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Introducción
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los cuidados paliativos (CP) se definen, en síntesis, como aquellos que alivian el dolor, consideran la muerte como un proceso normal y no intentan acelerar ni retrasar la muerte; siendo estos unos cuidados holísticos que mejoran la calidad de vida de las personas y su familia.1 Los CP se pueden proporcionar desde el diagnóstico de una enfermedad, por lo que no se debe asociar únicamente su aplicacióna la fase terminal. El cuidado a estos pacientes y sus familias debe ser prestado de un modo integral, teniendo en cuenta sus necesidades a nivel físico, emocional, social, espiritual y psicológico; requiriendo para todo ello de un equipo interdisciplinar que promocione su confort y minimice el sufrimiento.2 3 4 5-6
En la actualidad, la demanda de asistencia paliativa está en aumento debido a una mayor esperanza de vida, al envejecimiento de la población y al incremento de enfermedades crónicas y degenerativas.4,7 8 9-10 Es importante señalar que, durante el avance de una enfermedad, los CP pueden ir incrementándose a medida que esta deja de responder a los cuidados curativos, aunque ambos tipos de asistencia son complementarios y no excluyentes.4,11
A pesar del creciente requerimiento de estos cuidados, que se cifra en aproximadamente 40 millones de personas, solo un 14% los reciben,7 siendo esta situación resultado del desconocimiento del significado y las ventajas de los CP, la creencia de que solamente se aplican en la etapa cercana a la muerte y la idea de que la persona puede desarrollar una toxicomanía.4,7
La vía oral es la de elección para el control de síntomas en CP, pero en determinadas situaciones (vómitos persistentes, debilidad extrema, etc.) el uso de esta vía resulta imposible y es necesario el uso de otro modo de administración, sobre todo durante la fase terminal de procesos oncológicos.4,8 9 10 11 12-13 Ante esta situación, las enfermeras cuentan con varias opciones para la administración de medicamentos, siendo la vía subcutánea (SC) la de elección en estas circunstancias.3,4,8 9-10,14
A pesar de las ventajas que puede suponer el manejo de la vía SC, a día de hoy sigue existiendo falta de conocimiento sobre su uso en CP por parte de los profesionales sanitarios, entre los que se encuentran las enfermeras. Esto puede deberse a la poca importancia que se le da respecto a otras vías a nivel parenteral y a la falta de divulgación de su empleo.3,15 14-17 El objetivo de esta revisión fue describir las características del empleo de la vía SC en las personas en CP, permitiendo basar los cuidados de Enfermería en la evidencia.
Métodos
Se realizó una revisión narrativa utilizando las bases de datos Pubmed, CUIDEN y Dialnet con el fin de localizar artículos que abordaran el empleo de la vía SC en CP. También se emplearon motores de búsqueda como Google Académico y páginas web especializadas como la OMS, la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), la Asociación Española de Enfermería en Cuidados Paliativos, Fisterra y Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud. Dos revisoras realizaron de manera independiente la búsqueda, siendo más tarde consensuada. Las palabras clave (Medical Subject Headings) y los operadores booleanos fueron utilizados en función de la base de datos consultada: palliative care, hospice and palliative care nursing, palliative medicine, infusions, subcutaneous, hypodermoclysis, needles y su equivalencia al castellano según los Descriptores en Ciencias de la Salud.
Los criterios de inclusión utilizados fueron: 1) artículos publicados en inglés, castellano o portugués; 2) artículos publicados entre 2008 y 2018; 3) investigaciones que indaguen sobre la temática de estudio a través de cualquier metodología. Los criterios de exclusión que se siguieron fueron: 1) publicaciones que tratan sobre CP en la edad pediátrica; 2) artículos en los que la información que aportan es reiterativa.
En la búsqueda se recogieron dos fuentes fuera del período de tiempo establecido debido a la relevancia de su contenido en relación con la información sobre dispositivos de punción en CP y la historia de los CP en España.
Se encontraron un total de 5576 artículos tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, de los cuales se incluyeron finalmente 25 tras revisar su título, resumen y contenido, de ser necesario (figura 1).
Resultados
Los resultados de los estudios analizados nos muestran las ventajas, los inconvenientes o complicaciones, así como los tipos de administración por vía SC, siendo estos artículos de abordaje enfermero o interdisciplinar. La vía SC ofrece las siguientes ventajas:
- Presenta buena aceptación por parte de pacientes y familiares, estando estos últimos a menudo implicados en los cuidados al final de la vida.5,11,14,16,18
- Permite conservar la autonomía del paciente, pues no requiere de la inmovilización de miembros,3,8,10,15 presenta un fácil acceso3,9,13,14,18 y permite el manejo por parte de cuidadores familiares, con previo entrenamiento, fomentando su sentimiento de utilidad.5,9,10,13 14-15
- Posibilita la elección de ingreso hospitalario o domiciliario y disminuye el número de hospitalizaciones, siendo el domicilio el contexto de preferencia por ofrecer una mayor autonomía y confort.8,10,13,14,16,19
- La técnica es segura, poco invasiva y dolorosa, ya que el calibre de la aguja es pequeño y se evitan múltiples pinchazos en vena.8 9-10,14,20
- Presenta pocas complicaciones y efectos secundarios, existiendo un riesgo de complicaciones sistémicas, hematomas y lesiones nerviosas menor respecto a otras vías.3,8 9-10,14,16,18
- Permite administrar pequeños volúmenes de medicamentos y mezclarlos entre sí.3,9,10,14
- Permite un mayor ahorro sanitario derivado del bajo coste del material necesario, la desinstitucionalización y el menor gasto de tiempo empleado por las enfermeras.8,10,13,17,18
La vía SC presenta algunas desventajas/complicaciones, como:
- Limitación para administrar grandes volúmenes (<3 l/día) y/o a velocidad elevada, no estando indicada en caso de shock hipovolémico o deshidratación severa.9,10,21
- Incompatibilidad de diversas mezclas y reacciones al administrar ciertas medicaciones.8 9-10,14,15,20,22,23
- Posibles variaciones en la absorción del fármaco, influidas por el estado cardiovascular o de hidratación, constitución corporal, así como por la destreza de la enfermera que lo infunde.9,10
- Salida accidental de la aguja, desconexión del dispositivo o acodadura del tubo de la palomilla.8 9-10,13,14,17
- Reacciones cutáneas en el punto de inserción (infección local, hematoma, eritema, induración, dolor, absceso, edema o celulitis).8 9-10,14,15,24
- Contraindicaciones relativas: mala adaptación del paciente a la vía SC, situación social que impida el tratamiento domiciliario o renuncia de los familiares o pacientes.8 9-10,14 Se podrían considerar también contraindicaciones relativas a la aparición de edema, alteraciones de la coagulación, shock, hipoperfusión periférica, radiodermitis o radioterapia sobre la zona, infecciones de repetición en el punto de inserción o zonas expuestas previamente a una cirugía.14
- Actividad/movilidad como posible factor de riesgo, ya que parece ejercer una presión sobre el tejido subcutáneo aumentando las complicaciones sobre la misma (26,3% de complicaciones de pacientes ambulatorios respecto al 6,6% de encamados).25
Para la elección del lugar de punción se debe valorar de forma integral a la persona, teniendo en cuenta:
Los lugares indicados para estas punciones son:
- Zona infraclavicular: indicada para infusión continua (evitando tejido mamario). En esta zona apenas se producen edemas, es accesible y cómoda.8,9,14
- Abdomen: de elección para hipodermoclisis (HDC)por su mayor extensión de absorción.8 9-10,14 Se recomienda evitar la zona periumbilical e insertar la aguja de forma lateral para evitar la sensación de pinchazo con el movimiento. Es la zona de preferencia en personas caquéxicas debido a su grosor, al contrario que la zona subclavicular.9,14
- Zona escapular: indicada para HDC y personas agitadas, ya que se evita el arrancamiento del dispositivo.8,9,14,21
- Zona deltoidea y anterolateral de los muslos: adecuadas solo para infusión intermitente, por ser las localizaciones más dolorosas.4,8,9,14
En cuanto a los tipos de administración por vía SC, existen dos formas.8,10,11,14,18 La infusión intermitente es la primera de ellas, y consiste en administrar medicamentos cada vez que se necesite (pautado o a demanda) a través de la punción SC o de un dispositivo previamente insertado.18 Esta opción produce un efecto en picos donde en sus niveles álgidos puede ocasionar efectos secundarios, mientras que en los más bajos pueden reaparecer síntomas.8 9-10,13,14 La segunda es la infusión continua, que permite la liberación de fármacos de forma constante evitando el efecto en picos, pudiendo realizarse a través de infusores, bombas de infusión o por gravedad mediante microgotero.8,9,13,14,18 Este tipo posibilita la administración intermitente de medicación, facilitando el control de síntomas en situaciones de agudización.3,13 El ritmo de las infusiones recomendado es 3ml/min,10 11-12 pudiendo oscilar entre 3 y 7ml/min.8
Los diámetros de aguja aconsejados varían en función de la finalidad y el tipo de persona. En el caso de las agujas de metal varía entre 21 y 27G, siendo de 21G si la persona está caquéxica y de 23 a 25G si se utiliza para medicación o HDC,9,10,18 consistiendo esta última técnica en la administración de sueroterapia y medicación a nivel SC y pudiendo ampliar el tamaño hasta 27G.8 9-10,14,16,21 Por otro lado, el tamaño sugerido para el catéter de teflón es de 24G, estando recomendado para el de vialon desde 20-22 hasta 24G, dependiendo del estudio.8,9,14
La durabilidad y la frecuencia de complicaciones de los diferentes dispositivos varía en las diferentes investigaciones. Un estudio observacional concluyó que la mitad de todas las complicaciones a nivel global se produjeron en las palomillas metálicas, presentando las de teflón un 10% de complicaciones y no pudiendo presentar resultados de las de vialon.20 En cuanto a las complicaciones mecánicas, todas ocurrieron en los catéteres de teflón con una incidencia del 20%, lo cual puede deberse a la carencia de alas, siendo la duración de las palomillas metálicas de 60 horas, las de teflón de 83 horas y las de vialon de 113 horas.20 Otra investigación multicéntrica utilizó palomillas metálicas y catéteres de teflón, hallándose mayores complicaciones en las metálicas (26,5% respecto al 7,7% del teflón) y observando sangrado solamente en las metálicas, constituyendo este un 27% del total de complicaciones.23 En un estudio prospectivo se compararon estos dos mismos materiales, obteniendo una mediana de duración de 42,8 horas en las metálicas frente a 93,5 horas del teflón.22 Un último estudio concluye una mediana de tiempo sin complicaciones mayor para los catéteres de teflón, siendo de 11 días.17
Discusión
La vía de elección en CP es la oral, siendo la vía SC la mejor alternativa cuando su utilización no es posible o es insuficiente,4,8 9 10-11,14 pudiendo ser candidatas de uso un 60% de las personas en esta situación.10,15 Algunas de las razones por las que es la primera alternativa son las derivadas de su eficacia, sencillez, seguridad, escasas complicaciones, elevada aceptación, así como por permitir una mayor autonomía y confort a la persona.3,8,10,15,19 Asimismo, esta vía ofrece la posibilidad de permanencia u hospitalización domiciliaria, dando la posibilidad de fallecer en el hogar, lo que suele ser el deseo de más de la mitad de las personas en CP,10 y permitiendo además que cuidadores familiares manejen esta vía en su vivienda.3,5,8,9,11,14,19
Todas las ventajas anteriores contribuyen a mejorar la calidad de vida y el confort de las personas,9,10,18 aspectos especialmente importantes para las enfermeras que realizan CP. Es efectiva, además, en el control de síntomas como alternativa a otras vías invasivas,20 presentando una eficacia estimada de un 80-90%,16,17 logrando el mismo efecto analgésico que la vía intravenosa,3,9,10,17 pero ocasionando menos toxicidad.3,9,10 Por tanto, proporciona eficiencia debido al bajo coste y eficacia gracias al control de síntomas.19
Respecto a la adherencia terapéutica en pacientes con vía SC, solamente se ha encontrado un análisis descriptivo y retrospectivo, en el que 34 personas requirieron de un infusor elastomérico y, por tanto, del uso de la vía SC, que demostró una adherencia total al tratamiento.3
En cuanto a las zonas más utilizadas, no existe consenso entre las diferentes revisiones y artículos de investigación consultados.9 10-11,13,15,16 Una posible explicación a estas discrepancias podría radicar en las características individuales de cada persona, por lo que dichas peculiaridades deben ser consideradas en la elección de la zona de punción.
De forma general, las principales indicaciones son las alteraciones del tracto digestivo, últimos días de vida y manejo de síntomas imposibles de controlar por vía oral,7,9 10-11,13,14,17 destacando el control del dolor.17,18 Otro de sus principales empleos es la administración de quimioterapia, aunque se ha relacionado su uso con efectos adversos en el dispositivo de punción.10,17
No existe consenso en cuanto al empleo de la vía SC en personas con poco tejido subcutáneo. Algunos autores, incluida la SECPAL, no recomiendan su uso por una posible afectación en la absorción del fármaco,10,18 aunque diversas revisiones sostienen que esta vía se puede utilizar en casos de caquexia.9,12,14,22 Es por ello que, en caso de que la persona presente esta condición, se debería valorar el uso de esta vía en base a la situación integral de manera individualizada.
Las complicaciones de la vía SC se estiman, a nivel global, en un 5% en las revisiones bibliográficas de SECPAL y Fisterra,8,10 mientras que en otro artículo suponen una cifra superior, entre un 4% y un 24%.20 Respecto a las infecciones locales, se calcula que existen entre un 0,8% y un 1%,14,17 por lo que se podría afirmar que son poco comunes. Otras reacciones cutáneas que se pueden presentar son las relacionadas con el dolor, una fuga, sangrado/reflujo de sangre, enrojecimiento, edema/induración, magulladura, hematoma u obstrucción de la aguja; presentando diversas tasas de incidencia y no encontrándose consenso en su orden de importancia.17,18,23,25
En cuanto a la salida accidental del dispositivo de punción, en el estudio de Camacho et al. la tasa de complicaciones fue del 35%, de las cuales la mayor parte (un 23,4%) fueron debidas a la retirada accidental del catéter.17 En cuanto a la investigación llevada a cabo por Fernández Tejedor y Pérez Álvarez en el Complejo Asistencial de León, del 30% de todas las complicaciones, solo un 5% se correspondieron con el retiro accidental de la palomilla.18 Al mismo tiempo, en el estudio de Mitchell et al. solo un 1,8% del 20% del total de complicaciones se debieron a la salida accidental del catéter,23 mientras que en el estudio observacional de Bartz et al., donde únicamente se centraron en la evaluación de las complicaciones a nivel subcutáneo, un 7,6% se relacionaron con la retirada accidental del dispositivo.25 Estos resultados muestran discrepancias evidentes entre las diferentes investigaciones y contextos de estudio, lo que refuerza la necesidad de más estudios multicéntricos liderados por enfermeras para evaluar las complicaciones y usos de la vía SC.
En relación a las complicaciones relacionadas con la composición de las medicaciones y los materiales, no se aconseja la administración de suero glucosado al 10%, soluciones coloidales, hiperosmolares, hipertónicas, hipotónicas sin electrolitos y con dextrosa.9,10,15 Además, existe riesgo de reacción adversa al material sobre todo en el caso de las agujas de metal y de algunos fármacos.10,14,20,22,23 De hecho, en un estudio sobre infusores elastoméricos se concluyó que la probabilidad de causar reacciones locales respecto a otros fármacos aumenta en 5 veces para la ciclizina y en casi 4 para la levomepromazina.23 Por todo ello, se puede afirmar que el arsenal terapéutico es relativamente reducido8,9 y que se debe tener muy en cuenta este hecho. Además, es prioritario vigilar la zona de inserción para descubrir complicaciones, cada 72 horas14 o incluso diariamente.9,11,18
La evidencia también nos indica que en el caso de medicación en bolos no es necesario heparinizar la vía.3,9,10,14 En cuanto al lavado de la vía con suero salino fisiológico, algunas fuentes afirman que sí es necesario realizarlo tras la administración de fármacos, evitando así la acumulación de los mismos en el espacio muerto del dispositivo y asegurando su completa administración.13,14 A pesar de esto, la SECPAL explica que no consideran necesario este lavado, reconociendo que otras fuentes sí lo recomiendan.10 Por otro lado, la revisión realizada por Millet Sampedro y García Montesse sitúa en una posición intermedia, argumentando que este lavado es opcional.8
A raíz de todos estos estudios, los catéteres de vialon y teflón se pueden considerar los dispositivos con mayor coste-efectividad,22 ya que a pesar de que son más caros que las palomillas presentan una mayor duración y una menor tasa de complicaciones; destacando el sangrado como una de las complicaciones más importantes y siendo un aspecto de especial relevancia para la elección del dispositivo en personas anticoaguladas.22 Aunque, como se ha visto, se debe tener en cuenta que la duración del dispositivo de inserción no depende solo del material utilizado, sino que también influye la medicación administrada, así como el volumen y la frecuencia de la misma.9,14
Conclusiones
Esta vía puede presentar algunas complicaciones, que suelen ser reacciones locales, leves y de fácil resolución si se disminuye la velocidad de infusión o cambia el punto de inserción. A pesar de sus contraindicaciones, destacando zonas cutáneas alteradas y situaciones de emergencia, su empleo proporciona autonomía y confort a las personas portadoras y, por ende, mejora su calidad de vida, siendo fundamental durante todo el ciclo vital, pero especialmente importante cuando una persona se encuentra en CP.
En su empleo se destaca la posibilidad de administración continua de los fármacos frente a la intermitente, evitando así el efecto bolus y el posible discomfort asociado a este hecho.
A la hora de escoger entre los diferentes dispositivos de punción se debe tener en consideración la relación costo-efectiva, la situación de la persona (movilidad, estado mental, grosor del panículo adiposo, etc.), el tipo de medicación, la frecuencia y el volumen suministrado.
Siendo la administración de medicación uno de los aspectos conflictivos destacados por los familiares de personas en CP, el uso y recomendaciones de la vía SC se deberían tener más en cuenta, ya que esta vía posibilita la permanencia en el hogar en los últimos momentos de la vida. Considerando, además, que los cuidados domiciliarios son cada vez más frecuentes y que permiten aumentar la calidad de vida de las personas en CP, se necesita la implicación de la familia para que estos sean exitosos.
Los resultados contradictorios y la escasez de bibliografía sugieren la necesidad de más estudios multicéntricos y a gran escala que garanticen que los cuidados de enfermería se basen en la mayor evidencia disponible y aborden aspectos más holísticos. La presente revisión muestra las ventajas e inconvenientes de la vía SC, pudiendo ayudar a las enfermeras en la toma de decisiones en su práctica clínica diaria.
