Dirección para correspondencia

Sr. Director:

El edema genital es una complicación frecuente en diálisis peritoneal que ocurre por paso de líquido de diálisis fuera de la cavidad abdominal a través de hernias inguinales, conducto peritoneovaginal persistente, defectos de pared abdominal inferior, etc. Su asociación con la persistencia de conducto peritoneovaginal permeable está ampliamente descrita en la literatura¹; sin embargo, su relación con la poliquistosis renal no es tan conocida. A continuación describimos dos casos de pacientes afectos de enfermedad renal crónica (ERC) secundaria a poliquistosis hepatorrenal del adulto y que tras el inicio de diálisis peritoneal desarrollaron fuga de líquido de diálisis a genitales secundaria a la persistencia de dicho conducto permeable.

Caso clínico 1

Varón de 76 años afecto de ERC estadio 4 secundaria a poliquistosis hepatorrenal con antecedente de hipertensión arterial de larga evolución, diabetes mellitus tipo 2, hiperuricemia, dislipemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Ante la situación de ERC avanzada y tras explicar las diferentes técnicas dialíticas, se inserta catéter peritoneal recto no autoposicionante de 1 cuff mediante cirugía abierta sin incidencias inmediatas y con buen funcionamiento durante el período de entrenamiento. Al mes de colocación del catéter, se inicia diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) en domicilio con pauta de 3 intercambios de 2 litros de dextrosa 1,5 %, inicialmente con balances neutros o negativos de 200-300 ml. A los 4 días de inicio del tratamiento en domicilio, acude a la Unidad de Diálisis Peritoneal refiriendo cuadro de edema genital, sin otra clínica asociada. Tras efectuarse ecografía testicular, se descarta patología a dicho nivel. Ante sospecha de fuga, se efectúa una tomografía axial computarizada (TAC)-peritoneografía, tras la administración (por el catéter) de 100 ml de contraste iodado hipoosmolar (Optiray^® 300 mg/ml), confirmándose el paso de material de contraste peritoneal a través del cordón espermático hasta el escroto por presencia de un proceso peritoneovaginal permeable, aunque no dilatado (figura 1). Igualmente, también se aprecia la existencia de una hernia inguinal indirecta izquierda ipsilateral con un saco de hasta 58 mm de diámetro (figura 2). Ante estos hallazgos, se decide realizar reposo peritoneal y se indica cirugía para corrección de la hernia inguinal y cierre del conducto peritoneovaginal. Con estas medidas, y tras reiniciar diálisis peritoneal con volúmenes bajos, un mes después de la reintervención no se objetivó nueva fuga.

Figura 1. Peritoneografía por tomografía computarizada.
Imágenes sagitales paramedianas consecutivas que muestran la tinción de contraste del conducto peritoneovaginal,
demostrándose así su permeabilidad (flechas blancas). Su calibre es normal, aunque en su porción proximal se
encuentra ligeramente más dilatado, presentando mayor remanso de contraste. También existe edema de cubiertas
escrotales (estrella negra), así como una pequeña colección de contraste intraescrotal (asterisco negro).
Nótese también el importante relleno intraperitoneal de contraste localizado en recesos declives pélvicos.

Figura 2. Peritoneografía por tomografía computarizada.
Imagen coronal estándar (A) y coronal oblicua con reconstrucción volumétrica (B) que demuestran el conducto
peritoneovaginal permeable (asteriscos negros y flechas blancas), así como el saco herniario inguinal lateral al mismo
relleno de contraste (hernia inguinal indirecta). En la reconstrucción volumétrica, el diferente color del contraste a lo
largo del conducto como en el interior del saco herniario inguinal se debe a la diferente concentración de contraste
conseguido (mayor densidad en porción proximal del conducto -color rojo-marrón- y menor densidad en porción
distal y en el interior del saco herniario -color verdoso-). Nótese también el importante edema de partes blandas asociado (estrella negra).

Caso clínico 2

Varón de 45 años afecto de ERC estadio 5 secundaria a poliquistosis hepatorrenal con antecedente de hipertensión arterial e hiperuricemia. Ante el deterioro progresivo de función renal con necesidad de tratamiento renal sustitutivo, y tras la explicación de las diferentes técnicas, se inserta catéter peritoneal recto no autoposicionante de 1 cuff. Un mes después tras inicio de DPCA en su domicilio con 4 intercambios de 2 litros de glucosa 1,36 %, el paciente acude a la Unidad de Diálisis Peritoneal, refiriendo edematización inguinoescrotal de 48 h de evolución. Tras descartar orquiepididimitis, se efectúa TAC-peritoneografía, como en el caso anterior, confirmando el paso de contraste a testículos a través de un proceso vaginal permeable. Se decide reposo peritoneal y transferencia a hemodiálisis. Un mes después se procede al cierre quirúrgico del conducto peritoneovaginal, reiniciando DPCA en junio de 2009 sin incidencias ni reaparición de la fuga.

Discusión

Los pacientes en diálisis peritoneal tienen un riesgo elevado de aparición de hernias tanto incisionales como inguinales. Esto es especialmente cierto en determinadas poblaciones de riesgo (mujeres multíparas, ancianos, niños)^2,3. Con la aparición de estas se produce la fuga del líquido peritoneal, siendo una de las manifestaciones clínicas más frecuentes la aparición de edema escrotal^4,5. Existen, sin embargo, otras causas de fuga de líquido peritoneal que producen asimismo edema escrotal pero que deben ser tenidas en cuenta, como es el conducto peritoneovaginal permeable. El processus vaginalis se hace patente en el 90 % de los bebés al nacer, pero se cierra en el primer año de vida, por lo que solo alrededor del 15 % de los hombres adultos tienen un processus-patente, por lo general sin síntomas. En niños, la incidencia de hernia inguinal indirecta debido a un proceso vaginal patente parece más alta. De hecho, se ha sugerido la realización de un peritoneograma durante la inserción del catéter, para proceder al cierre del anillo inguinal profundo, en caso de persistencia del conducto peritoneovaginal⁶. Aunque no ampliamente descrito en la literatura, parecer ser que, como en los casos que reportamos, la poliquistosis renal autosómica dominante se asocia a una mayor presencia de proceso vaginal permeable. Es por ello por lo que, ante la presencia de edema escrotal en paciente en diálisis peritoneal por poliquistosis hepatorrenal del adulto, hemos de sospechar y confirmar mediante TAC-peritoneografía o gammagrafía la presencia del proceso vaginal permeable. Igualmente, en esta población de pacientes, sería recomendable plantearse la realización previa de un peritoneograma para que, en caso de existir el proceso vaginal permeable, se procediera directamente a su cierre, evitando de este modo la fuga y su probable cierre en una segunda cirugía, así como la realización de pruebas diagnósticas irradiantes para su diagnóstico.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Eduardo Torregrosa-de Juan¹, Pilar Royo-Maicas¹, Enrique Fernández-Nájera¹, Pau Olagüe-Díaz¹,
Rafael García-Maset¹, Rubén Molina², Yolanda Pallardo², Juanjo Sánchez-Canel³, Héctor García-Pérez^3
1Servicio de Nefrología. Hospital de Manises. Manises, Valencia
²Servicio de Radiología. Hospital de Manises. Manises, Valencia
³Servicio de Nefrología. Hospital General de Castellón. Castellón, Valencia

Referencias bibliográficas

1. Digenis GE, Khanna R, Mathews R. Abdominal hernias in patients unldergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis. Perit Dial Bull 1982; 2:115-7.         [ Links ]

2. Rocco MV, Stone WJ. Abdominal hernias in chronic peritoneal dialysis patients: a review. Perit Dial Bul 1985;3:171-4.         [ Links ]

3. Kauffman HB Jr, Adams MB. Indirect inguinal hernia in patients undergoing peritoneal dialysis. Surgery 1986;99:254-6.         [ Links ]

4. Gracia Toledo M, Borràs Sans M, Gabarrell A, Durán J, Fernández Giráldez E. Factores de riesgo para desarrollar hernias abdominales en enfermos en diálisis peritoneal. Nefrología 2011;31(2):218-9.         [ Links ]

5. Cooper JC, Nicholls AJ, Simms JM, Platts MM, Brown CB, Johnson AG. Scrotal oedema in patients treated by continuous ambulatory peritoneal dialysis: an unusual presentation of inguinal hernia. Br Med J (Clin Res Ed) 1983;286(6382):1923-4.         [ Links ]

6. Tanque de ES, Hatch DA. Hernias complicating chronic ambulatory peritoneal dialysis in children. J Pediatr Surg 1986;21:41-2.         [ Links ]

Dirección para correspondencia:
Eduardo Torregrosa-de Juan,
Servicio de Nefrología,
Hospital de Manises,
Manises, Valencia
torregrosa_edu@gva.es