INTRODUCCIÓN

La enfermedad arterial periférica (EAP) constituye una manifestación clínica de la ateroesclerosis sistémica. Se considera una patología infradiagnosticada. Se cree que en la actualidad aproximadamente 200 millones de personas se encuentran afectadas por esta entidad (¹,²).

La arteriopatía periférica puede ser asintomática o estar asociada a síntomas como claudicación intermitente, dolor atípico en las extremidades, isquemia crítica de las extremidades y, ocasionalmente, isquemia aguda. Independientemente de la presencia de síntomas, la EAP está relacionada con un riesgo significativamente mayor de morbilidad y mortalidad cardiovascular, lo que representa un tema de interés en salud pública (³).

En general, dentro de los primeros cinco años del diagnóstico de EAP, el riesgo de amputación es del 1 al 3,3 % y la mortalidad por todas las causas es del 20 % en comparación con los pacientes con isquemia crítica, en quienes el riesgo de amputación de un miembro a un año es del 30 % y la mortalidad por todas las causas a cinco años es del 50 % (⁴), que aumenta en los pacientes que cursan conjuntamente con diabetes (⁵-⁷).

El desarrollo de la EAP es multifactorial. Más del 95 % de los pacientes tienen al menos un factor de riesgo cardiovascular, dentro de los cuales se encuentra la edad avanzada, el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes y otras enfermedades cardiovasculares concomitantes (³).

El objetivo primordial del tratamiento de esta patología es lograr la revascularización de la extremidad por diferentes estrategias, dentro de las cuales se encuentra el abordaje quirúrgico abierto, el endovascular o incluso técnicas híbridas que combinan ambas estrategias (⁸).

En el caso de la enfermedad arterial periférica agudizada, el tratamiento endovascular por medio de guía angiográfica, constituye una de las estrategias de revascularización, con un aumento en sus indicaciones e implantación frente a la cirugía abierta en los últimos años, siendo especialmente útil en pacientes con múltiples comorbilidades, ya que representa una alternativa quirúrgica con resultados aceptables y reducción de complicaciones perioperatorias (⁹,¹⁰).

Sin embargo, a pesar de sus múltiples ventajas, entre la que se incluyen la reducción de complicaciones posquirúrgicas y de estancia hospitalaria, presenta igualmente limitaciones relacionadas con la exposición a medio de contraste, teniendo en cuenta que es frecuente que los pacientes con EAP de manera concomitante cursen con enfermedad renal (¹¹). Es por esto que se hace necesario, sobre todo en pacientes con múltiples comorbilidades, que los predisponen a un mayor riesgo de nefropatía inducida por contraste, buscar estrategias que permitan disminuir los riesgos de la intervención, sin comprometer el éxito técnico.

En este contexto, surge otra opción de tratamiento endovascular guiado por control con ultrasonido en vez de la guía fluoroscópica que evita la exposición a agentes nefrotóxicos y a radiación tanto de los pacientes como del equipo de salud que realiza el procedimiento. Además, permite una visualización adecuada del segmento vascular aportando información en relación a parámetros hemodinámicos de lesiones estenóticas u oclusivas, por lo que ha sido reconocido como un método seguro y eficaz como guía de la terapia endovascular en EAP sintomática (¹²,¹³).

En Latinoamérica (ni en Colombia, hasta donde los autores revisan la literatura) no existe un estudio relacionado con el uso de esta técnica, razón por la que pretenden describirse los resultados del manejo de pacientes bajo este tratamiento con el fin de determinar en nuestro medio si estos resultados son equiparables con los reportados.

OBJETIVOS

MATERIALES Y MÉTODOS

Después de la aprobación por parte del comité de bioética institucional se realizó una revisión retrospectiva de la historia clínica de los pacientes que recibieron tratamiento endovascular bajo guía ultrasonográfica para el tratamiento de EAP con amenaza de la extremidad durante el periodo comprendido entre enero de 2018 y enero de 2022.

Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años con EAP amenazante de la extremidad (presencia de lesiones u oclusiones arteriales que generan efectos hemodinámicamente significativos, lo que provoca dolor en reposo o úlceras de origen isquémico) que recibieron revascularización por vía endovascular bajo guía ultrasonográfica, independientemente del resultado posquirúrgico, y que igualmente contaran con registro de historia clínica completa disponible que incluyera registro de hospitalización, laboratorios clínicos de ingreso y resultados de dúplex arterial pre- y posquirúrgico, con descripción quirúrgica del procedimiento realizado. Se excluyeron los pacientes que recibieron tratamiento para EAP de carácter quirúrgico abierto, tratamiento endovascular bajo guía fluoroscópica o tratamiento médico con base en prostaglandinas u otro tipo de tratamiento (manejo de dolor: oxígeno hiperbárico).

Descripción del procedimiento quirúrgico

El procedimiento quirúrgico fue desarrollado en una sala de hemodinamia con disponibilidad inmediata de angiógrafo en caso de ser necesario con un grupo compuesto por: un cirujano vascular y endovascular (guía ecográfica), un cirujano vascular en prácticas (fellow), un jefe de enfermería y un auxiliar de enfermería. Siempre se siguió un protocolo institucional para la preparación del paciente y previa verificación de los insumos necesarios para el desarrollo del procedimiento.

La intervención se desarrolló (Fig. 1) con un ecógrafo Phillips HD 11XE (mod 2011), con técnicas de asepsia y antisepsia. En la mayoría de los casos se usó abordaje anterógrado, punción guiada por ecografía con instalación e introductor de 6 o 7 Fr, según el planeamiento preoperatorio, que se realizó siempre con un dúplex arterial prequirúgico que permitía identificar y diagnosticar el segmento arterial afectado y el tipo de lesión (estenosis crítica^* u oclusión), logrando así caracterizar de forma cualitativa la zona arterial afectada (definición de lesión objetivo a tratar) y la morfología de la onda arterial preoperatoria en el sitio de la lesión de forma cuantitativa (monofásica [mono], bifásica [bifa] y trifásica [TRIFA]), así como la velocidad pico sistólica (VPS) en cm/s. Con esto se logró determinar si el paciente era candidato al desarrollo de esta técnica quirúrgica, a lo que se sumaban a sus condiciones clínicas y los aspectos paraclínicos de ingreso, en especial los relacionados con su función renal.

Figura 1. A. Imagen ultrasonográfica en eje longitudinal de paso de guía hidrofílica (flecha blanca) a través de stent (flecha roja) en zona femoropoplítea ocluida por trombo. B. Activacion bajo guía ecográfica en eje longitudinal de sistema de trombectomía mecánica (estrella) sobre guía hidrofílica en segmento intrastent. C y D. Visualización de estenosis crítica intraarterial y cuantificación del aumento de la velocidad pico sistólica en el trayecto estenótico. 

Igualmente, después de la intervención quirúrgica, tanto intraoperatoriamente como al tercer día posquirúrgico, se realizó un dúplex arterial de control para evaluar los resultados posquirúrgicos de forma cuantitativa y así comparar con los estudios prequirúgicos.

Se consideraron éxitos técnicos los pacientes en los que el tanto por ciento de VPS final (la diferencia porcentual entre la VPS prequirúgica y posquirúrgica) fuese < 30 % con respecto al inicial o el cambio en la morfología de la onda arterial distal al segmento intervenido, pasando de ondas monofásicas preoperatorias a ondas bifásicas o trifásicas posquirúrgicas.

RESULTADOS

Pacientes

Se incluyeron en total 40 pacientes, a los que se les realizó tratamiento endovascular para la EAP amenazante de la extremidad mediante guía ultrasonográfica, sin importar si este fuese exitoso o fallido, de los cuales el 65 % eran de género femenino, con una edad promedio de 71,5 años (53-88) y un índice de masa corporal promedio de 24,9 kg/m² (18,4-33,3). Los antecedentes patológicos y los principales hallazgos paraclínicos prequirúgicos se resumen en la tabla I.

Tabla I. Distribución de antecedentes patológicos y paraclínicos prequirúgicos. 

En los 40 pacientes intervenidos, se diagnosticaron 3 tipo de lesiones arteriales:

1. Estenosis generadoras de efectos hemodinámicamente significativos en 38 pacientes (95 %).

2. Oclusiones arteriales secundarias a trombosis arteriales en 16 pacientes (40 %).

3. Lesiones mixtas (estenosis arteriales + oclusiones arteriales) en 12 pacientes (30 %). Del total de la población intervenida, 10 pacientes eran portadores de stents arteriales ocluidos, que fueron tratados satisfactoriamente.

Tratamiento

En cuanto a los segmentos arteriales intervenidos, 2 pacientes recibieron intervención a nivel del eje ilíaco por ventana ecográfica transabdominal; 13 pacientes, intervención solo en segmentos arteriales suprapatelares (por encima de la tercera porción de la arteria poplítea); 6 pacientes solo en segmentos infrapatelares y 16 pacientes recibieron intervenciones en segmentos suprapatelares e infrapatelares de forma simultánea. Por otra parte, el 32,5 % de los pacientes recibieron intervenciones como mínimo en 2 segmentos arteriales y el 12,5 %, en 3 (Fig. 2).

Figura 2. Número de vasos arteriales y localización anatómica de los segmentos arteriales en pacientes con EAP intervenidos con procedimientos endovasculares guiados por ecografía. 

Los procedimientos desarrollados mediante guía ultrasonográfica incluyeron angioplastias con balones convencionales, balones medicados y despliegues de stents intraarteriales convencionales y en áreas de flexión, así como la realización de trombectomías mecánicas intraarteriales, como se presenta en la tabla II.

Tabla II. Distribución porcentual del tipo de intervenciones quirúrgicas desarrolladas en los pacientes EAP intervenidos con procedimientos endovasculares guiados por ecografía. 

Del grupo de pacientes intervenidos, en 2 pacientes, debido a la proximidad de la lesión arterial a la arteria femoral común (lesión estenótica u oclusión desde el ostium de la femoral superficial), se realizó técnica de cross over por punción femoral contralateral guiada por fluroscopia para el posterior desarrollo del tratamiento guiado por ultrasonido.

Resultado posquirúrgico

De los 40 pacientes intervenidos, en 3 (7,5 %) no se logró realizar el tratamiento de su patología arterial a través de técnica guiada por ultrasonido ni tampoco bajo guía fluoroscópica.

Por otra parte, en cuanto a los pacientes con resultado exitoso posquirúrgico, este se determinó mediante el tanto por ciento de VPS final (la diferencia porcentual entre la VPS prequirúgica y posquirúrgica), que fuese < 30 % con respecto al inicial, y el cambio en la morfología de la onda arterial distal al segmento intervenido, pasando de ondas monofásicas preoperatorias a ondas bifásicas o trifásicas posquirúrgicas. Bajo estos parámetros se consideró que en los 37 pacientes restantes (92,7 %) se logró un resultado exitoso posquirúrgico (Fig. 3).

Figura 3. A. Diagnóstico de estenosis > 50 % en segmento de arteria femoral superficial. B. y C. Onda de morfología monofásica al nivel de la arteria poplítea y tibial anterior proximal. D. Resultado de la posangioplastia de la zona de estenosis (reducción de la velocidad. E. y F. Onda trifásica al nivel del segmento poplíteo y tibial posterior. 

DISCUSIÓN

La técnica de manejo endovascular de la EAP mediante guía ultrasonográfica se reporta desde 1991 por Cluley y cols., quienes describieron sus ventajas y su utilidad, así como sus resultados, los cuales son equiparables al uso de la angiografía, particularmente en pacientes con afecciones médicas, como diabetes mellitus o enfermedad renal crónica, que los predisponen a un mayor riesgo de desarrollar injuria renal inducida por contraste (¹⁴).

Ni en nuestro país ni en Latinoamérica existen otros estudios que describan e implementen este tipo de abordaje, que se ha considerado a una alternativa segura al abordaje endovascular convencional bajo guía angiografía, que presenta ciertas limitaciones, relacionadas sobre todo con un mayor riesgo de nefropatía inducida por contraste, que tiene una prevalencia del 8-15 %, independientemente de la función renal previa, y puede llegar hasta el 40-50 % en pacientes con múltiples comorbilidades (¹²,¹³), además de la exposición a radiación, considerando incluso que esta puede ser acumulativa y permanente, con aparición de signos y síntomas de forma tardía (¹⁵).

Igualmente, otros estudios describen cómo se ve alterada la tasa de filtración glomerular de los pacientes en seguimiento a un año que se llevaron arteriografía más angioplastia para salvamento de extremidad, alterándose hasta por encima de 4 ml/min, posiblemente secundaria a exposición a nefrotóxicos, como el medio de contraste y comorbilidades asociadas (¹⁶), lo cual enfatiza aún más la importancia de disminuir la exposición a estas sustancias en este tipo de pacientes con alteración prequirúgica de la función renal, que, como en nuestro caso, representó una proporción no despreciable de más de la mitad de los pacientes estudiados.

Dentro de las principales ventajas que ofrece el manejo bajo guía ultrasonográfica se encuentran la ausencia del uso de medios de contraste, la evaluación directa en los ejes longitudinal y transversal del vaso intervenido, lo que disminuye el riesgo de creación de falsas rutas o lesiones inadvertidas, la evaluación hemodinámica en vivo del estado inicial de la lesión y del resultado posquirúrgico posterior a la intervención, el seguimiento en tiempo real y la visualización directa del paso de los dispositivos a través de las estructuras vasculares. Igualmente permite la realización de mediciones con mayor sensibilidad de las estructuras vasculares, lo que permite la utilización de balones y stents de diámetros óptimos para las lesiones. Además, determina los manejos complementarios en el mismo tiempo quirúrgico y reduce los costos en cuanto a necesidad de equipos de hemodinamia (¹¹,¹⁷).

A pesar de sus múltiples beneficios, presenta algunas limitaciones importantes que hay que tener en cuenta, en especial al momento de seleccionar los pacientes más aptos para aplicar esta técnica, como son principalmente aquellos con obesidad mórbida (debido a la interposición de panículo adiposo importante), y, en caso de intervenciones al nivel del eje aortoilíaco, la interposición de gas intestinal, la necesidad de equipo multidisciplinario con entrenamiento y la experiencia en imágenes diagnósticas ultrasonográficas y procedimientos endovasculares y la necesidad de 2 cirujanos; asimismo, requiere mayor colaboración del paciente durante el procedimiento, ya que requiere cambios de posiciones para mejorar las ventanas acústicas y la obtención de las imágenes ultrasonográficas (¹⁸).

Por estos motivos, en nuestra experiencia, definimos los pacientes candidatos para este tipo de tratamiento endovascular bajo las siguientes consideraciones:

Dentro de las terapias realizadas, se logró aplicar gran parte de las técnicas quirúrgicas disponibles para el manejo endovascular de la patología arterial periférica, demostrando la utilidad de este tipo de técnica quirúrgica para el desarrollo de cualquier procedimiento quirúrgico a nivel endovascular en el sistema arterial periférico.

Con respecto a los segmentos arteriales intervenidos, se realizaron dos segmentos ilíacos (ilíaca externa e ilíaca común), de los cuales solo existen algunos casos reportados en la literatura (¹⁹). Igualmente cobra importancia resaltar el uso de esta técnica quirúrgica para la intervención de segmentos arteriales mixtos tanto a nivel supra- como infrapatelar, los cuales representaron más de la mitad de los pacientes, ya que, en otros estudios publicados en la literatura, esta técnica se aplica sobre todo a los segmentos arteriales suprapatelares.

Dentro de las complicaciones, la más frecuente fue el pseudoaneurisma, que se considera que pudo estar asociado a la técnica de retiro del introductor; sin embargo, se corrigió con compresión guiada por ultrasonografía o mediante aplicación de agentes de fibrina in situ. Adicionalmente, en un 17 % de las ocasiones se presentaron disecciones arteriales durante el desarrollo del procedimiento, un porcentaje que duplica el reportado por Ascher y cols. (6,5 %) (¹⁹); sin embargo, todas estas fueron tratadas de forma óptima en la misma intervención y con el mismo abordaje técnico del procedimiento.

En el caso de la oclusión arterial, el éxito quirúrgico se definió como la recanalización satisfactoria del segmento arterial previamente ocluido con flujo arterial bifásico o trifásico distal, y en el caso de la estenosis arterial, como VPS ≤ 30 % del valor preoperatorio o cambio en la morfología de la onda distal al segmento tratado (bifásico-trifásico). Esto permitió de forma objetiva y cuantitativa determinar un resultado posquirúrgico temprano adecuado, la necesidad intraoperatoria de procedimientos adicionales para lograr el objetivo de la terapia endovascular o tratar complicaciones durante un mismo tiempo quirúrgico, en nuestro caso, con una tasa de éxito superior al 90 %, la cual no se aleja de los resultados expuestos en otros estudios, en los que se alcanza el éxito posquirúrgico hasta en el 100 % de los casos (²⁰), lo que confirma de esta manera la utilidad, la reproducibilidad y el alto porcentaje de éxito posquirúrgico temprano; todo esto, como se ha resaltado previamente, reduciendo la exposición de los pacientes a tiempo de radiación y a agentes nefrotóxicos y disminuyendo las complicaciones asociadas a los procedimientos endovasculares.

Consideramos importante incentivar la implementación de este abordaje en otros centros a nivel nacional e internacional que, como en nuestro caso, cuenten con las herramientas necesarias para el desarrollo de esta técnica quirúrgica en su institución, a lo que hay que sumar la disponibilidad del recurso humano con entrenamiento en la realización de estudios ultrasonográficos (dúplex) y manejo endovascular de patología arterial periférica, que en nuestra experiencia constituye una estrategia factible, efectiva y segura para el abordaje de estos pacientes, de tal manera que complementen y amplíen los resultados expuestos en el presente estudio.

CONCLUSIÓN

El uso de ecografía como guía para la realización de procedimientos endovasculares constituye una alternativa factible al uso convencional de angiografía, aplicable a múltiples procedimientos, con buenas tasas de éxito posquirúrgico temprano (en nuestro caso, del 92,7 %), especialmente en el contexto de pacientes que cursan con múltiples comorbilidades, ya que se reducen las comorbilidades asociadas al salvamento endovascular angiográfico convencional de extremidad sin comprometer el objetivo final del tratamiento.