Introducción

Los compuestos orgánicos volátiles (COV) son hidrocarburos que se presentan en estado gaseoso a la temperatura ambiente. Su presencia está fundamentalmente influenciada por actividades en las que se emplean disolventes orgánicos. En el ámbito sanitario, son principalmente los laboratorios de anatomía patología, genética, microbiología, farmacias etc. donde es posible que se den emisiones de COV. Las industrias petroleras, de pinturas y barnices, siderurgia y madera siguen siendo los principales emisores de los COV. Las normativas vigentes regulan la exposición a los COV tanto por las emisiones medioambientales, como por la exposición directa en la actividad laboral¹.

Las exposiciones ocupacionales a sustancias químicas pueden estar asociadas con efectos tóxicos a corto, medio y largo plazo. En el caso de los COV las principales vías de entrada en el organismo son la inhalatoria, dérmica y a través de la mucosa ocular. Los principales efectos adversos para la salud son problemas respiratorios, irritación ocular y faríngea, mareos, etc. También se asocian alteraciones conductuales como irritabilidad o dificultad de concentración. A largo plazo pueden causar daños renales, hepáticos o en el sistema nervioso central, incluso pueden generar daño en el ADN². Algunos COV como el benceno son cancerígenos³.

Existen biomarcadores específicos de diferentes contaminantes químicos para la vigilancia de la salud (VdS) de profesionales expuestos laboralmente. Los disolventes orgánicos aromáticos como parte de los COV, generalmente se excretan por vía urinaria como productos de biotransformación. Los principales biomarcadores en orina para los COV son: tolueno ácido hipúrico; xileno ácido metilhipúrico; estireno ácido mandélico; benceno fenol⁴. Otros disolventes orgánicos y algunos alcoholes se pueden buscar de forma directa en muestras de sangre periférica.

La positividad de una muestra biológica usando biomarcadores, es un hallazgo difícil de relacionar de forma concluyente con la aparición y desarrollo de una patología. Sin embargo, es importante establecer la relación entre exposición y enfermedad de manera que permita realizar una intervención preventiva. Las herramientas disponibles estándar de asociación entre exposición y efecto para la salud son los límites de exposición profesional para agentes químicos que incluyen: valores límite ambientales (VLA) y valores límite biológicos (VLB)⁵.

La vigilancia de la salud de los profesionales expuestos a COV permite ampliar la batería de exploraciones para la detección precoz de patologías⁶. Las pruebas funcionales (espirometría, audiometría, control visión, cuestionarios específicos) podrían ser complementadas con pruebas menos estandarizadas como búsqueda de biomarcadores en sangre u orina o incluso alteraciones genéticas. Adicionalmente se podrían incluir cuestionarios de hábitos de consumo de tóxicos, hábitos de vida saludable y cuestionarios de detección de afectación psicosocial.

En el ámbito sanitario, concretamente en los laboratorios de citología de los servicios de anatomía patológica existe exposición tanto a xileno como a metanol. Con motivo de la implementación del nuevo Programa de detección precoz de cáncer de cuello uterino⁷ (Salud Pública, Gobierno de Navarra), planteamos la presente revisión sistemática para conocer los principales biomarcadores y técnicas de detección de posibles alteraciones de la salud en trabajadores expuestos a xileno⁸ y metanol⁹. El incremento del volumen de muestras a procesar por los profesionales implicados, es un motivo suficiente para revisar y modificar si se requiere, los protocolos de detección precoz de daño derivado del trabajo durante la VdS, así como identificar a los profesionales especialmente sensibles.

Material y Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica por pares en las bases de datos del ámbito de la biomedicina: MEDLINE (a través de PUBMED), IBECS, LILACS, REDALYC, RED SCIELO, COCHRANE LIBRARY y SCOPUS. La estrategia de búsqueda se definió utilizando términos MeSH, ecuaciones booleanas y filtros adaptados a las diferentes bases de datos. (Tabla 1) Con los operadores AND, OR y AND NOT se realizaron combinaciones booleanas obteniendo ecuaciones de búsqueda adaptadas a las bases de datos consultadas.

Tabla 1. Términos MESH, ecuaciones booleanas y descriptores, bases de datos y filtros. 

Se siguieron las recomendaciones de la declaración PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analyses^10,11 en respuesta a la pregunta PICO (población, intervención, comparación y observación): ¿Cuáles son los biomarcadores y otras alteraciones que se podrían detectar durante la VdS en profesionales expuestos laboralmente a xileno y metanol?

Para la selección de estudios se aplicaron criterios de inclusión y exclusión predefinidos. (Tabla 2). Al inicio, los estudios encontrados fueron revisados a partir de la lectura de sus títulos y resúmenes. Los artículos alineados con la investigación fueron analizados mediante su lectura completa.

Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión. 

El abordaje de los datos proporcionados por los artículos seleccionados se analizó de forma sistemática, mediante una tabla de síntesis de evidencia que permitió homogeneizar la extracción del contenido científico por cada investigador de forma independiente. Las variables de información científica incluidas en la síntesis de evidencia han sido: ID del artículo; título, autoría, revista y año; tipo estudio y muestreo; población n; tipo de exposición/intervención; actividad laboral; variable tóxica/variable biológica; método de análisis toxicológico/biológico; efectos sobre la salud; biomarcadores; eficacia de medidas preventivas; resultados (asociación); cofactores; nivel de evidencia. A partir de la cual se extrajo la información relevante para la presentación de la colección final de estudios.

Para valorar la calidad de los artículos seleccionados se utilizaron las directrices para publicación de estudios observacionales STrengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology (STROBE)¹². Una vez finalizado el análisis del artículo, se determinó el nivel de evidencia basado en los criterios del Scottish Intercollegiate Guidelines (SIGN)¹³. Se aplicó la herramienta Risk of bias in nonrandomised studies of interventions (ROBINSI) para evaluar riesgo de sesgo en estudios observacionales¹⁴.

Resultados

Tras el proceso de búsqueda y selección de artículos (Figura 1), un total de 64 estudios cumplieron los criterios de inclusión y fueron seleccionados para la revisión a texto completo. Debido al volumen importante de artículos seleccionados, tras una ronda de consulta entre todas las personas del estudio, se decidió incluir en la selección final 16 artículos que reportaron de manera conjunta exposición a xileno y/o metanol, biomarcadores y actuaciones de VdS. El motivo de exclusión final de los 48 estudios restante se detalla en el apartado correspondiente de la (Figura 1). El número más relevante de las referencias recuperadas fueron de MEDLINE (Pubmed) n=13, n=2 de LILACS y n=1 de CHOCRANE respectivamente. (Tabla 3)

Figura 1. Estrategia de selección de los artículos. 

Tabla 3. Nº de referencias recuperadas según la estrategia de búsqueda. 

Para valorar el interés de la modificación o incorporación de nuevas pruebas dentro de los exámenes médicos de la VdS, se analizaron artículos relacionados con las variables de: biomarcadores específicos de la exposición a disolventes (COV); alteraciones respiratorias mediante la realización de espirometrias; efectos ototóxicos detectados en audiometrías; afectación de la vista con el control visión y diferentes síntomas neuropsicológicos a través de cuestionarios. La vigilancia de la salud en profesionales expuestos permitió detectar patologías tempranas relacionadas con la exposición a xileno y metanol en asociación de factores como ruido o hábitos de vida entre otros.

Espirometría

Está ampliamente estudiado que los daños directos para la salud en la exposición a COV, se producen principalmente por vía respiratoria, siendo la vía dérmica la segunda más importante. Derivan a efectos respiratorios, irritación de ojos y garganta, mareo, entre otros. En los artículos estudiados se encontraron referencias a su relación con patologías y hallazgos de la exploración complementaria, como asma, bronquitis enfisema y sibilancias etc. Se utilizó también la valoración de la disfunción de las vías respiratorias pequeñas (SAD) como un indicador de enfermedad respiratoria crónica temprana^17,18,19. Se observaron diferencias significativas en los resultados de las espirometrías entre personas expuestas y no expuestas a COV con los respectivos biomarcadores, viéndose incrementado el riesgo de asma y enfermedad respiratoria. (ver Tabla 4).

Tabla 4. Características de los estudios seleccionados para la revisión. 

Nivel de evidencia científica y calidad de presentación de estudios observaciones

De la colección final de estudios incluidos en la revisión sintomática: un 68,6% fueron puntuados con un 3, un 25% con puntuación 2 y el restante 6,4% con 2+ (presentados con porcentaje por el factor subjetivo de la autoría). (Tabla 5) La clasificación en la escala SIGN no solo se basa en la calidad metodológica de los estudios, sino también en su relevancia en la práctica médica habitual y su aplicabilidad. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que una clasificación más baja en la escala no siempre significa que la evidencia sea inútil o poco confiable. Otros factores como el contexto de los estudios y la experiencia individual de los investigadores, también deberían de considerarse al interpretar la evidencia científica.

Tabla 5. Sing, Strobe y Robinsi. 

Se utilizó la guía STROBE de 22 ítems para evaluar la calidad de la presentación y reporte de estudios observacionales seleccionados en la presente revisión. Según la establecida lista la colección final de los estudios incluidos cubre entre 19 y 22 de los 22 items. (Tabla 5) Al seguir las recomendaciones de STROBE los investigadores pueden mejorar la calidad general de la presentación de sus estudios, lo que facilita la interpretación y evaluación de los resultados por parte de otros investigadores y profesionales de salud.

Discusión

Mediante la presente revisión sistemática se investigó la eficacia de la integración en la VdS de diferentes biomarcadores y pruebas funcionales en los profesionales expuestos laboralmente a xileno y metanol buscando establecer una relación causa/efecto, mostrando una buena calidad metodológica y reportando resultados consistentes. Es importante destacar que la interpretación de los marcadores biológicos de exposición a xileno (ácido metihipúrico) y de exposición a metanol (metanol en orina)⁴, deben realizarse en conjunto con la evaluación del historial clínico laboral, síntomas y pruebas funcionales y antecedentes de exposición previa tanto laboral como extralaboral.

El xileno puede causar irritación de las vías respiratorias y en casos más graves, puede provocar bronquitis crónica dificultad respiratoria y daño pulmonar⁸. La exposición crónica a metanol podría causar neumonitis química, daño hepático y afectación del sistema nervioso⁹. En caso de profesionales expuestos laboralmente a xileno como disolvente químico, la espirometría puede detectar posibles efectos negativos en la función pulmonar^17,18,19. Es importante tener en cuenta que la espirometría es solo una prueba diagnóstica utilizada para evaluar y monitorizar los efectos de la exposición. La realización de espirometrías durante la VdS en profesionales sanitarios es fundamental para detección precoz de patologías respiratorias relacionadas con el entorno laboral y la evaluación de las medidas preventivas implementadas. Los resultados de las espirometrías pueden proporcionar información crucial para el abordaje de la explosión y para la adopción de medidas preventivas adicionales.

Cada vez más estudios aportan resultados concluyentes sobre los daños causados al sistema auditivo por exposiciones profesionales a xileno y metanol^20,21,22,23. La audiometría periódica en profesionales expuestos es una herramienta importante para el monitoreo de la salud auditiva y la detección temprana de posibles alteraciones. Además, permite evaluar la función auditiva antes de la exposición a los productos químicos ototóxicos y establecer una línea de base de referencia para realizar comparaciones en futuras pruebas que permitan identificar cualquier cambio o deterioro en la audición. Si se detectan alteraciones en la audiometría, se pueden tomar medidas adicionales de control y prevención para reducir la exposición a xileno y metanol con objeto de prevenir un mayor daño auditivo. Además, puede ser necesario proporcionar equipos de protección individual (EPI) para reducir la exposición a ruido en el entorno laboral, ya que el ruido combinado con la exposición a estos productos químicos puede tener un efecto sinérgico en la pérdida de audición.

El xileno y el metanol también pueden tener efecto negativo en la visión de color, por lo tanto, se pueden realizar pruebas específicas para valorar la capacidad de percibir y distinguir los colores correctamente^25,26. El propósito de realizar controles visuales durante la VdS en profesionales expuestos a xileno y metanol es detectar de manera temprana cualquier posible afectación visual relacionada con la exposición a estos productos químicos. Se realiza una evaluación general de la visión, incluyendo la agudeza visual de cerca y de lejos, la capacidad de enfoque, la visión de colores y la visión periférica. El control periódico de estos parámetros no solo permite la detección precoz de patologías derivadas del trabajo, sino que sirve para tomar medidas preventivas y de control, como el aumento de los sistemas de extracción o renovación de aire de los espacios de trabajo y reducción de la exposición o la implementación de equipos de protección ocular, para preservar y proteger la salud visual de los profesionales.

La utilización de cuestionarios durante la VdS para detectar alteraciones neuropsicológicas en profesionales expuestos a xileno y metanol implica la evaluación de síntomas y signos relacionados con posibles efectos sobre la presencia de síntomas neurológicos, como problemas de memoria, dificultades de concentración, trastornos del sueño, mareos, vértigos, cambios de humor, debilidad muscular etc. Se pueden aplicar tanto cuestionarios neuropsicológicos, como cuestionarios de síntomas neurotóxicos enfocados en la detección de síntomas específicos relacionados con la oposición que abarcan desde problemas de coordinación, temblores, perdida de equilibrio hasta trastornos sensoriales^28,29,30. En los cuestionarios de exposición ocupacional se utilizan preguntas específicas relacionadas con la exposición laboral a xileno y metanol, como duración, la frecuencia y de uso de EPI. La interpretación de los resultados ayuda a identificar posibles efectos adversos en el sistema nervioso como consecuencia de la exposición y permite tomar medidas preventivas adecuadas para proteger la salud de los profesionales.

Cabe remarcar la amplia gama de ámbitos de trabajo y profesiones afectados por la exposición a los agentes químicos estudiados. Las industrias petroquímicas y biodiesel, farmacéutica y fabricación de productos de limpieza, siguen siendo los ámbitos con mayor prevalencia de exposición a disolventes orgánicos. Entre los otros ámbitos con importante presencia de xileno en los procesos de fabricación son: industria de imprecisión de libros y fotografías³² industria textil y zapatería²⁵, y la industria de maderas y fabricación de muebles³³, plantas de tratamiento de aguas residuales³⁴. La exposición a metanol se da con mayor frecuencia en los lugares de trabajo de las industrias petroquímica, biodiesel²⁹ y pinturas²⁸.

Como posible limitación constatamos la existencia numerosas publicaciones de estudios que evalúan la eficacia de utilización de los biomarcadores en profesionales expuestos, pero no reportaron resultados de pruebas funcionales usados durante la VdS. En las fases iniciales de la revisión se recopilaron 64 estudios con gran relevancia de los cuales 48 no formaron parte de la colección final, pero merecen una dedicación detenida. Los efectos de la exposición a solventes orgánicos fueron evaluados mediante efectos genotóxicos, el daño potencial al ADN y la citotoxicidad y los biomarcadores de susceptibilidad en varios estudios^2,6,32,35. El objetivo de alguna de las investigaciones descartadas fue evaluar las asociaciones entre las exposiciones ocupacionales a agentes BETX y probabilidad de desarrollo de neoplasias^36,37,38,39.

Conclusiones

La vigilancia de la salud de los profesionales sanitarios expuestos a xileno y metanol debería abordarse desde un enfoque multidisciplinar, integrando las diferentes disciplinas preventivas de la prevención de riesgos laborales. En cumplimiento de recomendaciones y obligaciones legales, hay que realizar una evaluación médica exhaustiva antes de que el profesional inicie actividad laboral que supondrá exposición a agentes químicos. Esto implica obtener el historial clínico laboral completo, incluyendo cualquier condición de salud preexistente y antecedentes de exposiciones previas a sustancias químicas. Es importante monitorizar las mediciones ambientales en el lugar de trabajo de forma regular para asegurar de que no se excedan los límites de exposición establecidas por la normativa de seguridad laboral vigente y verificar un monitoreo biológico a través de análisis de muestras de sangre y/o orina para controlar la presencia de los contaminantes químicos o sus marcadores biológicos. Esto ayudará a evaluar la efectividad de las medidas de control y determinara si son necesarios reajustes. Así como, adicionalmente capacitar y educar al personal trabajador sobre los riesgos y peligros asociados con la exposición y las medidas de prevención y protección que deberían seguir. Esto incluye reforzar la utilización de manera segura los equipos de protección colectiva e individual y promover las prácticas de trabajo seguro; el seguimiento y las revisiones periódicas y continuas tanto de salud como de las condiciones de trabajo; establecer sistemas de detección precoz de fallos en la efectividad de las medidas de control implementadas. En caso de detectar problemas de salud, se deben tomar medidas correctoras tanto a nivel colectivo como individual, a la mayor brevedad posible.