educación de las comunidades autónomas: profesionales de salud pública o educación nutricional, con experiencia en programas de alimentación escolar, algunos de los cuales participaron activamente en la elaboración del DoCACE.
Resultados
Objetivos e implementación de las políticas nutricionales escolares
La versión más reciente de estas políticas es de 2017 a 2019 en nueve comunidades autónomas, de 2015 a 2016 en cuatro y de antes de 2015 en las cuatro restantes. Todas las políticas tienen como objetivos principales prevenir la obesidad y mejorar la alimentación o nutrición de los escolares. Otros objetivos son el apoyo a la economía local en trece comunidades autónomas, reducir desigualdades en salud en nueve, apoyar a los padres y la comunidad local en ocho, y fomentar la rotación y la calidad de los menús en seis. En todas las comunidades autónomas se exige una formación específica para el personal del comedor o el catering en la escuela.
Todas las comunidades autónomas incluyen el servicio del comedor escolar en sus políticas escolares, y casi dos tercios (11) los servicios de cafetería y máquinas expendedoras; algo más de la mitad (9) cubren el servicio de desayuno y apenas un cuarto (4) el de comidas envasadas para excursiones y salidas del centro (Fig. 2).
*Otros: recomendaciones para padres sobre cenas, meriendas y comidas en fiambrera; distribución de frutas y verduras gratuitamente; y participación del alumnado en programas de granjas escolares o huertos escolares.
Figura 2. Servicios alimentarios cubiertos por las políticas escolares en España (expresado como porcentaje del total de las comunidades autónomas).
Todas las comunidades autónomas usan el DoCACE como referencia para los criterios de calidad nutricional de los productos en cafeterías, cantinas y máquinas expendedoras, los menús escolares o ambos. Sin embargo, solo cuatro (23,5%) comunidades autónomas (Islas Baleares, Navarra, Comunidad Valenciana y Región de Murcia) han regulado esos criterios por decreto. En Andalucía se está tramitando una normativa; Canarias, Castilla-León y Galicia solo pautan recomendaciones; y el resto de las comunidades autónomas los establecen anualmente en los pliegos de prescripciones de las licitaciones de los servicios de restauración (Fig. 3).
Figura 3. Regulación de la calidad alimentaria y nutricional en los centros escolares. En verde: decretos nutricionales de obligado cumplimiento (Islas Baleares, Región de Murcia, Comunidad Foral de Navarra, Comunidad Valenciana). En amarillo: propuestas de normativas en tramitación (Andalucía). En azul: pliegos de prescripciones con criterios nutricionales (Aragón, Cantabria, Asturias, Extremadura, La Rioja, Castila-La Mancha, Comunidad de Madrid, Cataluña, País Vasco). En rojo: recomendaciones nutricionales (Galicia, Castila y León, Canarias).
En todas las comunidades autónomas, los estándares describen la frecuencia de consumo de los alimentos en la comida o almuerzo de mediodía. Además, 13 (77%) no permiten alimentos con edulcorantes, cafeína o ácidos grasos trans en la comida, y 16 (94%) limitan los alimentos altos en sal, precocinados, hipercalóricos y fritos (Tabla 1). En 12 (70%) comunidades autónomas tienen estándares nutricionales para los alimentos y bebidas en la comida del mediodía, relativos al valor energético, contenido en macronutrientes, fibra, vitaminas y minerales.
Tabla 1. Número y porcentaje de comunidades autónomas con alimentos no permitidos o restringidos en el comedor escolar
| Alimentos no permitidos | Alimentos restringidos | ||
|---|---|---|---|
| N=13 (77%) | N=16 (94%) | ||
| Ácidos grasos trans | 13 (77%) | Precocinados | 15 (88,2%) |
| Edulcorantes artificiales | 13 (77%) | Frituras | 15 (88,2%) |
| Cafeína/sustancias estimulantes | 13 (77%) | Alimentos hipercalóricos/altos en sal | 14 (82,4%) |
| Otrosa | 12 (70,6%) | ||
aOtros: alto contenido en sal, postres hipercalóricos (elegir de preferencia las frutas naturales), golosinas, bollería industrial, conservas de frutas, fiambres embutidos.
En ocho comunidades autónomas, las máquinas expendedoras de alimentos y bebidas incluyen opciones más saludables, y en nueve no se permite vender productos hipercalóricos, con alto contenido en azúcares ni con ácidos grasos trans, edulcorantes artificiales, cafeína u otros estimulantes. Además, Cataluña, Región de Murcia y Comunidad Foral de Navarra tienen un listado de alimentos y bebidas cuya venta no está permitida en máquinas expendedoras y cafeterías. Otra norma, en seis comunidades autónomas, consiste en ubicar las máquinas en zonas de acceso restringido a estudiantes de primaria; Extremadura, Cantabria y La Rioja no tienen restricciones específicas, y en Galicia, Comunidad de Madrid y País Vasco no consta información al respecto (Fig. 4).
Evaluación de las políticas nutricionales escolares
En 14 (82,4%) comunidades autónomas existe un documento que describe la metodología de evaluación de las políticas alimentarias escolares, con objetivos e indicadores; en Cantabria no se indica quién es el responsable de dicha evaluación. En 10 (58,8%) comunidades autónomas, los inspectores de sanidad que visitan los colegios son los encargados de revisar la calidad nutricional de los menús. Todas las comunidades autónomas con un documento de evaluación dan publicidad a los resultados de esta en internet y otros medios de difusión, excepto Cantabria y Galicia, que envían notificaciones a los padres (Fig. 5).
aOtros medios: notificaciones a centros escolares, notas de prensa, publicaciones en revistas sanitarias. √: se aplica.
Figura 5. Evaluación de las políticas alimentarias en las escuelas por comunidades autónomas.
La frecuencia de evaluación de los objetivos de las políticas resultó baja. El objetivo de mejorar la alimentación o nutrición aparecía en todas las políticas, mediante cuatro indicadores, siendo el suministro y el consumo los evaluados con más frecuencia, en 10 (58,8%) y 6 (35,3%) comunidades autónomas, respectivamente. Otros objetivos evaluados con menor frecuencia fueron el apoyo a los padres y la economía o la comunidad locales (17,6%), reducir desigualdades en salud (11,8%), y la rotación y la calidad de los menús (5,9%); sin embargo, no constan la evaluación del rendimiento escolar y la prevención de la obesidad, pese a que esta forma parte de las políticas de todas las comunidades autónomas (Tabla 2).
Tabla 2. Frecuencia de evaluación de los objetivos de las políticas alimentarias escolares
| Objetivo de la política | Evaluación de la política | ||
|---|---|---|---|
| Mejorar la alimentación o nutrición | 100% | El suministro | 58,80% |
| El consumo | 35,30% | ||
| La nutrición | 23,50% | ||
| Aceptación/toma | 17,60% | ||
| Prevención de la obesidad | 100% | No consta | |
| Apoyo a la economía local | 76,50% | 17,60% | |
| Acometer desigualdades en salud | 52,90% | 11,80% | |
| Apoyar a los padres y la comunidad local | 47,10% | 17,60% | |
| Rotación y calidad de los menús | 11,80% | 5,90% | |
| Mejora del rendimiento o de la asistencia escolar | 35,30% | No consta | |
Discusión
Las políticas nutricionales de todas las comunidades autónomas incluyen el servicio de la comida, casi dos tercios los de cafetería y máquinas expendedoras, y algo más de la mitad el de desayuno. Sus principales objetivos son mejorar la nutrición de los escolares y prevenir la obesidad, pero solo se evalúa el primero de estos. Otros objetivos han sido evaluados raramente. En todas las comunidades autónomas, el DoCACE fue la referencia para establecer criterios de calidad alimentaria y nutricional, aunque solo cuatro comunidades autónomas los han fijado por decreto17-20. Casi todas las comunidades autónomas establecen la frecuencia de consumo de alimentos en la comida del mediodía y listas de alimentos no permitidos o restringidos, y el 70% incluyen también criterios nutricionales. En cuanto a las máquinas expendedoras, la mitad de las comunidades autónomas incluyen opciones más saludables o no permiten los alimentos y bebidas hipercalóricas; un tercio las ubican en zonas de acceso restringido a estudiantes de primaria y otro tercio no tienen restricciones o no consta información de ello.
El 53% de los Estados de la Unión Europea disponían de políticas nutricionales escolares obligatorias8, doblando el porcentaje de comunidades autónomas en España. Mientras que países con alta prevalencia de obesidad infantil, como España, Portugal, Italia, Malta e Irlanda21-23, tienen políticas de carácter predominantemente voluntario, en otros, como Francia, Suecia y Finlandia, con menor frecuencia de obesidad infantil23, predominan las de obligado cumplimiento. En 2018, una revisión sistemática encontró que las políticas sobre estándares alimentarios y nutricionales en el entorno escolar consiguen aumentar la ingesta de fruta y reducir la de bebidas azucaradas, aperitivos no saludables, grasas saturadas y sal, sin que se apreciaran cambios en la adiposidad24. No obstante, en un estudio longitudinal con 6300 estudiantes de 40 Estados de los Estados Unidos de América, los Estados con leyes escolares más estrictas mantuvieron un índice de masa corporal (IMC) más bajo y menor grado de obesidad que los de Estados con leyes más laxas o sin leyes25. Y en otro estudio en Japón, un incremento del 10% en la cobertura del servicio de comedor escolar redujo el porcentaje de niños con obesidad en un 4,6%26. Además, un ensayo en 12 centros escolares de los Estados Unidos demostró el impacto positivo en el IMC de las políticas alimentarias escolares27. Sin embargo, el cumplimiento del objetivo de prevención de la obesidad no se ha evaluado en ninguna parte de España.
Las políticas que promueven el acceso a alimentos más saludables y limitan el de los poco saludables en las cafeterías y las máquinas expendedoras escolares se han relacionado con una menor ingesta calórica28 y una mejor calidad de la dieta de los estudiantes29. No obstante, un tercio de las comunidades autónomas no contemplan las máquinas expendedoras en sus políticas, y aunque la mitad de las comunidades autónomas reportan restricciones a la venta de alimentos y bebidas hipercalóricos, la mayoría de los productos a la venta son poco saludables, predominantemente bebidas azucaradas, bollería, dulces y aperitivos salados30-32. En un reciente estudio de intervención, la restricción de alimentos y de bebidas hipercalóricas fue la medida más efectiva para promover elecciones saludables en las máquinas expendedoras33. Además, la prohibición de estas máquinas en las escuelas secundarias de Francia se asoció a una reducción del consumo de aperitivos y azúcares por las mañanas34. Aunque la Ley de Seguridad Alimentaria y Nutrición de 2011 prohíbe la venta de productos con un alto contenido en grasas saturadas, grasas trans, sal y azúcares en los centros escolares12, el reglamento que debía establecer los límites permitidos no se ha desarrollado todavía y la adherencia a los criterios del DoCACE en las comunidades autónomas donde se aplica con carácter voluntario es muy baja30.
Los menús escolares en España tienen escasez de verdura y productos frescos, y exceso de proteína animal, alimentos fritos, en conserva, congelados y ultraprocessados35,36. Esto puede deberse a limitaciones del DoCACE, que prioriza la proteína animal e incluye las patatas entre las hortalizas y verduras, y al carácter voluntario de sus recomendaciones. Además, el 94% de los progenitores opinan que la alimentación en los comedores es mejorable37. Solo 10 comunidades autónomas (58,8%) supervisan la calidad nutricional de los menús. En cuanto a los estándares nutricionales del DoCACE para productos de cafeterías y máquinas expendedoras, sorprende el límite para el contenido de azúcares, fijado en un 30% de las calorías totales, el triple del que recomienda la OMS38. Esta desviación de los estándares científicos se justifica así: «son muy pocos los productos existentes en el mercado que actualmente cumplen este criterio y no parece razonable dejar desabastecidos los centros educativos de alternativas para el almuerzo de media mañana y la merienda. Al mismo tiempo, debe establecerse un límite provisional del 30% del valor energético, que estimule a los productores a reducir el contenido en azúcares de alimentos y bebidas». Sin embargo, 5 años después de la aprobación del DoCACE, el contenido de azúcar de los alimentos y bebidas en máquinas expendedoras seguía siendo excesivo, incumpliendo sus estándares nutricionales30. Hay que destacar que, según el DoCACE, el encargado de comprobar su cumplimiento será el responsable del abastecimiento de las máquinas11. En lugar de adecuar sus valores a criterios más científicos, y aprobar el reglamento correspondiente como marca la ley, todas las comunidades autónomas los han dado por buenos y los usan como referencia para sus propios estándares nutricionales. La evaluación periódica de las políticas, analizando la calidad nutricional de los alimentos y bebidas ofertados en los menús, cafeterías y máquinas expendedoras, puede ayudar a mejorar los estándares del DoCACE y adaptar sus criterios a las peculiaridades de cada territorio.
Este es el primer análisis sistemático de las políticas alimentarias escolares de las 17 comunidades autónomas. Su principal limitación deriva de la dificultad de localizar todos los documentos relevantes (a menudo literatura gris o documentos legales o administrativos, como resoluciones y contratos) y extraer de ellos toda la información de interés. Para paliarlo, una vez completados los cuestionarios con la información localizada, se enviaron para su validación a los referentes de las comunidades autónomas, que proporcionaron 10 documentos adicionales. Aunque una de las comunidades autónomas no revisó el cuestionario, el resto validaron nuestras respuestas, con matizaciones puntuales, por lo que no es probable que esta incidencia haya afectado a nuestros resultados. Por último, el estudio solo incluye las políticas de las Administraciones públicas, y deja fuera muchas iniciativas y proyectos de la sociedad civil para promover un entorno alimentario saludable en las escuelas.
En conclusión, si bien todas las comunidades autónomas tienen políticas con estándares para el menú escolar, la cobertura del resto de la oferta alimentaria escolar es variable, la evaluación de los objetivos escasa y solo cuatro comunidades autónomas disponen de normativa de obligado cumplimiento. Las comunidades autónomas deberían garantizar que la calidad nutricional de toda la oferta alimentaria escolar sea supervisada por profesionales con formación acreditada en nutrición humana y dietética, mejorar la evaluación de las políticas nutricionales y acompañar estos esfuerzos con una buena educación nutricional. Los estándares del DoCACE deberían ser revisados según el conocimiento científico actual y aprobarse reglamentariamente en España, en cumplimiento de la normativa vigente, junto con un sistema de seguimiento y evaluación de su cumplimiento.
¿Qué se sabe sobre el tema?
Las políticas que promueven un entorno alimentario escolar saludable se relacionan con mejores hábitos alimentarios de los estudiantes. Las comunidades autónomas consensuaron en 2010 unas recomendaciones con estándares alimentarios y nutricionales para los alimentos que se ofrecen en los centros educativos. La Ley 17/2011, de Seguridad Alimentaria y Nutrición, prohíbe la venta de alimentos y bebidas no saludables en los centros escolares, y requiere la supervisión de los menús por profesionales con formación acreditada en nutrición humana.
¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?
Un tercio de las comunidades autónomas no tienen en cuenta los servicios de cafetería y máquinas expendedoras de alimentos y bebidas en sus políticas nutricionales escolares. La supervisión de la calidad nutricional de los menús escolares es escasa y deficiente en España. Ante la falta de desarrollo reglamentario de la ley 17/2011, cuatro comunidades autónomas han regulado los criterios nutricionales para los alimentos y las bebidas ofertados en los centros escolares.
