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INTRODUCCIÓN
La Organización Panamericana de la Salud1 reconoce a la Enfermedad Renal Crónica de causas no tradicionales (ERCnt) como una forma grave de insuficiencia renal de etiología incierta, la cual ha acabado afectando a los sistemas de salud. El enfoque global de la enfermedad (GBD) en 2015 refiere que la enfermedad renal crónica (ERC) a nivel mundial representó el 1,24% de todas las muertes2. Mientras que, para la región de América Central la ERC ocasionó el 4,6% de todas las muertes3, esto coincide con el primer registro de ERCnt en esta región a inicios de la década de 1990, con afectación predominante en las comunidades agrícolas y en el hombre agricultor con más de 60.000 muertes1. Debido a la poca actualización acerca del tema no se han encontrado censos más recientes.
Respecto a la etiología, se piensa que algunas condiciones médicas preexistentes podrían influir en el desarrollo de la ERCnt como, la deshidratación, hipertensión, y antecedentes familiares de ERC. Además de esto, Campese4 propone que la ERCnt puede ser el resultado de la exposición a una variedad de contaminantes del agua combinada con el agotamiento del volumen. Por su parte, Gifford, Eddleston y Dhaun5 demostraron que la exposición a agroquímicos y metales pesados son sustancias altamente nefrotóxicas, las cuales pueden conducir al padecimiento de ERCnt. Hay algunas otras hipótesis no confirmadas como: infecciones, calentamiento global, exposición a agroquímicos o metales pesados y susceptibilidad genética4, estrés por calor, ejercicio arduo, deshidratación, hiperuricemia y población genéticamente predispuesta3-5.
Así mismo, se sabe que los factores socieconómicos tienen un papel determinante en las ERC. Wesseling & Weiss6 observaron que todas las nefropatías ocurren en poblaciones vulnerables debido a la condición de pobreza. Y mencionan que la presencia de ésta y de otros factores sociodemográficos influyen en la aparición de esta enfermedad. Además, se considera que un diagnóstico tardío, acceso limitado a la salud, ausencia de tratamientos, escasez de especialistas y falta de registros renales impactan negativamente en la salud renal de la población.
Actualmente, se ha registrado la presencia de ERCnt en los países de El Salvador, Nicaragua, Belice, Costa Rica, Guatemala, Honduras, Panamá, México, China, Egipto, la India, Pakistán, Túnez y Sri Lanka1. Sin embargo, al no contar con una etiología claramente definida, se ha propuesto un modelo multideterminante que permita explicar de manera hipotética los factores predisponentes en el padecimiento de esta patología. Por lo anterior, el objetivo principal de esta investigación fue realizar una revisión sistemática para determinar el estado de conocimiento entre la ERCnt y su relación con los factores sociodemográficos, exposición agrícola y metales pesados en población latinoamericana.
METODOLOGÍA
El diseño de esta investigación corresponde a una revisión integradora bajo los criterios de la Declaración PRISMA. La búsqueda de artículos se realizó de enero a mayo 2021 con las palabras claves del DeCS y MeSH: enfermedad renal, agricultores, plaguicidas, agroquímicos, nefritis, metales pesados y factor de riesgo; kidney diseases, farmers, pesticides, agrochemicals, nephritis, heavy metals y risk factor conforme a las rutas de búsqueda señaladas a continuación (ver figura 1).
Se realizaron dos búsquedas con el fin de refinar el foco de los artículos y asegurar la exhaustividad. Se incluyeron artículos de texto completo realizados en población latinoamericana que incluían las variables del tema de estudio y habían sido publicados en revistas indexadas en idioma inglés y español. Se excluyeron los que no cumplieron con los criterios generales de calidad y de inclusión, aquellos que no incluían las palabras clave dentro del texto, eliminando artículos duplicados.
Las bases de datos tomadas en cuenta fueron Medigraphic, BioMed Central, Wiley Online Library, Web of Science, ScienceDirect, PubMed y Scopus. En el caso de las dos últimas bases se recurrió al uso de filtros para tener mayor exactitud, tales como artículos de texto completo, publicados en un periodo de tiempo del 2016-2021 y con disponibilidad de resumen completo, para tener mayor exactitud en la busqueda.
La evaluación de los artículos se llevó a cabo de forma manual por dos investigadoras de manera síncrona a la misma fecha, hora y base de datos. Los instrumentos utilizados para la evaluación de calidad de acuerdo con el tipo de estudio, fueron: PRISMA, COCHRANE, STROBE, CONSORT y ARRIVE.
Se realizó un índice del 1 al 10 a partir del total de los ítems de cada guía revisora con el fin de poder realizar una evaluación comparativa de la rigurosidad metodológica, sin importar el tipo de estudio o el número ítems en la guía correspondiente. Los artículos fueron evaluados individualmente según criterios de calidad metodológica de acuerdo con el tipo y diseño de estudio. Una vez determinado el puntaje éste se clasificó en evidencia alta (8-10 puntos), moderada (7-5 puntos) y deseable (<5 puntos).
Se llevó a cabo una lectura analítica de los artículos incluidos en la muestra, considerando información referente 1) revista, 2) año, 3) título, 4) factor de impacto, 5) cuartil, 6) autores, 7) objetivo, 8) metodología, 9) tipo de estudio, 10) muestra, 11) resultados, 12) nivel de evidencia, 13) base de datos. Las dos revisoras extrajeron estos datos de manera independiente para después comparar la información y de esta manera hacer más exacta la selección.
Los resultados de la revisión fueron tabulados en Excel y Word. Se tabularon los siguientes datos: 1) Autor (es) 2) Diseño 3) Muestra 4) Variables de investigación 5) Calidad y 6) Hallazgos y conclusión.
RESULTADOS
En la elaboración de esta investigación se incluyeron 39 artículos, de los cuales 14 fueron revisiones sistemáticas o de la literarura, 12 observacionales descriptivos , 7 observacionales análiticos, 5 experimentales y un estudio piloto (figuras 2 y 3).
En la tabla 1 se muestran las características relevantes de los artículos incluídos en la presente revisión.
Tabla 1 (cont.). Características de los estudios seleccionados.
Nota. Elaboración propia.
Abreviaturas:RS= Revisión sistemática; RL= Revisión de literatura; CH= cohorte; O= observacional; CC= casos y control; T= transversal; EP= Estudio piloto; EA= Estudio con animales ERCnt= Enfermedad Renal Crónica de causas no tradicionales; Ni= Níquel; AINE= Antiinflamatorios No Esteroideos; OP= Organofosfo rados; DM= Diabetes mellitus; HAS= Hipertensión arterial sistémica; SNC= Sistema nervioso central; Cd= Cadmio; As= Arsénico; Al= Aluminio; F= Flúor.
En este estudio se incluyeron 39 estudios de diversas partes del mundo predominando los estudios de América Latina, específicamente de México se incluyeron 3 estudios encontrados. Referente a la metodología, la muestra de los estudios varió de 10 a 8.342, y se incluyeron estudios observacionales, de cohorte, casos y controles, correlacionales y revisiones sistemáticas, con sujetos humanos o animales como objetos de estudio. La calidad de la evidencia científica que predominó fue moderada.
En relación a los factores predisponentes, estos se pueden dividir en factores sociodemográficos (donde destacan los factores endógenos como estado de salud previo, antecedentes heredofamiliares, edad avanzada y sexo masculino y los exógenos como el alcoholismo o el tabaquismo), socioeconómicos, laborales (como las actividades de agricultura, las horas de exposición a metales pesados, la exposición a plaguicidas, la falta de protección adecuada, la deshidratación, la exposición a altas temperaturas) y factores de salud (como la falta de prevención, la falta de acceso a los servicios de salud para diagnóstico temprano y la falta de atención oportunas).
DISCUSIÓN
Factores sociodemográficos
La ERCnt es una enfermedad grave1,2, cuya incidencia se aumentó en la última década. Se considera que es de origen multifactorial dada por ciertos factores endógenos y exógenos que predisponen a la misma15. Dentro de los factores endógenos se sabe que algunos factores como antecedentes heredofamiliares, la hipertensión, la edad avanzada25, Orantes, et al.7, y el sexo masculino24,37, predisponen al desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, aún no es clara la participación de otros factores sociales y demográficos los cuales convendría identificar para realizar acciones en términos de prevención. A continuación, aborda más ámpliamente el tema.
Respecto al sexo masculino, ya es claro que los hombres tienen mayor predisposición a la ERCnt, pero aún falta saber por identificar la característica genética específica que hace que los hombres tengan mayor riesgo de desarrollar la enfermedad ó, si el aumento en la incidencia se refiere a la actividad predominantemente masculina en las labores del campo. Incluso, si esto se debe a hábitos que están más relacionados con este género y que se han identificado como factores de riesgo como el consumo de alcohol19, Bandiera, et al.40 y el tabaquismo23,40.
Referente a los determinantes sociales asociados a la ECRnt se identifican el vivir a baja altitud (a nivel del mar)26, el nivel socio-económico bajo5,31,33, el analfabetismo o nivel educativo bajo26,29, y acceso limitado a servicios de salud bajo26.
Dado lo anterior, se puede explicar que, al ser personas de bajo nivel socioeconómico tengan como actividad remunerativa a la agricultura25; ya que ésta está relacionada con la ECRnt16,20,33,37. La explicación es que algunos plaguicidas utilizados en la agricultura tienen metabolitos que poseen gran afinidad para unirse en el sitio activo o en los sitios reguladores de las enzimas renales24.
Exposición a metales pesados
Referente a la exposición a metales pesados, los plaguicidas más nombrados fueron el malatión, metoxurón y glifosato32,36. Se encontró que la administración de malatión condujo a la perturbación de marcadores bioquímicos y daños tanto histopatológicos como moleculares41 y que el contacto con paraquat y fumigación aérea representan mayor riesgo que con organofosforados27.
Orr y Bridges8, encontraron que los elementos más nefrotóxicos son el arsénico, el cadmio, plomo y mercurio. Los efectos de este último metal no son letales para las células renales pero el plomo sí puede relacionarse con insuficiencia renal, coincidiendo con Briffa, et al.12 y Ekong, et al.18. Otros metales que causan insuficiencia renal son el arsénico13, metil paratión37,42, uranio10 , cadmio43 y arsénico44.
Por el contrario, Butter-Dawson, et al.23 consideran que los metales pesados pueden ser un factor etiológico de la ERCnt, sin embargo, este factor por sí solo no ha demostrado ser relevante, ya que para inducir un daño renal significativo tienen que cumplir con dos puntos principales. El primero de ellos, estar expuesto a altas cantidades de metales nefrotóxicos, tales como: cadmio, plomo, arsénico y mercurio. Y, en segundo lugar, deben actuar en conjunto con otros factores etiológicos relacionados con la ERCnt como los sociodemográficos expuestos anteriormente. Esta es una pauta importante para continuar investigando.
Por otra parte, Campese3 y Tsai, et al.14, postulan que la ERCnt puede ser resultado de la exposición a una variedad de contaminantes del agua combinada con el agotamiento de volumen, dureza del agua44 o contaminación del subsuelo39. Nuevamente, ante la perspectiva de los factores determinantes de salud, se puede analizar que las personas de comunidades de bajo nivel socioeconómico son quienes no tienen acceso a agua potable, lo que los coloca nuevamente entre la población con mayor riesgo de ERCnt. Más aún, hoy en día el consumo de agua embotellada libre de contaminantes y durezas es un privilegio que cada vez se torna más necesario y menos al alcance de quienes más lo necesitan. Dos situaciones amenazan el derecho a los servicios básicos como es el agua potable: la escasez del líquido vital y el presupuesto para entubarla y tratarla. Inminentemente regresamos a la reflexión sobre el origen económico de la enfermedad.
Exposición laboral
Herrera, et al.31 encontraron que la exposición laboral es un factor que hace que aumente el 97% de riesgo para ERCnt, lo que coincide con la relación que encontraron Grifford, Edesten y Dhun4. Al respecto, Scammell, et al.21, encontraron restos de bario, cesio, cobalto, plomo, molibdeno y estroncio en todas las muestras de orina analizadas en su estudio con agricultores de Nicaragua. Por lo que se concluye que la exposición laboral de Nicaragua, es mayor a la de trabajadores de Estados Unidos y es predisponente a ERCnt. Por su parte Sierra-Díaz, et al.32, mencionan haber encontrado al menos dos metales pesados en sus muestras de orina siendo los componentes más frecuentes el malation, metoxurón y glifosfato. Esto coincide con algunos autores33,37,38 que confirmaron la exposición a agroquímicos y encontraron alteración en análisis clínicos de sangre y/u orina.
La preocupación es que, si esta teoría de exposición a agroquímicos está confirmada, se deberían hacer más estudios a población abierta para identificar el grado de afectación que esto genera a los consumidores de estas hortalizas. No es la primera vez que esta pregunta sale al aire, pero pocos estudios sobre ello han sido encontrados. Tales como el de Xia, et. al.43 que pudo confirmar que el consumo de arroz contaminado con plaguicidas altera el funcionamiento renal. Aún así, no está claro por qué son pocas las investigaciones al respecto.
Respecto a la actividad laboral19,22,23,30,34 encontraron un aumento en el riesgo relativo de alteración de la TFG en trabajadores de más de 5 años de antigüedad expuestos a organofosforados, con aumento en el risgo de intoxicación aguda en mayores de 60 años. El área de cultivo de caña de azúcar, algodón y maíz muestran mayor peso estadístico en relación con ERCnt26. Es importante comentar que las asociaciones a la enfermedad estuvieron relacionadas con la falta de educación acerca de los agroquímicos a utilizar condicionando un mayor tiempo de exposición, seguido de la falta de equipo de protección personal y factores sociodemográficos como la pobreza, escolaridad, lengua, etc. Lo anterior coincide con estudios que señalan la escolaridad como la causa de que los agricultores carezcan de información/educación sobre niveles de exposición a agroquímicos y uso adecuado de equipos de protección21,26,28.
Sin embargo, la mayoría de los estudios reportan que los resultados siguen siendo poco generalizables. Como mencionan Valcke, Levasseur, Soares y Wesseling7, las investigaciones con personas que desempeñan actividades agrícolas son complejos pues el uso de agroquímicos varía de acuerdo con el cultivo, región, tiempo de exposición, métodos de mezcla y aplicación, uso de equipo de protección personal, entre otros. Además, influye el enfoque particularista por regiones6 ya que mientras en Américalatina se enfocan en analizar el estrés por calor16 y en Asia ven la calidad del agua33. Convendría realizar estudios multicéntricos con muestras representativas para analizar el aporte de cada factor sobre la ERCnt.
Falta investigarse más si influyen también algunas otras condiciones laborales como capacitación, acceso a los esuipos de protección y horas laborales por turno. En cualquiera de estos casos, los trabajadores resultan afectados sin muchas posibilidades de elección, razón por la que habría que voltear a ver a los patrones y los servicios de salud laboral. Además, en estos empleos en su mayoría informales se tiene escaso acceso a los servicios de salud, lo que origina que su diagnóstico no sea identificado o sea identificado en etapas avanzadas.
Por todo lo anteriormente mencionado, los autores coinciden con Silva y Orduñez31 que indican la necesidad de determinar las causas intermedias y proximales de la enfermedad. Así mismo, coinciden con Ramos, et al.11 que consideran, con justa razón, que la ECRnt es un problema medio ambiental de orden socioeconómico global. Si esto fuera así, se estaría hablando de la ausencia de un derecho escencial como el derecho a la salud como principal factor determinante. Adicionalmente tendría que examinarse la regulación legal de las actividades de trabajo con exposición a agroquímicos o metales pesados, con especial énfasis en lineamientos y sanciones para los empleadores de las personas agrícolas que infrinjan las medidas de seguridad.
Dado la anterior se puede afirmar que existe una gran oportunidad para el personal de salud en materia de prevención y promoción de la salud laboral. Se requieren programas de agricultura sostenibles Wimalawansa y Wimalawansa9, campañas y políticas públicas para promover la educación sobre la ECRnt y sus formas de prevención, principalmente regulando la exposición a agroquímicos o metales pesados. Esta puede ser una propuesta acequible ya que al prevenir la enfermedad se reducirían los gastos en salud.
A la vista de estos resultados podemos concluir que los factores sociodemográficos es una variable relevante en el origen de este padecimiento debido a que la población latinoamericana cuenta con características particulares que favorecen el desarrollo de ERCnt tales como el sexo masculino, edad entre 40-45 años, nivel socioeconómico bajo, escolaridad baja, vulnerabilidad social, altitud a nivel del mar, entre otras.
Por otra parte, la exposición a metales pesados; principalmente por ocupación agrícola y el uso de químicos tales como los malatión, metoxurón, paraquat, glifosato y organofosforados, ha demostrado tener un efecto negativo en la salud de los trabajadores. Las largas horas de exposición que pasan realizando actitivades, el desconocimiento acerca del producto químico y sus efectos toxicos, además de no portar el equipo de proteccion adecuado, son algunas actividades relacionadas con ERCnt. Sin embargo, hacen falta más investigaciones con muestras representativas, multicéntricas y multivariables para conocer las causas directas y mediadoras.
Así mismo, se conoce que la detección de este padecimiento suele ser en etapas avanzadas e irreversibles afectando predominantemente a la población que no cuenta con acceso a servicios de salud oportunos y de calidad. La propuesta de políticas públicas y programas de educación, prevención y atención acequibles pueden frenar el incremento en la incidencia de ERCnt y por ende el gasto en salud pública.
