Introducción

La Enfermería es una disciplina profesional fundamentada en paradigmas, marcos conceptuales, teorías, prácticas profesionales e investigativas concernientes al cuidado de los seres humanos y sus procesos de vida. Los procesos de vida se refieren a la totalidad de los patrones de comportamiento de las personas en interacción con el entorno ante cambios positivos en la salud o cambios en situaciones críticas. Estos cambios incluyen una amplia gama de posibilidades que podrían estar representados desde el nacimiento hasta la muerte.¹

La muerte, como experiencia límite, es un hecho que desorganiza la existencia debido a que se pierde la presencia física del ser querido, aunque no necesariamente implica que se termine la relación que se mantenía con este. Está dotada de valor en un mundo de significados que forma parte de los procesos de vida y simbolizaría una pérdida. La pérdida se presenta como una amenaza disruptiva que desafía dicho mundo generando el mismo dolor que una herida en el cuerpo. Ante tal circunstancia, la respuesta humana que busca reconstruir los significados de la nueva realidad sin el ser querido fallecido es el duelo. Así pues, si el duelo pretende sanar la herida provocada por la pérdida, el cuidado debería ser la ruta para la "cicatrización".²

Por un lado, se entiende el duelo como un proceso de transformación, transición y conexión compartido e intersubjetivo que no tiene ninguna característica universal para el individuo o el grupo, sino que tiene componentes naturales que demuestran al ser biológico y social, pero también elementos construidos que atribuyen significados a los niveles biológico y simbólico haciéndolo único para cada quien de acuerdo a la cultura en la que se desenvuelve. Acorde a sus manifestaciones, el proceso de duelo se presentaría como una forma de afrontamiento adaptativa o desadaptativa.³

En el proceso de duelo las personas dolientes mantendrían un lazo continuo con el ser querido fallecido haciendo eco de su legado que podría favorecer o desfavorecer el ajuste en el duelo, y manifestarse de forma compleja como pensamientos y sentimientos, percepciones alteradas, imitación, negociación del estatus, experiencias paranormales o ritos sobre la muerte relacionados a la persona que murió. En ese marco, la continuidad de vínculos (CV) está influenciada por el contexto social, económico, político, religioso, cultural y las circunstancias alrededor de la muerte, pudiendo expresarse a partir de una gran variedad de comportamientos como, por ejemplo, contar historias, sentir la presencia, adoptar características, entre otros.⁴

Por otro lado, el cuidado es un proceso terapéutico en sí mismo que se caracteriza por la interacción auténtica desde la que se podrían abordar las necesidades de los procesos de vida como la muerte y el duelo. El profesional de enfermería "cuida con" la persona para favorecer el crecimiento personal que conlleva a la "cicatrización" de la herida provocada por la pérdida. Por consiguiente, el cuidado es un servicio que requiere altruismo y empatía fundamentado en el conocimiento, la evidencia científica o las estrategias terapéuticas.⁵

En consecuencia, la Enfermería, y con mayor especialización la Enfermería de Salud Mental (ESM), poseen una relación directa en el acompañamiento profesional del duelo. Así lo verifica un estudio retrospectivo realizado en España en el que se demostró la relevancia que tiene la profesión en la identificación de necesidades relacionadas a la pérdida. Los investigadores estimaron una prevalencia de más de 9.000 personas en proceso de duelo diagnosticadas e intervenidas por el profesional de enfermería de atención primaria en un periodo de 9 años.⁶

Incluso el duelo como CV ha sido estudiado desde la ciencia de Enfermería en varias oportunidades. Por ejemplo, en una investigación desarrollada en Estados Unidos en la que se estudió el duelo en madres que perdieron a un hijo o hija, se buscó comprender la función adaptativa o desadaptativa de la CV. Los resultados mostraron que las expresiones de CV interna se asociaron a una mejor respuesta de afrontamiento mientras que las expresiones de CV externa fueron predictivas de angustia. Tales hallazgos conducirían a mejores prácticas en el cuidado de las personas dolientes.⁷

Se suma otro estudio que también observó a padres y madres que perdieron un hijo o hija. En esta pesquisa se evidenció la influencia de las creencias religiosas o espirituales en las expresiones de la CV que manifestaron tanto los padres como las madres al referenciar comunicarse con su hijo o hija o sentir su presencia legitimando la necesidad de implementar acciones integrales en el abordaje del duelo desde la Enfermería.⁸ Asimismo, se han llevado a cabo procesos de adaptación y validación de instrumentos de medición como la Escala de Continuidad de Vínculos (ECoVin) que mide de manera fiable la relación existente entre la persona doliente y la persona fallecida.⁹

Los proyectos mencionados destellan la posición de la Enfermería frente a esta problemática y el aporte que realiza para su conocimiento, al observar el comportamiento de la CV en el ajuste del duelo o validar pruebas para la medición de la CV. En ese sentido la investigación de un fenómeno facilita su comprensión pudiéndose abordar a partir de cuidados eficaces, eficientes y de calidad. De ahí que la intervención de Enfermería en el duelo como CV adquiriría mayor solidez si se sustenta de diferentes modelos o teorías en bienestar de las personas y sus necesidades.

En la ESM se desataca el Modelo Tidal, el cual es una filosofía que busca desarrollar un cuidado genuino de salud mental basado en las experiencias de los procesos de vida de los seres humanos. No se basa en el tratamiento de enfermedades, sino que acompaña a la persona cuidada en el camino de la recuperación y la reivindicación enfocándose en "lo que se debe hacer ahora" en respuesta de su necesidad.⁵

En este enfoque la recuperación no se mide en términos biomédicos o curativos sino que se presenta desde la trascendencia y la transformación que la persona cuidada puede tener al empoderarse de su propia historia mediante la reivindicación. A este respecto, la ESM fundamenta su conocimiento en las relaciones interpersonales posicionándose como una actividad social que provoca un ambiente donde las personas pueden tener crecimiento y desarrollo partiendo de su propia voz al narrar su historia lo que posibilita la recuperación y la reivindicación.¹⁰

Tomando en cuenta todo lo anterior, esta reflexión pretende analizar de qué manera el Modelo Tidal favorece la reconstrucción de significados en el duelo como CV. Por esta razón es relevante la descripción de las similitudes del modelo en la construcción de significados y la aplicación en el cuidado de ESM en el proceso de duelo.

El Modelo Tidal y la reconstrucción de significados en el proceso de duelo

En concordancia con lo descrito, alcanzaría pensar que la vida representa un mundo cargado de relaciones, vínculos, recuerdos, creencias, entre otras muchas cosas, de las cuales se tejen significados que le otorgan valía. No obstante, la pérdida viene a poner en peligro tal mundo ya que la muerte precipita la búsqueda de significados. Este fenómeno ha sido observado permitiendo comprender la función del proceso de duelo en las personas dolientes.¹¹

Consecuentemente, el proceso de duelo intenta reafirmar y reconstruir el mundo de significados que ha sido desafiado por la pérdida favoreciendo su adaptación. De hecho, se ha sugerido que el ajuste aumenta si la persona doliente le encuentra significado a la pérdida al renegociar y reubicar a la persona fallecida en la nueva realidad sin ella.¹¹ Por lo tanto, la reconstrucción de significados es el eje central del proceso de duelo como encargada de mitigar su impacto en el bienestar mediante la creación de sentido, el reconocimiento de beneficios y el cambio de identidad.¹²

Siquiera la reconstrucción de significados actúa de manera concomitante con el duelo como CV. Por una parte, la elaboración de significados en términos sociales, culturales o espirituales favorece la comprensión de la CV. Por otra parte, la consideración de reconstruir significados está implícita en la organización de construir vínculos. Por esta razón, ambas mantienen una conexión mutual.¹³

Subsecuentemente, se han desarrollado investigaciones que resaltan la consideración de la reconstrucción de significados y el duelo como CV. Por ejemplo, un estudio cualitativo en el que se identificaron y describieron patrones ocupacionales que inciden en la reconstrucción de significados, determinó que expresiones de la CV como comprometerse con actividades ocupacionales significativas o cercanas al fallecido fortalecían la creación de sentido.¹⁴

Por demás, un proyecto que tuvo como propósito establecer la relación entre reconstrucción de significados, duelo complicado y crecimiento postraumático en padres y madres que perdieron a un hijo o hija de manera violenta, destaca en sus resultados la descripción de una relación positiva significativa entre reconstrucción de significados y crecimiento postraumático. Sumado a esto, sugiere que la CV es capaz de darle sentido a la pérdida fomentando su naturaleza adaptativa.¹⁵

A propósito del tema, en Estados Unidos se desenvolvió una investigación centrada en identificar y describir diferentes formas de construcción de significados en padres y madres en duelo. Los resultados develaron que las personas participantes consideraron la CV como una de esas formas, manteniendo la relación con la persona fallecida y su integración en la vida social.¹⁶

Así pues, las personas dolientes rastrean los significados conservando la CV con la persona fallecida y con la realidad de un mundo cambiante haciendo énfasis en la tendencia del ser humano de organizar las experiencias en forma de autonarrativas. Las autonarrativas son una estructura de pensamientos, sentimientos y comportamientos que consolida la autocomprensión e instiga la reafirmación, reparación o reemplazo de la propia historia ante la muerte.¹¹

Por lo cual se considera que los relatos reconstruyen los significados de las transiciones provocadas por la pérdida en la vida de las personas dolientes, máxime si se dan en un contexto de interacción y de conexión interpersonal.¹² En función de esto, el Modelo Tidal se enfoca en la experiencia de aflicción de la persona por conducto de la autonarrativa que se lleva a efecto con la colaboración del profesional de ESM en un ambiente creativo y genuino que fomente la comprensión.¹⁷

Es con la ayuda de esta alianza terapéutica, que la persona doliente descubre los significados de la pérdida y promueve su crecimiento personal implementando las estrategias de afrontamiento en el momento preciso (haciendo lo que se debe hacer ahora), a la luz de su propia historia. Por este motivo, las autonarrativas de las historias de las personas dolientes son clave en el Proceso de Enfermería (PE) puesto que tienen la oportunidad de aprender y de obtener lo que realmente necesitan.¹⁸

Para el Modelo Tidal las historias emergen de tres dominios que representan a la persona cuidada: el Yo, el Mundo y los Otros. Un dominio es un espacio donde la persona experimenta aspectos públicos o privados de su vida. En primer lugar, el Yo es un dominio íntimo cargado de actitudes privadas, por ende, es muy sensible al dolor. A este respecto el profesional de ESM crea un puente de conexión que le brinda seguridad a la persona cuidada.¹⁹ En segundo lugar, el Mundo es el núcleo del PE ya que es el espacio donde la persona cuidada comparte sus experiencias con el profesional de ESM, permitiéndole explorar la naturaleza de sus problemas en el relato de la historia y la reconstrucción de significados.

Y, en tercer lugar, en el dominio de los Otros se manifiestan las relaciones sociales de la persona cuidada, donde existe una conexión e influencia recíproca interpersonal.¹⁹ Se distingue que todos los dominios son inherentes a las historias de vida y sus significados asintiendo el entendimiento que el profesional de ESM posee del proceso de duelo en cuanto es un fenómeno privado a la vez que social, cultural y espiritual.¹¹, ¹⁹

Por último, en el Modelo Tidal la persona doliente se encarga de enseñarle al profesional de ESM sobre sus experiencias y cómo afrontarlas, a razón de lo cual, ambos se comprometen con una serie de valores que representan una brújula que orienta la relación interpersonal. Ante tales compromisos, el profesional cumple un rol de aprendiz de los relatos mostrando interés genuino y transparencia. En esta secuencia, se valora la naturaleza cambiante de las experiencias como el proceso de duelo, así como se reconoce la importancia de invertir tiempo y trabajo en resolver los procesos de vida de los seres humanos acentuando el papel activo de la persona doliente.⁵

Esta teoría motiva al terapeuta a escuchar activamente la reconstrucción de la historia de la persona doliente expresada en su propio lenguaje de recuerdos anécdotas o metáforas con la persona fallecida, oportunidad en la que dota de significados la pérdida. En base a esta interacción, el individuo se transforma en un experto que se empodera de su proceso distinguiendo sus redes de apoyo, sus fortalezas de sus debilidades, lo que le ayuda y lo que no para lograr el ajuste y la adaptación al proceso de duelo.⁵

Así es como de esta manera el Modelo Tidal favorece la reconstrucción de significados en el duelo como CV siendo la persona y su historia el eje central del cuidado de ESM, mediante el cual crece y se desarrolla otorgándoles significados a sus experiencias ante la pérdida. En la figura 1 se presenta un esquema que plasma de qué manera el Modelo Tidal favorece la reconstrucción de significados en el duelo como CV. En ella se observa que la persona cuidada ocupa el centro de los procesos de vida, estando inmersa en un mundo de significados que podría verse amenazado por las pérdidas. En este sentido, la CV podría promover la reconstrucción de significados favoreciendo el ajuste al duelo. Conque el Modelo Tidal emerge como una teoría centrada en la persona que recupera las narrativas de la persona doliente a través del cuidado de ESM secundando la creación de sentido, el reconocimiento de beneficios y el cambio de identidad.

Figura 1. El Modelo Tidal y la reconstrucción de significados en el duelo. 

El Modelo Tidal en el proceso de ESM

El Modelo Tidal es una teoría de rango medio que tiene aplicabilidad a situaciones específicas donde la ESM ofrece un cuidado centrado en la persona, reconociendo que puede afrontar hechos disruptivos como la pérdida de un ser querido a través del proceso de duelo al recuperar y reivindicar su propia historia siguiendo su autonarrativa para vivir más plenamente.²⁰

La cosmovisión de esta teoría es sensible a la naturaleza fluida de la experiencia humana utilizando como metáfora el agua. Se plantea que tal experiencia es como un océano en el que las personas navegan en un barco enfrentándose a cambios constantes como el descubrimiento de nuevas tierras o el riesgo de estar en una tormenta, encallar en la arena y hundir el barco. Relacionado con la pérdida podría existir una sensación de saqueo o piratería en la que la persona experimenta que ha perdido algún aspecto de sí mismo o un apoyo vital de sus vidas.⁵

A pesar de que no todas las personas que han sufrido una pérdida requieren apoyo profesional, en ocasiones es necesario encontrar un puerto seguro donde puedan sentirse suficientemente apoyadas para comenzar los trabajos necesarios de reparación de su embarcación y de la confianza en la tripulación para retomar su viaje, de manera intrínseca la adaptación al duelo. Ahora bien, la ESM se presenta como este refugio enfocando su cuidado en la inmediatez de las soluciones significativas siguiendo un curso terapéutico, interpersonal y de ayuda con el otro.⁵, ²¹

Cabe mencionar que existen circunstancias en las que las personas profesionales de salud mental abogan por la ejecución de habilidades terapéuticas sofisticadas, empero, ante situaciones tan complejas como el duelo, relaciones ordinarias fundadas en la escucha y el respeto donde la persona cuidada ocupe el primer lugar tendrían mejores resultados. Sobre el particular, la ESM canaliza el PE en un cuidado continuo de interacción con el otro concentrado en el ahora, cuyo propósito es atender las necesidades reales en un amplio espectro que incluye desde el cuidado inmediato hasta el cuidado para el desarrollo.²⁰

Frente a la complejidad del proceso de duelo, el Modelo Tidal profundiza el PE para que la acción de "cuidar con" sea trascendente y transformadora. Por ende, en el cuidado inmediato la ESM brinda apoyo a la persona cuidada ante hechos repentinos o que se han ido incrementando en la vida diaria como complicaciones en el proceso de duelo. Aplicando una valoración de seguridad y de seguimiento, se propone un plan de seguridad y de cuidado inmediato que construya un puente de confianza generando estrategias para afrontar los problemas a corto plazo.²¹

En cuanto al cuidado para el desarrollo, la ESM ayuda a la persona en sesiones individuales o grupales a aprender más sobre los significados de las situaciones problemáticas, se puede citar la muerte y el duelo, para que afronte el futuro de la mejor manera. Sobre la base de una valoración holística, se desarrolla un plan de cuidado para el desarrollo a largo plazo. Por su parte, el cuidado de transición se caracteriza por el movimiento de la persona cuidada de un servicio hospitalario a otro o de un nivel de atención a otro, así como finalizar sesiones individuales para iniciar en un grupo de manejo del duelo, debido a que sus necesidades cambiaron. En este punto, la ESM debe ofrecer todos los recursos para que la transición sea lo más agradable posible.¹⁹

Se debe señalar que el motivo del cuidado continuo del Modelo Tidal es que la persona retome su viaje en el océano de experiencias. Mientras eso sucede, la ESM tendría una impresión diagnóstica de las necesidades imperantes para satisfacerlas conjuntamente. NANDA-I propone duelo inadaptado, riesgo de duelo inadaptado y disposición para mejorar el duelo como traducción de las experiencias de duelo a lenguaje enfermero.²² En la tabla 1 se presenta una concepción del cuidado continuo del Modelo Tidal en el PE.

Es relevante mencionar que se han desarrollado investigaciones que han demostrado la utilidad de dicho modelo. En Nueva Zelanda se llevó a cabo un estudio fenomenológico que describió y caracterizó el cuidado de ESM desde la mirada de profesionales de enfermería y personas cuidadas. Se identificaron cambios que generaron una sensación de esperanza, una mejora del sentido de identidad y de humanidad que permitieron concluir que la implementación del Modelo Tidal favoreció las relaciones interpersonales positivas mediante la validación de las experiencias propiciando la recuperación y reivindicación.²³

Además, una investigación cualitativa que se propuso explorar el enfoque de cuidado de la ESM desde la mirada de los profesionales de enfermería, probó que el Modelo Tidal permite la elaboración de planes centrados en la persona en resguardo de las necesidades reales. Sin embargo, el paradigma médico podría limitar su alcance.²⁴ Igualmente, un ensayo aleatorizado que midió el efecto del Modelo Tidal en el afrontamiento y la autoestima de personas con dependencia al alcohol demostró un mejoramiento del afrontamiento activo y de la autoestima manteniendo la abstinencia al consumo de alcohol.²⁵

En perspectiva, los resultados disponibles reflejan la eficacia y la eficiencia del Modelo Tidal ante diferentes circunstancias que haría pensar que su aplicabilidad en las experiencias de duelo podría ser beneficioso para las personas dolientes, a lo que se suman las funciones terapéuticas de la ESM en el acompañamiento, la asesoría o la comunicación que facilitarían dicha aplicabilidad.

Conclusiones

El duelo es un proceso natural y construido donde la persona doliente puede ser cuidada con la ESM orientada por el Modelo Tidal, el cual define aplicabilidad ante procesos de vida de los seres humanos dolorosos como la pérdida ofreciendo un marco disciplinar que guía la práctica apoyada por modelos desarrollados en otras disciplinas.

El Modelo Tidal evidencia concordancias con el proceso de reconstrucción de significados en el duelo que beneficia a la CV con el ser querido fallecido y es sensible a las necesidades reales implícitas en los relatos que permiten la creación de sentido, el reconocimiento de beneficios y el cambio de identidad de las personas dolientes a través de su empoderamiento logrando así el ajuste y adaptación al duelo; de forma que se podrían ofrecer estrategias de prevención y promoción individuales o grupales desde esta perspectiva.

Concluyentemente, el Modelo Tidal describe las experiencias de la persona doliente como el centro del cuidado continuo visibilizándolas en las autonarrativas de su historia. De manera interpersonal, en el PE se valora el cuidado inmediato, de transición o para el desarrollo; se diagnostica y se planifica para que se reordenen los hechos con la implementación de acciones que reubican a la persona fallecida en la nueva realidad para reconstruir los significados que le den sentido a la vida manteniendo la CV. El PE se evalúa para afianzar su eficacia y eficiencia en el bienestar de la persona doliente.