INTRODUCCIÓN

El cáncer de testículo representa aproximadamente el 1 % de todas las neoplasias y constituye la neoplasia maligna más frecuente en hombres de entre 15 y 34 años^1,2. Al momento del diagnóstico, el 69 % de ellos se encuentran localizados, el 18 % son regionales y el 12 % presenta afectación metastásica². Se clasifican en seminomatosos y no seminomatosos. Los primeros son radiosensibles y se diseminan por vía linfática, mientras que los no seminomatosos suelen metastatizar por vía hematógena y son radiorresistentes¹. Estos últimos se clasifican a su vez, en carcinoma de células embrionarias, coriocarcinoma y teratoma.

CASO CLÍNICO

Varón de 16 años, diabético tipo 1 en tratamiento con insulina, que acude a consulta por un cuadro de tres días evolución caracterizado por mareos, náuseas y vómitos alimentarios. Negaba fiebre o clínica miccional. Se encontraba hemodinámicamente estable con una presión arterial de 100/69 mm Hg; a la auscultación se objetivaron ruidos cardiacos rítmicos, aunque ligeramente taquicárdicos a 98 latidos por minuto y disminución del murmullo vesicular en el ápice pulmonar derecho, sin ruidos agregados y con saturación de oxígeno de 98 %. La exploración abdominal era anodina. Dada la alteración en la auscultación pulmonar, fue remitido al servicio de urgencias hospitalarias.

Se realizó analítica básica: el hemograma mostraba leucocitosis de 13 900 con neutrofilia y sin anemia. La glucosa era de 219 mg/dl con iones y función renal normales. La PCR era de16 mg/l. En la radiografía de tórax se apreciaba un neumotórax derecho de un 40 % y una imagen en suelta de globos en ambos campos pulmonares (Figura 1A). Se colocó un tubo de drenaje endotorácico. Dado el hallazgo radiológico, realizamos exploración de genitales sin objetivar ninguna alteración; sin embargo, dadas las características del caso, se solicitó una beta-HCG urgente, obteniéndose un valor de 89 900 mUI/ml. Se realizó una ecografía testicular donde apreciamos una lesión pseudonodular en el testículo izquierdo de 8 x 9 mm con presencia de microcalcificaciones y vascularización intratesticular sugestivo de proceso neoformativo primario (Figura 1B). Se decidió ingreso hospitalario para ampliación de estudio.

Figura 1 A) Radiografía de tórax en la que se aprecia un neumotórax que afecta al 40 % del pulmón derecho (flechas) e imagen en suelta de globos que afecta a ambos pulmones. B) Ecografía testicular donde apreciamos una lesión pseudonodular en el testículo izquierdo de 8x9 mm con presencia de microcalcificaciones y vascularización intratesticular sugestivo de proceso neoformativo primario. 

La radiografía torácica de control evidenció una adecuada re-expansión pulmonar. Se ajustó la pauta de insulina alcanzando un adecuado control glucémico; sin embargo, el paciente persistía con mareos y vómitos. Se solicitó un TAC craneal urgente donde se objetivaron 3 lesiones nodulares hiperdensas en la región frontal, occipital y cerebelosa izquierdas, sin edema ni efecto de masa, sugerentes de metástasis (Figura 2A). Posteriormente, se re-exploró al paciente observando una pequeña lesión ulcerada con discreto sangrado en el cuero cabelludo. El paciente lo identificó como un “grano” que había notado desde hacía una semana aproximadamente. Se tomaron biopsias de dicha lesión que informaron de la presencia de células grandes con núcleo vesiculoso atípico y amplio citoplasma con numerosas células multinucleadas intercaladas (sincitio) así como extensas áreas de hemorragia y numerosas mitosis, concluyendo el diagnóstico de metástasis de coriocarcinoma. Como parte del estudio de extensión, se realizó un TAC tóraco-abdominal donde se apreció un importante conglomerado adenopático retroperitoneal (Figura 2B y 2C). El diagnóstico final fue de coriocarcinoma testicular metastásico con afectación pulmonar, cerebral y adenopática.

Figura 2 A) TAC craneal donde se objetiva una lesión nodular hiperdensa en la región occipital izquierda con discreto edema, sin efecto de masa, sugerente de metástasis. B) TAC torácico: a nivel del parénquima pulmonar se observan múltiples nódulos redondeados, sólidos y con un ligero halo alrededor que ocupan ambos campos pulmonares, muchos de ellos subpleurales. C) TAC abdominal: a nivel retroperitoneal se identifica una lesión heterogénea, predominantemente hipodensa, de bordes lobulados y captación periférica con áreas de necrosis en relación con conglomerado adenopático. 

DISCUSIÓN

El coriocarcinoma supone entre el 0,3 y el 1 % de las neoplasias testiculares, es considerado como el más raro y con peor pronóstico de todas^2,3. Deriva de las células totipotenciales del testículo y es altamente agresivo, presenta una amplia diseminación en estadios precoces en los que la clínica testicular suele estar ausente³. Los sitios de afectación metastásica más frecuentes son los pulmones, cerebro, ganglios retroperitoneales y hasta el sistema digestivo^1,2,4. La mayoría de los casos debutan con síntomas en relación con las metastásis³, como cefalea intensa asociada a alteraciones visuales, vértigo o vómitos por afectación del sistema nervioso central¹. También son frecuentes la hemoptisis secundaria a metástasis pulmonares o dolor de espalda por extensión retroperitoneal³. Puede presentarse ginecomastia e incluso tirotoxicosis en relación con niveles elevados de beta-HCG^2,3,5. Sin embargo, es extremadamente raro encontrar siembras de esta estirpe tumoral en la piel^3,4, se estima que está presente solo en el 0,4 % de los casos y se localiza principalmente en el cuero cabelludo y con menor frecuencia en la pared torácica o abdominal^4,6. La presentación es muy variada, lo más frecuente son nódulos asintomáticos de aparición brusca y crecimiento rápido, de 1 a 4 cm de diámetro, de consistencia duro-elástica, leñosa y con posibilidad de ulcerarse⁶. Histológicamente, el coriocarcinoma está constituido por dos estirpes celulares: el citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto; este último es el responsable de la secreción de beta-HCG. El tratamiento es la orquitectomía radical asociada a quimioterapia basada en la combinación de bleomicina, etopósido y cisplastino; sin embargo, existen escasas comunicaciones de remisión^2,3. La beta-HCG permite monitorizar la respuesta al tratamiento: valores persistentemente elevados se asocian a tumor residual o recurrencias⁴. En casos refractarios puede realizarse terapia de rescate con altas dosis de quimioterapia y trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas⁵.

Los vómitos son un motivo frecuente de consulta; la mayoría de las veces se deben a patologías benignas. Sin embargo, pueden ser el síntoma inicial de una patología grave y compleja. Una exploración física completa y minuciosa es capaz de distinguir alteraciones muy sutiles que determinarán las pruebas complementarias a solicitar. En nuestro caso, tras lo evidenciado en la radiografía torácica, se solicitó la beta-HCG, cuyo resultado fue prácticamente diagnóstico. De la misma forma, la posibilidad de realizar una ecografía a pie de cama del paciente en urgencias o Atención Primaria, permiten confirmar de forma precoz un diagnóstico tan complejo como el de neoplasia testicular. El desarrollo de la ecografía clínica permite al médico de familia responsable del paciente complementar el proceso diagnóstico y resolver problemas médicos concretos con una alta rentabilidad. Esta situación acorta los tiempos de estudio y facilita un rápido inicio del tratamiento.