INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública que aumenta, y está alcanzado proporciones epidémicas mundialmente, afectando considerablemente a Latinoamérica¹. Costa Rica no es la excepción, según la mortalidad prematura por enfermedades crónicas no trasmisibles, la ERC ocupa el sexto lugar con un 6,47%, en 2012, una tasa por 100.000 habitantes para personas entre 30 a 69 años².

La guía Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), define ERC como anomalías de la estructura o función del riñón durante más de 3 meses, con implicaciones para la salud del paciente incluidas albuminuria, anomalías en los sedimentos de orina, electrolitos, anomalías estructurales detectadas por imagen, principalmente. También considera la disminución en tasa de filtración glomerular (TFG) <60 ml/min /1,73 m² ³. En esta etapa, el abordaje del paciente es complejo, sumada la polimedicación, vigilancia alimenticia y consumo de líquidos. Además, en algunos pacientes con ERC-5, se inician terapias de reemplazo renal como la diálisis a largo plazo, incluida hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DP), para el alivio de síntomas urémicos y desintoxicación; o en el mejor de los casos, el trasplante renal de donante vivo o cadavérico^4,5. Dadas las complicaciones conforme progresa la ERC y la polimedicación que se utiliza, varios estudios señalan drugtherapy problems (DTP) en esta población, relacionados con la efectividad, seguridad, adherencia de los medicamentos y el rol del farmacéutico para detectarlos y prevenirlos^6-8.

Para atender estas necesidades Comprehensive Medication Management –CMM–^9-11, involucra al paciente desde la evaluación inicial de sus necesidades farmacoterapéuticas, integrando su experiencia farmacoterapéutica y DTP, estableciendo metas terapéuticas, desarrollando planes de cuidados, y haciendo evaluaciones de seguimiento para determinar los resultados reales experimentados por cada paciente⁹.

Otro de los objetivos primordiales del CMM es mejorar la CVRS de los pacientes. En este sentido, la guía K/DOQI recomienda que, en todos los pacientes con un filtrado glomerular inferior a 60 ml/min (estadio III), se evalúe de forma regular la CVRS con el fin de establecer la función basal o datos de referencia, y monitorizar los cambios que se producen con el paso del tiempo, así como para evaluar las intervenciones que se realizan¹².

Por lo anterior, el propósito de este proyecto piloto fue brindar CMM a pacientes con ERC en estadio 3b a 5, con terapia de remplazo renal y a pacientes a los que se les ha realizado un trasplante renal. Asimismo, se han medido los cambios sobre las dimensiones de la CVRS de los pacientes atendidos.

MÉTODOS

Se realizó un estudio cuali-cuantitativo mixto, observacional, descriptivo y prospectivo, para analizar los resultados tras pilotar el modelo CMM en pacientes con ERC que asistieron al consultorio de Atención Farmacéutica ATENFAR-2 del Servicio de Nefrología del Hospital Dr. R.A. Calderón Guardia en San José de Costa Rica^13,14, durante febrero a octubre del 2018.

Para seleccionar a los participantes, los nefrólogos derivaron pacientes con problemas de cumplimiento de la terapia y desconocimiento de sus medicamentos. Se incluyeron pacientes con ERC estadio 3b a 5, con terapia de remplazo renal: diálisis peritoneal ambulatoria, hemodiálisis, trasplante renal con ERC estadio 1 a 5. Se excluyeron pacientes con ERC-1 al 3a porque su manejo se realiza en atención primaria y su derivación a nefrología corresponde al estadio de ERC-3b. También se excluyeron pacientes con lesión renal aguda, y menores de 18 años.

Los datos se recogieron simultáneamente a la realización de la práctica asistencial del CMM, durante tres entrevistas en profundidad realizadas durante las visitas al consultorio con cada paciente.

En la primera visita se obtuvo la historia farmacoterapéutica y se aplicó el cuestionario EQ-5D-5L. Se cotejó la farmacoterapia mencionada por el paciente respecto al perfil terapéutico digital del Servicio de Farmacia¹⁵. Esta información se registró y analizó a través del software Medicines Optimisation Software¹⁶licenciado por la Universidad San Jorge.

En cuanto a los aspectos éticos, los pacientes que aceptaron recibir CMM firmaron los consentimientos informados antes de la primera visita, garantizándose la confidencialidad de datos recolectados de todos los participantes. La base de datos tiene los filtros de seguridad necesarios para proteger la privacidad y anonimato de los participantes. En todo momento se cumplieron buenas prácticas clínicas de investigación siguiendo las normas de la Declaración de Helsinki. La investigación está registrada en el Ministerio de Salud de Costa Rica. Ningún proveedor del Servicio de Farmacia es patrocinador del cuidado de los participantes del estudio. Asimismo, fue aprobada como proyecto final de máster en la Universidad San Jorge.

RESULTADOS

Se realizaron 31 entrevistas a profundidad durante CMM: 11 usuarios fueron atendidos durante este estudio preliminar, y 9 usuarios completaron 3 visitas o tuvieron más.

De los pacientes que no completaron el CMM, uno abandona en la tercera visita, porque ya no tenía problemas con un nuevo medicamento recomendado por su médico; y el segundo porque vive lejos del centro hospitalario y se encontraba hospitalizado cuando estaba programada la tercera visita. El paciente con mayor edad tenía 76 años y el de menor edad 31 (media 51 años DE: 13). La escolaridad se sitúa desde el analfabetismo hasta la educación postsecundaria. Dentro de las situaciones familiares, un 82% de los pacientes no tenían cuidador, pero tenían condiciones físicas/cognitivas para tomar medicamentos.

Respecto a los resultados intermedios del CMM, se valoraron 56 condiciones clínicas de los 11 pacientes según la farmacoterapia utilizada. En 3 pacientes aumentó el filtrado glomerular, mejorando la función renal; y en un paciente se mantuvo igual. Las condiciones clínicas presentadas fueron ERC 5D 6/11, trastorno mineral óseo 7/11, hipertensión arterial 7/11, anemia 7/11 y protección estomacal presente en 6/11de los casos.

Los resultados intermedios según estatus de las condiciones clínicas de las 45 condiciones clínicas 20/45 se mantuvieron estables hasta la tercera visita de evaluación, 10/45 mejoraron, 7/45 tuvieron una mejoría parcial y un 5/45 empeoraron.

Se detectaron 62 DTP, media 5,6 por paciente, 15/62 dosis alta, 14/62 reacción adversa, 12/62 adherencia, 11/62 dosis baja, 5/62 necesita medicamento diferente, 3/62 necesita medicamento adicional y 2/62 medicamento innecesario. Los 11 pacientes atendidos usan una media de medicamentos 9±4, con un rango de 4 hasta 21 fármacos. Los resultados sobre la relación de la experiencia farmacoterapéutica con los DTP se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. Relación de los DTP con la experiencia farmacoterapéutica de los pacientes que recibieron CMM. 

Tabla 1 (cont.). Relación de los DTP con la experiencia farmacoterapéutica de los pacientes que recibieron CMM. 

Para resolver los DTP detectados, se realizaron 18 intervenciones de las que se aceptó un total de 7. Para hacer recomendaciones al personal médico se utilizó la vía escrita y la comunicación personal. En los pases de visita hospitalaria se discutieron aspectos relacionados con el ajuste de dosis de medicamentos.

Al aplicar el cuestionario de calidad de vida con las entrevistas a profundidad, se obtuvieron los siguientes resultados en las dimensiones: movilidad, actividades cotidianas y dolor/malestar (Tabla 2). Para analizar los resultados debe aclararse que, de los 9 pacientes, 3 pacientes eran trasplantados renales (pacientes Nº2, Nº6 y Nº8).

Tabla 2. Resultados de la calidad de vida de los pacientes que recibieron el CMM. 

Con relación a la dimensión movilidad, 4 pacientes refieren en la tercera visita una afectación moderada. Respecto a las actividades cotidianas, 3 pacientes indican un nivel moderado en la tercera visita. En cuanto al dolor/malestar, 3 pacientes manifiestan un nivel de afectación moderado.

Sobre las dimensiones que mejoraron, el cuidado personal de los 7 pacientes, 5 no tenían problemas con esta dimensión y solamente 2 cambiaron favorablemente de moderado a problemas leves. En cuanto a la ansiedad/depresión de los 7 pacientes, 3 reportaron un nivel de afectación leve y 2 no tenían problemas. Los pacientes que no presentaron modificación en las dimensiones de la calidad de vida, durante la primera y tercera visita fueron los pacientes Nº6 y Nº7.

Los discursos de los pacientes sobre las dimensiones de CVRS, se pueden ver en la tabla 3.

Tabla 3. Discursos sobre CVRS de pacientes que recibieron el CMM. 

Respecto a los resultados de la utilidad de CVRS, cambió de 0,64±0,12 a 0,72±0,12. El EQ-VAS cambió de 68,18±23,58 a 87,22±8,53. Acerca de los años ganados ajustados por calidad de vida AVAC se obtuvo 2,54±2,99, rango máximo 9 años para la paciente Nº8, y 0,34 para la paciente Nº3 (ver tabla 4).

Tabla 4. Resultados de EQ-VAS, AVAC y utilidad. 

DISCUSIÓN

Del grupo estudiado 7 son mujeres y 4 son hombres, congruente con otras investigaciones que mencionan que la probabilidad de desarrollar ERC en mujeres es mayor que en hombres¹⁷. Sin embargo, esta proporción es contraria a los datos estadísticos del hospital, la ERC ocupó el segundo lugar de egresos hospitalarios de hombres, y un cuarto lugar mujeres en la provincia de San José¹⁸.

Brindar CMM¹⁹permitió que 10 condiciones clínicas mejoraran, 14 permanecieran estables, 6 se estabilizaran hasta la tercera visita. Estos resultados son concordantes con otras investigaciones, como con el estudio de Stemer et al.⁴, acerca del impacto positivo en la salud de enfermos renales detectando, resolviendo y previniendo DTP. Acompañar y enfocarse en las necesidades farmacoterapéuticas de los pacientes permite brindar educación efectiva incluidos sus cuidadores, no solo aumentando el conocimiento sobre los medicamentos, sino ayudando a transformar la experiencia farmacoterapéutica.

Un estudio de St. Peter et al.²⁰, sobre modelos de atención en ERC incluye al farmacéutico en los equipos asistenciales de ERC y ERC-5D (pacientes en diálisis), reconoce la influencia farmacéutica favorable para los pacientes relacionada con la detección de DTP y la mejora del cumplimiento con la medicación. Así, CMM permite evaluar resultados finales sobre la calidad de vida. Al ser un estudio piloto esta investigación no pretendía ser un ensayo clínico aleatorizado que pudiera inferir los resultados finales, sin embargo, algunas dimensiones de CVRS y varias condiciones clínicas mejoraron en la mayoría de los pacientes.

En este estudio, los efectos del CMM a corto plazo con relación a la función renal son difíciles de observar, porque clínicamente es más complicado revertir el proceso cuando está muy avanzada la enfermedad. No obstante, precisamente por su complejidad y cantidad de medicamentos, los pacientes requieren un acompañamiento especializado y los efectos pueden observarse en esferas más experienciales. Es notable el resultado del EQ-VAS, en la tercera visita, 8 de los 9 pacientes señalaron un valor superior a 80. Aunque se esperaba una percepción de salud mayor, es decir, mejor resultado en el EQ-VAS de los 2 pacientes trasplantados, se obtuvieron resultados favorables en un paciente con nefritis lúpica y en 5 pacientes que se encontraban en una etapa avanzada de la enfermedad renal. Incluso estos pacientes requerían terapia renal sustitutiva, debían asistir 2 a 3 veces por semana a una sesión de hemodiálisis de 4 horas, o debían recibir recambios de suero en casa por motivo de la diálisis peritoneal ambulatoria. Aún a pesar de esto, perciben un estado de salud superior a 80. No obstante, lograr observar los efectos totales del CMM a corto plazo con relación a la función renal es prematuro, confirmando que es más difícil revertir el progreso de la ERC cuando está muy avanzada, porque la mayoría se encuentra en el último estadio de la enfermedad, con un pronóstico limitado. Por este motivo, las intervenciones farmacéuticas deberían realizarse desde estadios más tempranos de la enfermedad renal.

En esta línea, las Guías Latinoamericanas de Práctica Clínica¹, no solo mencionan como meta terapéutica disminuir la progresión renal sino tratar las complicaciones de las condiciones clínicas. En este estudio brindar CMM, sí demostró una mejoría en estas variables con su correspondiente significancia clínica. Es el caso de la paciente Nº5 y Nº9 la educación sanitaria, elaboración de cajas de colores y cambio en el horario de toma del poliestireno, contribuyó a mejorar la adherencia y mejorar la efectividad de los medicamentos, repercutiendo positivamente en sus condiciones clínicas.

La mayoría de los 62 DTPdetectados en los que se intervino para resolverlos a través del CMM estuvieron relacionados con dosis altas de los medicamentos, reacciones adversas y problemas de adherencia, (media de 5,6/paciente). Varias investigaciones han estudiado los DTP de los pacientes con ERC, mostrando un número amplio de DTP en esta población. Un estudio de 130 pacientes hospitalizados con ERC, presentó un promedio de 5,31 DTP por paciente, relacionados a la seguridad y efectividad.. Otro estudio con 64 pacientes en hemodiálisis, identificó como principales DTP los relacionados con la adherencia, y seguido los relacionados con disminución de dosis²¹. Además, otro estudio expone las recomendaciones farmacéuticas de pacientes con ERC ingresados sobre la disminución de la dosis de los medicamentos²². Dichos estudios, mostraron resultados similares con esta investigación, respecto a los DTP detectados y resueltos.

Para resolver DTP fue necesario ajustar dosis debido a la eliminación renal de varios medicamentos. También los pacientes atendidos sufrieron diversas reacciones adversas. En estas situaciones, se acompañó a cada paciente para que lograra actuar y mitigar, en caso de aparecer las reacciones adversas; en otras ocasiones, se enviaron informes a los médicos para que valoraran modificaciones de la terapia y/o adición de otro medicamento. Es importante analizar que en la experiencia farmacoterapéuticaestá en la raíz de estos DTP (Tabla 1). Con el CMM como modelo de cuidado centrado en el paciente, se destaca la atención de necesidades individualmente, y de empoderar a los pacientes implicándose en su propio proceso terapéutico²⁴por lo que para resolver DTP es necesario conocer a fondo la experiencia farmacoterapéutica de cada persona atendida. Las 3 unidades de análisis que surgieron en la interpretación cualitativa de la experiencia farmacoterapéutica previamente analizada²³muestran la resolución de DTP si se comprende la perspectiva del paciente sobre las reacciones adversas que padece y el porqué de los comportamientos vinculados con la adherencia. Cuando la farmacéutica que atendía a cada persona comprendió la experiencia farmacoterapéutica, resolvió las dudas, preocupaciones sobre la medicación y reacciones adversas, logró dirigir mejor las recomendaciones con cada paciente en el plan de cuidados, incluso con el médico tratante²³. Conocer con profundidad la influencia de la experiencia farmacoterapéutica permite resolver con más acierto los DTP. Este es un beneficio también demostrado en otros estudios^25-27que incorporan la toma de decisiones compartidas sobre los medicamentos con los pacientes durante la práctica asistencial.

Respecto a la CVRS, es necesario aclarar que 2 pacientes fueron trasplantados renales, y en ellos se obtuvo una mejor CVRS. Una revisión de estudios en pacientes con ERC¹², indicaba una mejor CVRS en pacientes trasplantados que los pacientes con terapia renal sustitutiva. De forma general, se obtuvo una media para AVAC: 2,54±2,99, debido al rango máximo 9 para el paciente Nº8 (trasplante renal) y 0,34 para el paciente Nº3 (ERC 5D). De 9 pacientes, 7 presentaron una mejoría en el AVAC, inclusive dos pacientes con ERC 5D lograron AVAC de 6 y 4,1. Con relación a la utilidad, los años de vida ajustados por calidad mejoraron en la tercera visita de la CMM. Por esta razón, este resultado permite anticipar que si se continúa brindando el CMM en estos pacientes podría seguir aumentando los años de vida ajustados por calidad.

Los discursos de los pacientes que acompañaron la medición de la CVRS reflejaron que la mayor dimensión que permanecía afectada fue la relacionada con la movilidad. Posteriormente las dimensiones de las actividades cotidianas y dolor/malestar. Los pacientes con ERC-5D padecen una enfermedad renal avanzada, inclusive terminal; por tanto, estas dimensiones de CVRS estarán alteradas y difícilmente podrán revertirse por las graves complicaciones: TMO, anemia, dolores articulares, falta de control de los líquidos les pueden generar edema pulmonar o en las piernas, tienen dificultad para respirar, se sientan cansados ocasionando que se les dificulte su movilidad. Sobre las dimensiones cuidado personal y ansiedad/depresión, los discursos manifestaron una mejora favorable. Solamente 2 pacientes no refirieron cambio en las dimensiones del cuestionario EQ5D-5L, aunque no empeoraron, sí que permanecieron iguales comparando la primera y tercera visita. Para la dimensión de ansiedad/depresión, Rebollo-Rubio et al.²⁸realizaron una revisión sobre estudios realizados en España donde midieron CVRS en la ERC avanzada (SF-36, KDQOL-SF, Sickness Impact Profile y láminas COOP-WONCA), señalando que numerosos estudios asocian la presencia de síntomas de ansiedad/depresión con una peor CVRS percibida. De forma comparativa con nuestra investigación no fueron similares porque la dimensión de movilidad se encontró mayoritariamente comprometida, al incluir una paciente que acude en silla de ruedas y otros 3 pacientes que refieren sentirse cansados, con dolor o agitados.

Como limitaciones de esta investigación, no se encontraron revisiones sistemáticas relacionadas con CMM en pacientes con ERC-5 avanzados, ni intervenciones farmacéuticas semejantes en el contexto costarricense. Además, es importante reconocer que, en algunos pacientes, los resultados del CMM se hubieran podido observar en un mayor tiempo. Se han incluido pocos pacientes porque se ha preferido profundizar en cada caso y abordar la complejidad tanto de la situación clínica como del contexto sanitario. Dadas estas limitaciones, se recomienda a los lectores tener precaución en la interpretación de los resultados de esta investigación ya que la intención era hacer una aproximación preliminar, más que hacer inferencia estadística.

CONCLUSIONES

Tras implantar CMM se logró una mejoría en las variables clínicas relacionadas con el tratamiento de las complicaciones de ERC. Sin embargo, en pocos pacientes se mejoró la función renal, respecto al aclaramiento de la creatinina durante el periodo de estudio, como consecuencia del avanzado estadio de la ERC.

La significancia clínica de los resultados orienta las acciones a seguir para implantar modelos de asistencia que, como el CMM, pueden ser muy útiles para situaciones clínicas complejas, y que aportan beneficios para pacientes que también requieren acompañamiento especializado, aunque se encuentren en una fase avanzada de una enfermedad grave.