a) El modelo de atención en 2014

Considerando las prácticas en conjunto, las que se cumplieron satisfactoriamente arrojaron una cobertura poblacional media del 26% (0-70), las que se cumplieron a medias arrojaron una cobertura del 43% (3-99) y las que no se cumplieron, del 26% (1-71).

En opinión de los encuestados, entre las que se cumplieron satisfactoriamente, cuatro alcanzaron una cobertura superior al 50% de la población, si bien algunos encuestados matizaron su opinión y limitaron su alcance con comentarios libres. Estas son las cuatro prácticas y algunos de los comentarios más ilustrativos: los recursos están cerca de los lugares de residencia (56%) (“pero peor en las zonas rurales”); la atención médica y social es gratuita y universal (56%) (“la población extranjera no residente regular no tiene derecho a la atención sanitaria especializada y la atención social está sometida a copago”); la rehabilitación psicosocial está reconocida como actividad sanitaria (54%) (“depende de Bienestar Social y supone la participación en gastos y es graciable”; “hay una deriva de lo público a lo privado”); existen cauces para tramitar quejas (70%) (“son los propios del sistema sanitario público”). Adoptando un criterio menos estricto, si incluimos prácticas de las que se benefició el 40% de la población, encontramos las siguientes: se priorizan las intervenciones que refuerzan los aspectos positivos y los recursos personales (44%) de los pacientes (“se prioriza la farmacología”, “en el caso del trastorno mental grave (TMG), mitigar síntomas y problemas conductuales”); la atención sanitaria es multidisciplinar (43%) (“no se cree en el trabajo de equipo, solo en el del profesional”, “más ratios de psiquiatras que de otros profesionales”); existe un compromiso al más alto nivel institucional para orientar los servicios de acuerdo con el principio de la recuperación personal (49%) (“formalmente sí, en la práctica no”).

En el otro extremo encontramos que, en opinión de los encuestados, más de la mitad de la población no se benefició de las siguientes prácticas: la cantidad y la clase de recursos se adecúa a los determinantes de salud de la población (58%) (“los recursos se asignan por tamaño de población”); se aplican indicadores de recuperación personal (71%) (“únicamente por iniciativa de algunos profesionales de algunos servicios”); se trabaja para modificar las actitudes del personal sanitario para adaptarlas al principio de la recuperación (56%) (“solo en algunos programas y dependiendo de la sensibilidad de algunos profesionales”); los criterios para establecer prioridades de gasto son explícitos y transparentes (69%) (sin comentarios); la cartera de servicios ha sido publicada en el boletín oficial (64%) (“no disponemos de cartera de servicios”); el Plan de Salud Mental se acompaña de un cronograma y de un presupuesto específico y ha sido aprobado en las Cortes Autonómicas (66%) (“los planes de salud mental nunca han tenido un presupuesto asignado, ni un cronograma y nunca han sido, como tales, aprobados en el Parlamento”).

b) Los cambios en el modelo de atención entre 2008 y 2014

En opinión de los encuestados, para el 45% de la población, el modelo se ha deteriorado; para el 31% ha mejorado y para el restante 22% no ha cambiado.

Entre los cambios observados destacan: una disminución notable del porcentaje de población beneficiado por la aplicación de la “ley de dependencia”; el deterioro en los tiempos de espera para ser atendido (“Se está tratando en los contratos-programas de las gerencias de disminuir las listas de espera aumentando el número de nuevos en las agendas y con plantillas recortadas en un 10%. Esto supone un deterioro en la calidad de los tratamientos, ya que no hay huecos para las consultas sucesivas”, “Se han reducido los horarios de hospitales de día y de unidades de salud mental con un discurso político de ahorro -dietas alimentarias, gasto energético, etc.”); el incremento de las barreras culturales y demográficas para el acceso a los servicios (“Ralentización/paralización de viviendas supervisadas y ayudas a domicilio, afectando a la cobertura integral en zonas rurales”; “Mayor dificultad para conseguir traductores”, “Se han suprimido mediadores interculturales”); la pérdida de la atención sectorizada, de la universalidad y gratuidad del sistema (“Existe el copago en los recursos de rehabilitación de Bienestar Social, sumados al aumento del copago en fármacos”, ”Retirada de tarjeta sanitaria a personas sin recursos e inmigrantes”); y la reducción en el apoyo económico a las asociaciones de enfermos y familiares.

Muchos de estos cambios fueron atribuidos por la mayoría de los encuestados a los “recortes” relacionados con el periodo de la crisis: “Ahora es mucho más complicado mantener a una persona con TMG con garantías en la comunidad”, “Se han amortizado plazas, sobre todo de trabajo social y psicólogos”, “Se han cerrado pisos supervisados, reducido las subvenciones para las asociaciones y para la formación de personas con minusvalía”, “Se ha invertido menos en recursos de rehabilitación”, “Los recortes han tenido repercusión en la política general de personal, en los sueldos, calendario, horarios y sustituciones”, “A raíz de la crisis ha dejado de completarse la red de atención infanto-juvenil y no se han completado los recursos de alojamiento previstos”, “Tardanza en cubrir jubilaciones, bajas, elevada rotación de profesionales en consultas”.

Otros cambios en el funcionamiento acaecidos después de 2008 no son atribuidos por los encuestados a la crisis ni a las medidas de austeridad, sino a la política sanitaria en salud mental de los diferentes gobiernos autonómicos: “Se suprimió el foro de salud mental, creemos más por influencia del cambio de gobierno que por la crisis”, “Han desaparecido las áreas sanitarias”, “Se han desarrollado nuevos, aunque pequeños, espacios manicomiales, con alguna oferta privada que ha identificado a los Trastornos Mentales Graves y Crónicos como un nicho de crecimiento en recursos residenciales”, “Se están demandando más camas de larga estancia y la atención domiciliaria es escasa”, “En algunos hospitales de gestión privada han sustituido los CSM por consultas externas hospitalarias”, “Las políticas sanitarias y sociales se dirigen hacia un modelo institucional, segregando a las personas en centros específicos para enfermos mentales. Las prácticas son hospitalocéntricas, alejadas del modelo de atención comunitaria y mucho más de los servicios orientados a la recuperación personal”.

En algunas comunidades también se detectaron cambios positivos. Después de 2008 mejoró la implementación de intervenciones que refuerzan los recursos personales de los pacientes, la historia clínica informatizada -aunque aún es muy mejorable en su software-, el tratamiento asertivo comunitario y los Planes Individualizados de Atención, el compromiso institucional por la recuperación personal y la participación de los usuarios en la mejora de los servicios y los cauces administrativos para tramitar quejas. Así, “Se han abierto hospitales de día, unidades de media estancia y mini residencias en diversas áreas”, “Se han creado 36 equipos de promoción de la autonomía personal en la comunidad”, “Desarrollo importante de recursos residenciales y laborales en alguna provincia”, “Se ha puesto en marcha la llamada atención continuada con programas de intervención en grupo para diversos diagnósticos que se realizan por las tardes en CSM”, “Se ha desarrollado la historia clínica informatizada”.

a) El modelo comunitario en 2014

Las características más positivas del modelo fueron las que se implementaron en la década de los 80, relacionadas con la accesibilidad, la continuidad de la atención y la comprensividad, muchas de las cuales se implementaron gracias al desarrollo del SNS, mientras que las carencias más importantes fueron la ralentización del desarrollo de determinados servicios, como la atención infanto-juvenil y la patología dual, y en general todo tipo de innovación, así como la ausencia de una visión de salud pública, la mala gestión y la falta de un sistema adecuado para rendir cuentas.

Los principios de continuidad y accesibilidad fueron los mejor y más extensamente implementados, aunque muy lejos de lo deseable. Desde hace un par de décadas, en los países de nuestro entorno, especialmente en los anglosajones, el desarrollo de estos principios ha consistido básicamente en la creación de nuevas formas de gestión clínica para satisfacer necesidades que no estaban siendo adecuadamente atendidas por los equipos comunitarios tradicionales, en concreto, la continuidad de la atención a las personas con trastornos mentales graves mediante equipos de tratamiento asertivo comunitario clásico (⁵) y flexible (⁶), la atención a primeros episodios de psicosis mediante equipos de intervención temprana (⁷), el modelo colaborativo de atención a los trastornos mentales comunes en atención primaria (⁸) y probablemente la atención a las crisis mediante equipos móviles de resolución de crisis y atención a domicilio (⁹).

Todas estas nuevas formas de gestión han recibido apoyo experimental y en la práctica clínica diaria; sin embargo, apenas se han implantado en nuestro país. A esto hay que añadir el escaso desarrollo de los Planes Individualizados de Atención (PIA). El PIA incluye la evaluación periódica de las necesidades (clínicas, sociales, laborales, familiares, económicas, terapéuticas y de rehabilitación) y los riesgos (de recaída, de conflictos, de abandono), la planificación de las actuaciones transversales y longitudinales necesarias para darles satisfacción, así como la designación del coordinador que se encargará de gestionar el plan. Aunque el PIA no ha sido formalmente testado, en Inglaterra, bajo el nombre de Care Programme Approach (¹⁰), se ha generalizado su uso como la forma organizativa más eficaz para atender a las personas con trastorno mental grave. De acuerdo con algunos de los comentarios incluidos en la encuesta, la implementación del PIA en nuestro medio se circunscribe a las unidades de rehabilitación psicosocial pero no, como es deseable, a los equipos comunitarios. Más atención ha recibido la implantación de la historia clínica única informatizada, aunque todavía en ciernes y con muchos fallos. Su implantación en los servicios de salud mental es consecuencia del desarrollo de esta tecnología en los servicios sanitarios en general. La condición de “historia única”, es decir, historia a la que puedan tener acceso todos los profesionales del equipo multidisciplinar, no siempre se cumple, particularmente en lo que respecta al acceso de los profesionales de servicios sociales. Otro problema que afecta gravemente a la continuidad es la separación entre la red de atención a los problemas psiquiátricos y psicológicos generados por el mal uso de sustancias y la red general de servicios de salud mental. Entre el 30 y el 50% de las personas con trastornos mentales graves padece un problema de adicción que requeriría una atención compartida por los servicios de drogodependencias y los de salud mental, atención dificultada por la separación de estas dos redes. Finalmente, los encuestados opinan que “la ley de dependencia”, fundamental para fomentar la autonomía de las personas con trastorno mental grave, no se aplica de forma satisfactoria en ninguna parte del territorio estatal y no ha servido, como se pretendía, para crear un sistema público de cuidados profesionalizados y diversificados, sino para desarrollar la gestión indirecta masiva de recursos residenciales. Es más, la exigencia del reconocimiento del grado de dependencia para acceder a los recursos de servicios sociales, que en muchas comunidades incluye la rehabilitación, ha generado una burocratización del proceso con el correspondiente retraso inaceptable de la asignación del recurso, a menudo de meses, así como una rigidez del sistema que obstaculiza la adaptación a las necesidades cambiantes de los usuarios.

Los restantes principios presentan deficiencias más graves y extendidas. El caso más extremo es de la responsabilización o rendición de cuentas. Excepto por la existencia de cauces administrativos para tramitar quejas, las restantes prácticas incluidas en este principio no se cumplen satisfactoriamente ni siquiera para una quinta parte de la población: no hay transparencia en la gestión ni en la financiación, no se hace pública la cartera de servicios y los planes de salud mental no están avalados por las Cortes Autonómicas. La rendición de cuentas y la transparencia en la gestión constituyen, además de un derecho de la ciudadanía, elementos primordiales en la mejora de los resultados de los sistemas sanitarios y de la práctica clínica (¹¹).

Mención aparte merece, por su especificidad, el escaso desarrollo de la recuperación personal, una muestra más, junto con las intervenciones mencionadas anteriormente, de la lentitud de nuestros servicios de salud mental para incorporar las novedades de gestión que en otros países son rutina. El interés por organizar los servicios de salud mental de acuerdo con el principio de la recuperación personal figuraba ya en el informe de 1999 del Surgeon General de EE.UU. (¹²) y hoy en día la recuperación personal es, junto con la recuperación clínica, el objetivo principal de las políticas sanitarias en salud mental en los países anglosajones (¹³). Aunque la recuperación personal es un asunto que concierne fundamentalmente a los usuarios, las administraciones sanitarias están obligadas a implementar las condiciones que faciliten su desarrollo (¹⁴), modificando las actitudes del personal y reorganizando los servicios de acuerdo con este planteamiento (¹⁵).

Finalmente, en cuanto a la calidad, que constituye uno de los principios escasamente cumplimentados, hay que destacar la práctica que se refiere a la aplicación de medidas eficaces para mejorar la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación. La eficiencia figura como uno de los principios clave del modelo comunitario descrito en estudios previos (¹⁶). Su exclusión en el caso de la Estrategia se debe a que el grupo de trabajo de expertos no fue capaz de consensuar una definición, sobre todo por el interminable debate acerca de la pertinencia de la aplicación de los criterios de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) a algunos aspectos de la salud mental, motivo por el que se acordó limitar este principio a una sola práctica dentro del principio de calidad. Estrategias transversales orientadas a incrementar la eficiencia del sistema de atención, tales como la indicación escalonada (stepped care), la diversificación y el desarrollo de nuevos roles profesionales (task shifting), el fomento de la autogestión (disease self-management) y el uso de tratamientos en línea (online support/therapy) han sido objeto de investigación y aplicación en años recientes en otros países (¹⁷), pero en nuestro medio seguimos aferrados a la indicación terapéutica tradicional, a las cuatro especialidades clásicas del equipo multidisciplinar, a la gestión clínica autoritaria y a las intervenciones presenciales.

b) Cambios en el modelo de atención entre 2008 y 2014

El modelo de atención se modificó poco globalmente, pero algunas de sus prácticas clave, como la universalidad y gratuidad del sistema, la atención sectorizada, el acortamiento de los tiempos de espera, las subvenciones a las asociaciones de usuarios y familiares, y la aplicación de la “ley de dependencia” se contrajeron de forma sustancial. Los efectos de la recesión y la política de austeridad presupuestaria pudieron ser la causa de algunos de los cambios desfavorables. En este sentido, tiene especial relevancia la reducción de recursos comunitarios y de rehabilitación psicosocial atribuidos por algunos encuestados al efecto del Real Decreto ley de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (¹⁸), pero otros cambios pudieron resultar de intereses particulares y de las políticas sanitarias adoptadas por algunos gobiernos autonómicos, como es el caso de la creación del área única y la eufemísticamente llamada “externalización de servicios”.

También llama la atención la existencia de cambios favorables a pesar de la crisis. Algunas prácticas importantes, como la historia clínica informatizada, los planes individualizados de atención y el tratamiento asertivo comunitario, incrementaron su cobertura en algunas comunidades. Algunos de estos cambios fueron atribuidos por los encuestados a la influencia del movimiento asociativo y a la voluntad y esfuerzo de algunos profesionales o a una planificación comprometida con anterioridad al periodo estudiado, como es el caso de la historia clínica informatizada.

Desde un óptica cuantitativa, la mayoría de las prácticas no experimentaron cambios sustanciales entre 2008 y 2014: 8 pasaron de “no se cumple” a “se cumple a medias” o “se cumple satisfactoriamente” para más del 10% de la población y 3 pasaron de “se cumple a medias” o “se cumple satisfactoriamente” a “no se cumple”. En cuanto a los principios, la continuidad fue el único que experimentó un cambio ostensible, mejorando su grado de implementación y su porcentaje de cobertura.

Aunque en la mayoría de las comunidades no se desarrollaron nuevos recursos, sino que se mantuvieron los recursos conseguidos hasta entonces, la ausencia de cambios importantes entre 2008 y 2014 no significa necesariamente una ausencia de impacto de la crisis, porque lo que se hubiese esperado de no existir recortes era continuar y profundizar en la reforma psiquiátrica, ya que, como señala uno de los encuestados, “una cosa es la comparación entre dos fechas y otra es lo que se hubiese esperado de no existir recortes”.

c) Alcance y limitaciones del estudio

Los resultados de esta encuesta no reflejan la opinión de personas individuales, siempre sujeta a una excesiva subjetividad, sino la opinión consensuada de las Juntas Autonómicas de la AEN. La AEN, tal como puede comprobarse por los contenidos de sus publicaciones y por su actividad de monitorización de los recursos de salud mental en el Estado español (¹⁹), ha participado activamente en promover el Modelo Comunitario desde el inicio de la reforma psiquiátrica. Por lo tanto, sus Juntas Autonómicas pueden ser consideradas como colectivos de expertos con información y experiencia local en el tema que nos ocupa. Además, con el fin de reducir al mínimo las interpretaciones erróneas tan frecuentes en las encuestas postales, una vez concluida y analizada la encuesta, se recabó la opinión de las Juntas con el fin de reforzar su validez, llevándose a cabo las modificaciones necesarias para ajustar la redacción de los resultados a sus respuestas. Finalmente, hay que subrayar que se ha logrado obtener información sobre más del 90% del territorio estatal. Solamente las comunidades de Extremadura, Galicia y la Rioja no están representadas, las dos primeras porque no respondieron a la encuesta y la tercera por la inexistencia de Delegación Autonómica de la AEN en esa comunidad. Todo ello, la elevada calidad y especificidad de los expertos, el debate y consenso de las respuestas, y la utilización del feedback de los encuestados para garantizar la validez de los resultados, reduce la probabilidad de errores puntuales o de sesgos, aunque obviamente no excluye totalmente ninguna de estas dos posibilidades.

La definición del modelo de atención adoptada en este estudio es producto de un consenso entre expertos, representantes políticos y usuarios de los servicios, y se corresponde exactamente con la definición aportada en los dos manuales más difundidos sobre atención comunitaria en salud mental (¹⁶), salvo por el hecho de que no incluye el principio de eficiencia y añade el de recuperación personal.

El peso relativo de cada una de las 39 prácticas en relación con el Modelo Comunitario es variable y de imposible ponderación, lo cual dificulta la síntesis de los resultados. ¿Qué práctica es más significativa o importante, la lucha contra el estigma o las prestaciones de la “ley de dependencia”? ¿Y cuánto pesa cada una en la definición del Modelo Comunitario? La priorización de unas prácticas frente a otras dependerá de las condiciones locales y de la política sanitaria de cada gobierno. Sin embargo, sí que ha sido posible cuantificar la implementación del modelo de atención mediante el cálculo del tamaño de la población expuesta a cada una de las prácticas. Este procedimiento permite además la comparación del grado de implementación entre distintos periodos y entre las CC.AA., lo que podrá ser objeto de una publicación posterior.

La evaluación del Modelo Comunitario en 2008 podría cuestionarse, ya que fue realizada retrospectivamente en 2014 y, por lo tanto, también cuestiona la evaluación de los cambios entre 2008 y 2014. Con el fin de reducir la subjetividad de esta evaluación, se pidió a los encuestados que apoyasen su opinión con comentarios libres y ejemplos concretos que diesen cuenta de los cambios organizativos o de gestión que se habían producido en su comunidad entre 2008 y 2014, tarea en la que casi todos los encuestados colaboraron y que permitió afianzar la validez de sus respuestas.