Introducción

Las actividades en el medio acuático ocupan un lugar preferente durante el tiempo de ocio de turistas y veraneantes. El conocimiento de los riesgos, a los que estamos expuestos en tales ambientes, permite prevenir daños y establecer medidas de protección para la salud. Entre ellos, los ahogamientos son considerados un problema prioritario de salud a escala mundial¹. En España este tipo de suceso ha alcanzado una posición destacada entre las causas más prevalentes de mortalidad con una tasa promedio de 5.1/100 000 hab./año y representa la primera causa externa de muerte en niños de entre uno y cuatro años². Adicionalmente se han identificado secuelas en grupos de víctimas que logran sobrevivir al proceso de ahogamiento^3,4, que abarcan desde cambios de comportamiento, dificultades respiratorias, daños neurológicos severos hasta estados de gran invalidez.

Las piscinas de uso colectivo han sido identificadas como una de las instalaciones donde más asiduamente tienen lugar muertes por ahogamiento frente a otros cuerpos de agua^5,6. La industria turística española recibió en 2015 un promedio de 68 millones de visitantes proclives a utilizar las instalaciones acuáticas de alojamientos turísticos y potencialmente expuestos a peligros para su salud e integridad física, generalmente asociados con las condiciones de seguridad de las piscinas aunque sin obviar otros factores como la edad, limitaciones funcionales, estilos de vida, comportamiento del bañista, etc. En este sentido los reglamentos sanitarios de piscinas de cada comunidad autónoma obligan a los titulares y proveedores de servicios a adoptar las medidas necesarias para evitar que se produzcan daños para la salud. No obstante existe una gran variabilidad en la forma en que cada legislador regula las especificaciones técnicas para prevenir muertes y lesiones en las piscinas.

Pese al preocupante número de ahogamientos que se producen, tanto a nivel nacional como europeo, la cifra de estudios sobre las causas que desencadenan este suceso es muy reducida y se encuentran limitados por el tipo de fuente de datos utilizada, no diseñadas con finalidad investigadora, generalmente basados en registros forenses⁷ y de urgencias pediátricas⁸, incluso fuentes periodísticas⁹. Todas estas fuentes tienen, entre sus limitaciones, el desconocimiento del cómo y porqué ocurren los ahogamientos. Frente a esta situación, el uso de datos procedentes de fuentes judiciales posibilita identificar las circunstancias particulares que rodean a las muertes debidas a ahogamientos, por ejemplo, lo que hacía la víctima antes del suceso, medidas de seguridad existentes, medios y servicios de vigilancia, condiciones de salud del bañista, entre otras. Es decir, estas fuentes aportan datos susceptibles de análisis y tratamiento estadístico que pueden servir para conocer los mecanismos causales y facilitar abordajes específicos en la prevención de ahogamientos.

Con la presente investigación nos proponemos el estudio de casos judiciales de ahogamiento para caracterizar los mecanismos y factores que contribuyeron a la producción del suceso. Para dicho propósito nuestro objetivo ha sido conocer las características del proceso de ahogamiento y su conexión con las condiciones de seguridad de las piscinas de uso colectivo. Un objetivo complementario consistió en describir la distribución de factores de riesgo de ahogamiento y reflexionar sobre las implicaciones para la salud pública que ayuden a impulsar intervenciones preventivas.

Método

El diseño de este estudio fue observacional y consistió en un análisis descriptivo. La unidad de análisis fue la sentencia judicial, definida como la resolución o acto jurisdiccional que «decida definitivamente el pleito o causa, en cualquier instancia o recurso, o cuando según las leyes procesales deban revestir esta forma», indexada en una base de datos jurídicos nacional.

El análisis se acotó cronológicamente al período 2000-2015, con emplazamiento en piscinas de uso colectivo instaladas en el territorio español. Como fuente de identificación de documentos se ha utilizado la base de datos del Centro de Documentación Judicial del Consejo General del Poder Judicial en España. El acceso a esta base de datos se realizó durante el mes de marzo del 2016, utilizando la herramienta de búsqueda CENDOJ del sistema de jurisprudencia. El criterio de búsqueda para capturar las sentencias judiciales se basó en el uso de los descriptores (piscina AND ahoga*) en el campo «texto a buscar».

Para la definición de caso se ha considerado que un ahogamiento es el proceso que produce insuficiencia respiratoria primaria tras la sumersión o inmersión en un medio líquido¹⁰. La víctima puede vivir o morir después de este proceso, pero cualquiera que sea el resultado, ha estado involucrada en un episodio de ahogamiento.

Criterios de inclusión: de cada registro recuperado se seleccionaron aquellos en los que se identificó un evento asociado a un episodio de ahogamiento en las instalaciones de piscinas de uso público y privado (comunidades de propietarios, colegios o similares), definidas según los criterios técnico-sanitarios de las piscinas establecidos por el Ministerio de Sanidad¹¹. Se excluyeron las piscinas privadas unifamiliares por encontrarse fuera del ámbito de aplicación de los reglamentos autonómicos de piscinas. Como resultado de esta búsqueda se recuperaron un total de 55 sentencias judiciales con 56 ahogamientos (en una sentencia se abordan dos casos de ahogamiento de dos hermanas) objeto de análisis.

A partir del análisis de contenidos y extracción de información de las resoluciones judiciales se creó una base de datos para el estudio de las siguientes variables: provincia, fecha del suceso, tipo de piscina, sexo, grupo de edad, actividad física que realizaba la víctima inmediatamente antes de ahogarse, factores de riesgo que contribuyen a que se produzca u origine la lesión, causa primaria (actos inseguros y condiciones peligrosas presentes en el ambiente).

Resultados

Durante un período de 15 años, 56 casos de ahogamiento en piscinas fueron motivo de litigio judicial en España, de los que 49 fallecieron. Se registró un 12.5% de casos sin desenlace mortal pero con graves secuelas clínicas, principalmente lesiones neurológicas hasta casos en estado vegetativo. La proporción de ahogados fue superior en varones (76.8%), estimando una razón por sexo de 3:1. Los menores de edad representaron el 71.4% de los casos. Para los incidentes con datos detallados (n = 37), la media de edad fue de 10 años, el grupo de edad conocida más vulnerable fue el de 6 años (n = 4), mientras que la franja de edad con mayor índice de ahogamientos (32.4%) fue la comprendida entre 5-10 años (fig. 1).

Figura 1 Distribución por sexo y edad de víctimas de ahogamiento en piscinas (n = 38). 

Las piscinas de titularidad municipal fueron el tipo de instalación donde mayoritariamente (48.42%) tuvo lugar el suceso, seguidas por las comunidades de propietarios (14.3%), parques acuáticos (12.5%), alojamientos turísticos (10.7%), campamentos (7.1%), colegio (1.8%), gimnasio (1.8%), club de tenis (1.8%) y residencia para discapacitados (1.8%). De cada cinco casos conocidos, cuatro tuvieron lugar en período estival, siendo el mes de julio el de mayor siniestralidad (n = 18). Los sucesos acontecieron en 13 comunidades autónomas (CC. AA.), de las que Cataluña contribuyó con el 32.1% de los casos, seguida por la Comunidad Valenciana y Andalucía (fig. 2). La provincia donde más ahogamientos se identificaron fue Barcelona (n = 8).

Figura 2 Distribución territorial por CC. AA. de víctimas de ahogamiento en piscinas (n = 56). 

El 35.7% de los episodios documentados ocurrieron mientras la víctima se bañaba, sin hacer mención a una actividad peligrosa que a priori estuviese relacionada con una situación de riesgo vital. En similar proporción (32.1%) la víctima cae inesperadamente al vaso. Entre las actividades que realizaba la víctima inmediatamente antes de ahogarse se han identificado diferentes tipos de ejercicios acuáticos (buceo: 5.4%; apnea: 3.6%; natación: 3.6%; psicomotricidad: 1.8%) que tienen en común estar asociados con la hiperventilación pulmonar. En una ocasión el ahogamiento estuvo provocado por un atrapamiento bajo el agua por succión de una extremidad al subir por la escalera de la piscina.

En la tabla 1 se muestran los factores identificados que podrían incrementar el riesgo de ahogamiento sin que ello implique una relación causa-efecto. La mayoría de las víctimas eran sujetos sanos, tres presentaban enfermedades subyacentes (alergia respiratoria, cardiopatía y diabetes) y cinco bañistas eran discapacitados psíquico-físicos que sufrieron ataques epilépticos. Sin embargo, el 37.5% de los casos no sabía nadar y no estaban asistidos por medios de flotación. El consumo de alcohol y drogas estuvieron presentes en dos casos, y en otro, la víctima se bañaba bajo los efectos de medicamentos. Entre los factores contribuyentes por causas externas, siete casos fueron diagnosticados por síncope de hidrocución.

En el 16.1% los ahogamientos ocurren en piscinas sin socorristas y sorprendentemente en más de la mitad de ellas (60.7%) el suceso tiene lugar en presencia de otros bañistas. El servicio de salvamento acuático se consideró deficiente en el 30.36% de los casos. Una considerable proporción de ahogamientos (17.9%) no fueron detectados por los padres responsables de la vigilancia de sus hijos ni por los monitores al cargo de discapacitados. En cuanto a las medidas pasivas de seguridad, en un pequeño porcentaje (5.4%) se constató que el vaso carecía de barrera perimetral de protección para impedir el acceso de los niños. En una ocasión y pese a existir dicho cerramiento, una niña murió asfixiada por sumersión tras acceder al vaso por la puerta que se encontraba abierta.

Entre las medidas de vigilancia y control que se reconocieron infringidas predominaron la culpa in vigilando del socorrista o monitor (19.64%) y el descuido en la supervisión infantil por parte de los adultos a su cargo (17.86%). En cinco casos se consideró que el socorrista hizo dejación de sus funciones al abandonar su puesto para otros menesteres ajenos a su cometido profesional y en dos ocasiones se constató que se demoró en su actuación (tabla 2). En 29 casos quedó documentado que la víctima recibió primeros auxilios, básicamente reanimación cardiopulmonar, de los que 12 fallecieron tras su ingreso hospitalario. Cinco piscinas no contaban con servicio de socorristas estando obligado a tenerlo y en otras tres el número de socorristas era inferior al estipulado normativamente. Los tribunales de justicia dictaminaron en el 14.29% de los pleitos que el comportamiento poco precavido o arriesgado del bañista fue determinante en el origen causal del desenlace. Además se incumplieron medidas preceptivas de seguridad (8.9%) como la dotación suficiente y adecuada de equipamientos para salvamento y rescate acuático, cerramiento de la zona de baño y la protección adecuada de tomas de recirculación del agua del vaso para evitar la succión o atrapamiento del bañista.

Discusión

Los ahogamientos siguen siendo una importante causa de mortalidad en piscinas de uso colectivo. Nuestros hallazgos muestran una amplia visión de los mecanismos causales y tipos de factores que contribuyen a incrementar el riesgo de ahogamiento. Los resultados de esta investigación reflejan que no hay un mecanismo causal común, sino que cada suceso tiene un escenario único.

Conforme a otros estudios, las características de los ahogamientos variaron por grupo de edad¹², sexo¹³ y tipo de instalación¹⁴. Los episodios en los varones triplicaron a los del sexo femenino, valores similares a los obtenidos por otros autores¹⁵. El grupo de edad más vulnerable fue el de seis años en concordancia con otros estudios¹⁶, aunque se observó un segundo pico de casos en la franja de 16-17 años, que en parte tienen que ver con el afán juvenil de experimentar emociones durante el ocio. A la vez, la incidencia de los ahogamientos se incrementa con el verano y en el área mediterránea, enclave eminentemente turístico. Sin embargo, el tipo de emplazamiento donde más frecuentemente se producen los ahogamientos es en piscinas municipales, lo que contrasta con el hecho de que las corporaciones locales ostentan competencias reguladoras y cuentan con más medios y recursos para la seguridad de los bañistas.

Para comprender las causas del ahogamiento también hay que dilucidar la conducta participativa de la propia víctima¹⁷. Existen evidencias de que el estado de salud del bañista^18-20 y la intoxicación por alcohol y drogas^21,22 son factores que pueden propiciar un ahogamiento. En nuestro estudio las manifestaciones más frecuentes fueron los desórdenes epilépticos identificados en cinco discapacitados psíquicos y el consumo de alcohol por dos adultos. Además registramos casos con enfermedades subyacentes de tipo respiratorio, cardíaco y diabetes, aunque su papel es más difícil de evaluar. Por ello es conveniente que, sin menoscabo del consejo médico, las normas de régimen interno expuestas al público en las piscinas incluyan advertencias para los bañistas cuyas condiciones de salud predispongan a un mayor riesgo de ahogamiento.

El hecho de que en más de la mitad de los casos la víctima no se encontraba sola, indica que los ahogamientos pueden pasar fácilmente desapercibidos. En un breve lapso de tiempo y en instalaciones poco profundas (bañeras, piscinas domésticas y vasos de chapoteo) puede producirse la asfixia por sumersión. Por ello una vigilancia eficaz del bañista es una de las medidas más útiles para reducir la mortalidad por ahogamientos no intencionados²³. Aproximadamente en uno de cada cinco casos los jueces estimaron que, frente a otras infracciones, una distracción o descuido de un adulto en la supervisión del niño fue clave en el desenlace. Es decir, las medidas pasivas de seguridad en las piscinas complementan a la función de vigilancia de los niños, pero sin que deban intercambiarse entre sí, ni confiar esa responsabilidad a un familiar joven o al propio socorrista que está al cargo de todos los bañistas²⁴. A este respecto siete CC. AA. prohíben el baño de los menores de entre seis y ocho años sin el acompañamiento de un adulto responsable, al margen de las condiciones de seguridad de la piscina. Nuestra recomendación es que esta medida se haga efectiva y extensible a todas las piscinas del país.

Generalmente los reglamentos autonómicos de piscinas estipulan la dotación de uno o varios socorristas a partir de 200 m² de superficie de lámina de agua, con la salvedad de aquellos donde es preceptivo un servicio de salvamento acuático frente a la presencia física de un socorrista. La figura del socorrista disuade de conductas peligrosas a los bañistas ayudando a reducir la siniestralidad, aunque también puede exhibir un falso sentido de seguridad cuando se incumplen los deberes y obligaciones^25,26. Aun así el público tiende a pensar que el responsable de cualquier ahogamiento es el socorrista, y esto no necesariamente es cierto, en nuestro estudio se reconoció la culpa del socorrista en un número de casos inferior a los que se identificaron fallos de vigilancia. Se precisa comprender bien los mecanismos de búsqueda visual durante la vigilancia²⁷, que no viene determinada por el ordenamiento jurídico, y analizar cuidadosamente las circunstancias concurrentes más allá de las previsiones reglamentarias. Es decir, hay que tener en cuenta las condiciones de seguridad (medidas y recursos), ambientales (carga de baño, radiación solar, temperatura ambiente, ruido), laborales (jornada, turnos, tareas), y nada debe extrañar que el socorrista tenga una capacidad limitada de vigilancia²⁸.

En cuanto a las tareas de rescate, la dotación de los equipamientos de primeros auxilios fue debatida en sede judicial, pero apenas tuvieron incidencia en los sucesos por considerar que el socorrista cumplió debidamente con las tareas esenciales de resucitación. No obstante recopilamos abundantes datos reveladores sobre deficiencias en los servicios de salvamento que hacen aconsejable el avanzar hacia la profesionalización de estos servicios en piscinas, pues aunque se exige una capacitación mínima para ejercer como socorrista, en la gran mayoría de CC. AA. la enseñanza no es reglada. El papel de las nuevas tecnologías (videosupervisión), el diseño del espacio acuático y las intervenciones educativas, también deben tenerse en cuenta para minimizar la incidencia de ahogamientos²⁹.

Adicionalmente a los servicios de socorrismo acuático, las piscinas de uso colectivo tienen que adoptar un conjunto mínimo de medidas de seguridad que comprenden aspectos como el control de acceso, carga de bañistas, transparencia del agua, señalización de profundidades, información al público, etc. Entre las medidas pasivas destaca la instalación de barreras de protección del vaso por su contribución a reducir sensiblemente las tasas de ahogamiento³⁰. Sin embargo, en cada C. A. existe una gran disparidad sobre cómo se regulan estos aspectos en sus respectivos reglamentos de piscinas, indicativo de que las estrategias preventivas son heterogéneas, y que en ocasiones se traducen en intervenciones sin evidencia científica y poco contrastadas, como vincular el riesgo de ahogamiento a la superficie de la lámina de agua, a una distancia mínima de dos metros entre vasos infantil/adultos e incluso eximir de la obligatoriedad de socorrista cuando exista cerramiento del vaso.

Los resultados de este estudio deben interpretarse en el marco de sus limitaciones, que particularmente tienen que ver con la fuente de datos seleccionada, puesto que las cifras de ahogamiento obtenidas son inferiores a las que realmente se producen en piscinas y se pierde información técnico-sanitaria interesante porque no suele detallarse o es imprecisa en los documentos judiciales (ej. tiempos de sumersión, respuesta de los equipos de emergencia, datos sociodemográficos), pero no deben confundirse las características de la unidad de estudio con un muestreo sesgado. Sorprendentemente el nuevo registro nacional de comunicación de incidentes en piscinas no ha sido diseñado para captar información práctica que ayude a comprender los patrones de ahogamiento y es poco operativo para diseñar acciones preventivas. Por contra, la revisión de casos de ahogamiento a través de fuentes judiciales representa un excelente medio para comprender los mecanismos causales de los ahogamientos y contribuir a mejorar las medidas de seguridad en piscinas.

En conclusión, las muertes por ahogamiento no son imprevisibles y se pueden prevenir. Es posible reducir las tasas de morbimortalidad por ahogamiento haciendo efectivo el cumplimiento estricto de las normas de vigilancia y seguridad de las piscinas. Los hallazgos de esta investigación sugieren un replanteamiento de los objetivos de los programas de salud pública, modificando o añadiendo otros más específicos acordes con los tipos de lesiones y desviaciones normativas detectadas. Por su lado, las administraciones sanitarias pueden y deben promover estrategias preventivas y educativas frente a los ahogamientos.