Introducción

La artritis reumatoide (AR), la artritis psoriásica (AP) y la espondilitis anquilosante (EA) son enfermedades inflamatorias articulares que reducen significativamente la calidad de vida de los pacientes^1-3. Por ello, el objetivo final de los fármacos aplicados para su tratamiento es mejorar la calidad de vida del paciente mediante la remisión de la enfermedad. Entre los diferentes fármacos desarrollados, los fármacos biológicos anti-factor de necrosis tumoral alfa supusieron un avance disruptivo⁴. El fármaco certolizumab pegol fue aprobado en 2009 por la European Medicines Agency (EMA) para su uso en el tratamiento de la AR, AP y EA⁵. Sin embargo, no se han publicado en España estudios analizando la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en pacientes atendidos según la práctica clínica. Nuestro objetivo fue medir la CVRS de los pacientes diagnosticados de AR, AP y EA en tratamiento con certolizumab pegol y compararla con la de la población general.

Métodos

Se aplicó un diseño trasversal de medida de la CVRS en la población externa atendida por el Servicio de Farmacia Hospitalaria comparativo con población general. Los criterios de inclusión de los pacientes en el estudio fueron ser mayor de 18 años, ser un caso confirmado de AR, AP o EA, estar en tratamiento con certolizumab pegol desde como mínimo 3 meses antes de iniciar el estudio y la participación voluntaria ratificada mediante el consentimiento informado. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité ético de investigación clínica de Navarra con código Pyto-2018/24.

Los datos de los pacientes fueron recogidos de modo anonimizado e incluyeron las siguientes variables: edad, sexo, enfermedad (AR, AP, EA), edad al diagnóstico, duración de la enfermedad en meses, velocidad de sedimentación globular, tiempo en tratamiento con certolizumab pegol, número de tratamientos biológicos previos utilizados, toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en las últimas 48 horas, toma de corticoides en las últimas 48 horas, otros fármacos modificadores de enfermedad (FAME) concomitantes, existencia de abandono por efectos adversos, fecha de abandono, tipo de efecto adverso, índice de masa corporal, consumo de tabaco, nivel de estudios y el cuestionario Euroqol-5D-5L (EQ-5D).

El EQ-5D es un instrumento estandarizado para medir el estado de salud autorreportado con dos partes: un sistema descriptivo y una escala visual analógica. El sistema descriptivo comprende cinco dimensiones (movilidad, autocuidado, actividades cotidianas, dolor/malestar, ansiedad/depresión) y cinco niveles de gravedad (1 [sin problema], 2 [problemas leves], 3 [problemas moderados], 4 [problemas graves], 5 [incapacidad total]). Calcula valores de utilidad (índice EQ-5D) de 0 a 1 a partir de las preferencias obtenidas en la población general española⁶. La adherencia al tratamiento se midió según el método de registros de dispensación⁷ al comienzo del estudio y 6 meses más tarde aplicando la fórmula: % adherencia = ([n.º unidades dispensadas – n.º unidades devueltas] / [n.º unidades prescritas]) x 100.

Para analizar la calidad de vida estimada con EQ-5D-5L en función de las características de los pacientes se realizó un análisis de regresión de dos pasos⁸. Este procedimiento permite calcular la utilidad o u(x) como la diferencia entre la utilidad perfecta y la pérdida de utilidad como consecuencia de la enfermedad. Primero se estima la probabilidad ajustada [p(x)] de estar en perfecto estado de salud mediante modelos de regresión logística. En segundo lugar, se utilizan los modelos lineales generalizados para estimar los valores medios de disutilidad [w(x)] en una población que no goza de una salud perfecta [utilidades inferiores a 1 o 1-w(x)]. Así, las disutilidades se definen como 1 – utilidades [w(x) = 1-u(x)]. Por último, se utilizan ambos modelos de manera conjunta para calcular las utilidades mediante la siguiente expresión:

La utilidad de los subgrupos analizados según características clínicas se comparó con la de la población general en grupos equivalentes por edad, sexo y otras variables como nivel de estudios o tabaquismo. La población equivalente se determinó utilizando el modelo de dos partes desarrollado por Arrospide et al. con datos de la encuesta nacional de salud del año 2017⁸,⁹. Este modelo permite estimar la utilidad media y sus intervalos de confianza para una submuestra de población general española con una estructura de edad y sexo especificada.

Resultados

Aunque los pacientes elegibles eran 62, el estudio reclutó 59 pacientes con una edad media de 46 años y cuya enfermedad fue AP en el 29% de los casos, AR en el 34% y EA en el 37% (Tabla 1). Los tres casos restantes rechazaron la participación. La duración media de la enfermedad fue de 7,6 años, de los cuales llevaban una media de 2,3 años en tratamiento con certolizumab pegol, lo que nos indica un perfil de enfermedad evolucionada. La población reclutada estaba constituida mayoritariamente por mujeres (66%) y por pacientes que tenían actividad laboral (63%). El uso de AINE concomitantes en las 48 horas previas se produjo en el 29% de los pacientes y en el 17% de los casos el uso de corticoides. El 41% tenían prescritos otros FAME de forma añadida. La adherencia media fue del 92,3%, estando el 87% por encima del 85,0%.

La utilidad basal media fue 0,78 (Tabla 1). La dimensión de dolormalestar fue la más afectada entre las cinco dimensiones recogidas por el EQ-5D, con solo un 22% de pacientes con salud perfecta, o puntuación de 1, seguida de movilidad (53%), actividades cotidianas (54%), ansiedad/depresión (68%) y autocuidado (78%). Solamente 8 pacientes (13,56%) refirieron salud perfecta o utilidad igual a 1.

Tabla 1.  Características descriptivas de los pacientes reclutados 

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; EQ-5D: cuestionario Euroqol-5d-5L; FAME: fármacos modificadores de enfermedad

En la tabla 2 se presentan los valores de las utilidades para cada grupo según características clínicas y su comparación con una muestra equivalente por edad y sexo de la población general española según la encuesta nacional de salud del año 2017. La diferencia para el conjunto de la muestra fue de 0,127, siendo mayor para los hombres (0,147) y mucho menor para los pacientes con estudios universitarios (0,082). Cuando se compararon los valores de la población general con las utilidades desagregadas según las diferentes etiologías, la diferencia mayor fue en AR (0,159), la menor en AP (0,090) y con valores intermedios para EA (0,125).

Tabla 2.  Utilidades calculadas con el modelo de dos partes para diferentes grupos de pacientes y comparación con las de lq población general equivalente por edad y sexo 

^*< 0,001.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; FAME: fármacos modificadores de enfermedad; PG: población general; Sig.: significación estadística.

Discusión

Con respecto a una muestra de población general equivalente por edad y sexo, la pérdida de CVRS de los pacientes con AR, AP y EA fue importante a pesar de la alta adherencia al tratamiento⁷. El alto grado de adherencia alcanzado impulsa que las mejoras se dirijan hacia otros problemas relacionados con el tratamiento.

La dimensión de la CVRS que se mostró más afectada fue la del dolor. Estos resultados fueron coherentes con los alcanzados en otros estudios que establecen la pérdida de calidad de vida que sufren pacientes de AR¹⁰. La pérdida de CVRS, aunque siga siendo importante con relación a la población general, puede ser atenuada reduciendo el impacto negativo del dolor y la discapacidad funcional mediante el logro de algunas habilidades funcionales compensatorias y/o el logro de un entorno emocional adecuado¹¹. El porcentaje de pacientes que presentaron tratamiento con FAME concomitantes fue alto (60%), lo que puede relacionar su uso con el incremento de la eficacia y la persistencia del fármaco. En la literatura, el uso de FAME asociados con la terapia anti-TNF se ha mostrado elevado durante el primer año de tratamiento y se atenúa a lo largo del tiempo, aunque se mantiene la persistencia del tratamiento anti-TNF¹².

Una fortaleza de este trabajo es el enfoque aplicado para el cálculo de las utilidades que permitió estimar los valores medios y los intervalos de confianza en función de las características individuales garantizando que el valor estimado siempre estará en el intervalo (-∞, 1]^8,9. La proporción de personas que se encuentran en perfecto estado de salud es un factor clave a la hora de elegir los mejores métodos para estimar las utilidades con EQ-5D. Los modelos de dos partes permiten manejarla de forma adecuada. El procedimiento de dos pasos se basa en que la elección del modelo que mejor se ajusta en el segundo paso determina el resultado final. Este trabajo presenta como limitaciones haber restringido los tratamientos a un único medicamento y el pequeño tamaño muestral.

Dos conclusiones del estudio merecen señalarse. Una, los pacientes muestran una calidad de vida significativamente menor que la población general a pesar del buen control de la enfermedad. Dos, los modelos de dos partes facilitan la interpretación de los estudios de calidad de vida mediante EQ-5D.

Aportación a la literatura científica

La evaluación de la calidad de vida de los pacientes reumatológicos constituye una herramienta que puede ayudar a la toma de decisiones clínicas. La metodología aplicada responde a los criterios de rigor planteados en la literatura internacional más reciente con el uso por primera vez en investigación en Reumatología de los modelos de dos partes para el análisis de la calidad de vida con el cuestionario EuroQuol-5D. La conclusión alcanzada mediante la comparación con población general es relevante desde el punto de vista clínico por la gran pérdida de calidad de vida que suponen las enfermedades reumáticas incluso con tratamientos con alta adherencia.